วันที่ ๑๔ มิถุนายน ๒๕๕๓

หลังจากจัดการอบรมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน หลักสูตรพื้นฐาน รุ่นที่ ๒ ที่มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ เมื่อวันที่ ๗-๑๑ มิถุนายนเสร็จ หยุดพักวันเสาร์-อาทิตย์ เราก็จัดอบรมหลักสูตรการดูแลสุขภาพเท้าและแผล รุ่นที่ ๒ ต่อกันเลยในวันที่ ๑๔-๑๕ มิถุนายน รุ่นนี้มีผู้เข้าอบรมเกือบ ๙๐ คน คึกคักกว่าการอบรมในรุ่นที่ ๑ อย่างมาก

พญ.สิริเนตร กฤติยาวงศ์ เป็นผู้ให้ความรู้แก่ผู้เข้าอบรมเป็นคนแรกในหัวข้อ Basic Foot and Wound Care มีสาระเกี่ยวกับความชุกของปัญหา %ของการโดนตัดเท้า ในประเทศที่แพทย์และบุคลากรมีความรู้เรื่องนี้ดี การโดนตัดเท้าก็น้อย เวลาบอกผู้ป่วยควรบอกว่ามีโอกาสโดนตัดเท้ามากกว่าคนปกติ ๑๕-๔๐ เท่า ทำให้ผู้ป่วยมองเห็นโอกาส...ส่วนใหญ่คือประมาณ ๘๕% มักเป็นแผลมาก่อนเสมอ...ที่สำคัญมากคือแผลส่วนใหญ่สามารถป้องกันได้ ถ้าเราให้ความรู้แก่ผู้ป่วยให้รู้หลักการในการดูแลจะลดการ amputation ได้ประมาณครึ่งหนึ่ง

ซ้าย ผู้เข้าอบรม ขวา พญ.สิริเนตร กฤติยาวงศ์

ประเภทของแผล Neuropathic foot ulcer ๔๕-๖๐% Ischemic ulcer....Mixed : up to ๔๕% จะเห็นได้ว่าแผลส่วนใหญ่มีปลายประสาทเสื่อม ถ้าปลายประสาทไม่ดี มี peripheral neuropathy เท้าจะมีลักษณะอย่างไร เท้าหงิก function ก็เสียไปด้วย ผู้ป่วยจะเดินใส่รองเท้าแตะไม่ได้ ต้องมีรัดส้น รายที่เป็นมากๆ เวลาเดินจะจิกพื้นตลอดเวลา

Hammer teo และ claw toe deformity เท้าหงิกงอ ข้อต่อกระดูก metatarsal bone และกระดูกเท้า (pharyngeal bone) มีลักษณะเป็นอุ้งนิ้ว แรงกดของเท้าจะลงตรง head of metatarsal, และ pitch หลังเท้า จึงต้องหา space ของรองเท้าให้พอเหมาะ....Claw toe และ hammer toe ต่างกันอย่างไร บอกถึงตำแหน่งการเกิดแผลได้

กลไกการเกิดแผล... fat pad ในคนปกติจะหนา เป็นตัว absorber ตามธรรมชาติ เวลามี deformity fat pad จะถูกดึงรั้ง ทำให้บางหรือเลื่อนไปอยู่ปลายๆ..เวลาคลำเท้าจะรู้... เป็นปัจจัยเสริมให้เกิดแผลได้ง่าย

ตำแหน่งที่เกิด pressure บ่อย แม้แรงกดจะไม่สูงมากแต่ repetitive ถ้าเป็นตาปลาเวลาเดินเราจะเจ็บ แต่ผู้ป่วยไม่เจ็บเขาเดินต่อไปเรื่อยๆ ปล่อยให้แตกแล้วเป็นแผล คนไข้ rheumatoid ถึงเท้าผิดรูปแต่ไม่เกิดแผลเพราะเจ็บก่อน

ตาปลาเหมือนตะปู เวลาเดินไปเรื่อยๆ ก็ตำเนื้อ เกิด subcutaneous bleeding แรกๆ แดงๆ แล้วอาจเป็นสีน้ำตาล ถ้ามี bleeding แสดงว่าเริ่มมีแผลแล้ว เพราะเลือดเซาะใต้ตาปลา เวลา trim ตาปลาแล้วเกิดแผลต้องบอกผู้ป่วยก่อน พอ trim เสร็จเขาจะได้ไม่โทษเรา

รูปแผลที่ตรงกับ head of metatarsal และ Charcot –แผลจะเกิดจากกระดูกผิดรูป x-ray จะเห็นว่ากระดูกมัน fuse กันและมี prominent bone ในจุดต่างๆ

Pathogenesis...ตัวหลักๆ คือ neuropathy ประสาทคุมกล้ามเนื้อเสีย เท้าผิดรูป เกิด high foot pressure การกระจายน้ำหนักไม่ดี ผิวแห้ง อีกสาเหตุหนึ่งคือเส้นเลือดไม่ดี ทำให้เส้นเลือดฝอยได้รับเลือดไม่พอ แผลที่เกิดขึ้นแล้วจึงหายยากมาก (เส้นเลือดไม่ดีไม่ใช่ตัวหลัก แต่ถ้ามีทำให้แผลหายยาก)

Ischemic ulcer...เห็นเป็น blue toe ไม่อยากเห็นเท้าดำขนาดนี้ ไม่ว่าจะทำอะไรมักลงเอยด้วยการตัด ดังนั้นต้อง identify ให้ได้ก่อนที่จะมีแผลดำขนาดนี้ เวลาประเมินต้องแยกว่าแผลเกิดจากอะไร

Risk factors มีประมาณ ๔-๕ ข้อแรก ย้ำว่าจะมี neuropathy เสมอ ...ความเสี่ยงของการเกิดแผล ถ้ามีปลายประสาทชาอย่างเดียว โอกาสการเกิดแผล ๑.๗% ถ้ามี deformity ร่วม risk  ๑๒.๑% เพิ่มขึ้นเป็น๑๐ เท่า ถ้ามีประวัติการเกิดแผลหรือถูกตัดมาก่อน risk เพิ่มประมาณ ๓๐ เท่า (๓๖.๔%) จึงเป็นที่มาของการแยก risk

LOPS (Loss of protective sensation) ดูอย่างไร ที่ยอมรับกันคือใช้ monofilament ฝั่งอเมริกาใช้ monofilament เป็นหลักในการตรวจ อาจใช้ส้อมเสียง ใช้เครื่องเล็กๆ ตรวจการรับแรงสั่นสะเทือน.. ankle reflex…สปสช. แนะนำให้ใช้ monofilament การตรวจ ๔ จุด ๑๐ จุด ความไวไม่ต่างกัน แต่ใช้เวลาต่างกัน ตรวจที่จุดใดบ้าง ถ้าตรวจ monofilament แล้วผลยังดี แต่สงสัย ก็ตรวจด้วยส้อมเสียง

ผู้ป่วยที่มีเท้าผิดรูปหรือนิ้วติด ดูว่ามี joint stiffness ไหม มี glycosylated product ที่ไปจับตามเส้นเอ็นและข้อต่อ จะทดสอบอย่างไร ...ตามปกติจะกระดกได้ ๕๐ องศา แต่ผู้ป่วยจะกระดกไม่ได้ จะเกิดแผลตรงฝ่าเท้า การตรวจ joint stiffness ที่ข้อเท้าทำอย่างไร...ถ้าเดินเท้าจิ้มลงกับพื้น จะเป็นแผลที่เท้าส่วนหน้า (มีการยึดติดของเอ็นร้อยหวาย) ถ้ามีต้องไปยืดเส้นเอ็นร้อยหวาย

การเกิดแผลมีองค์ประกอบเยอะมาก การรักษาจึงหลากหลาย...High arc foot จะเป็นแผลที่เท้าส่วนหน้า อาจต้องจัดรองเท้าเพื่อแก้ไข arc ของเท้า...Bunnion ตำแหน่งที่เกิดแผลบ่อยคือด้านข้าง...Hallux rigidus ตำแหน่งที่เกิดแผล...บ่อยๆ ต้องแก้ไขเรื่องกระดูก ให้เกิดความยืดหยุ่น เพราะบางทีแก้ด้วยรองเท้าไม่หาย...เท้าแบนก็เกิดแผลได้ง่าย Charcot ก็ต้องแก้ไขด้วยการผ่าตัด...แยกแยะให้ถูก จะได้รู้วิธีการรักษาและมีการส่งต่อที่เหมาะสม...

คนที่มีประวัติ ทำไมเกิดแผลง่ายขึ้น...การ load น้ำหนักของเท้าเปลี่ยนไป มีโอกาสเกิดแผลสูงมากกว่ากลุ่มอื่น เป็นที่มาของการจัด category เอาของ ADA มาให้ดู ของ สปสช. (๓ category)  จัดง่ายกว่านี้ ให้ดูแล้วเอาไปดัดแปลงใช้ในพื้นที่ได้

การ identify amputation risk มีคำถามอะไรบ้าง
- แผลใหญ่ ลึก ขนาดไหน ส่วนที่บางที miss ไปคือความลึกของแผล...การใช้ probe ที่เป็น metallic, และ sterile ปลายทู่ แยงแนวราบหรือแนวดิ่งก็ได้ (probe to bone test) ดูว่าติดกระดูกหรือเปล่า จะได้ sense (hit to the bone)
- แผลติดเชื้อหรือเปล่า ดูว่ามี cellulitis หรือเปล่าดูง่าย ติดแค่ผิวหนัง ติดเชื้อขนาดไหนต้องอยู่โรงพยาบาลหรือเปล่า ถ้ามีไขมันปลิ้นแสดงว่าลึก x-ray ดูว่ามี osteomyelitis หรือไม่ โชว์แผลที่ trim ตาปลาออกแล้ว off-loading แล้วแผลไม่หาย สงสัยว่าจะมีอะไรซ่อนอยู่ข้างล่าง ประมาณเดือนเศษๆ x-ray เห็นกระดูกมีรอยแหว่ง ถ้ากระดูกตาย ให้ยาปฏิชีวนะจะไม่พอ ต้องผ่าตัด

เมื่อไหร่จะนอนหรือไม่นอนโรงพยาบาล...limb treatening ถ้าวงกว้าง ให้นัดถี่ ถ้าไม่ดีขึ้นต้อง admit ฉีดยา มียาที่สามารถฉีดวันละเข็มได้...ถ้าลึกกว่าผิวหนังต้องฉีดยา ต้อง admit…ถ้าเส้นเลือดไม่ดี ต้องระวัง จากประสบการณ์มักต้องถูกตัดเท้า แม้แผลเล็กๆ น้อยๆ ทุกแผลต้องประเมินเส้นเลือดเสมอ...ถ้ามี systemic infection ต้อง admit เสมอ...Gas gangrene ต้อง admit เสมอ

การประเมินเส้นเลือด
- ซักประวัติอาการและอาการแสดง pain on walking เวลาเดินต้องการเลือดไปเลี้ยงมากขึ้น กล้ามเนื้อฟ้องเหมือนกล้ามเนื้อหัวใจ
- อยู่เฉยๆ ก็ปวด... rest pain ...ดู filling กดลงไปแล้วซีดนาน
- คลำผิวหนังเย็น ซีด ขนร่วง ขนร่วงเป็นอาการที่บอกว่าเส้นเลือดไม่ดี (ถ้ามีขนหลังเท้าบอกว่าดี แต่คนไทยเจอขนที่หลังเท้าไม่บ่อย)
- Blue toe
- การวัด ABI
- การวัดความดันต่างระดับ การวัดความดันที่หัวนิ้วโป้ง

ไม่ต้องมีเครื่องมือมากเราก็ดูแลผู้ป่วยได้ คลำชีพจรที่ไหนบ้าง dorsalis pedis, posterior tibial บอกรากศัพท์เพื่อให้จำได้ง่าย ให้เป็น 1+, 2+, 0

การตรวจ ABI โดยใช้ cuff หลักการคือเส้นเลือดที่ขา ถ้าเส้นเลือดตีบ แรงดันจะน้อยลง ตัวตั้งคือความดันที่ขาหารด้วยแขน (arm pressure) เมื่อไหร่ที่ต่ำกว่า ๐.๙ แสดงว่าเริ่มตีบ ต่ำกว่า ๐.๔ severe ตัวเลขที่ใช้กันคือ ๐.๗ ถ้าต่ำกว่า ๐.๗ แผลอาจไม่หาย

Wagner แบ่งแผลว่าอยู่ grade ไหน ในอดีตนิยมมาก แต่มีข้อจำกัดในการใช้เพราะ grading ของเขาปนๆ กัน ทำให้ไม่เห็น grading ชัดเจน อีกอันหนึ่งคือ U Texas ที่โรงพยาบาลเทพธารินทร์ใช้อยู่ ใช้ข้อมูลที่เราถาม ๓ ข้อมาตอบ ในงานวิจัยก็ใช้... Stage ไหนที่ severe ที่สุด เช่น 3C ต้องได้ antibiotic อย่างเพียงพอ ห้องผ่าตัดต้องพร้อม หมอผ่าตัดต้อง aggressive ขึ้น...กลัว 1C มากกว่า

สรุปรวม Recommendation …การรักษาใช้ team approach รูปวงกลม...off-loading เป็น key ในการรักษา เป็นพระเอกโดยเฉพาะ neuropathic ulcer...ปัจจัยที่ทำให้แผลหายยากที่เจอบ่อยคือเส้นเลือดไม่ดี off-loading ไม่พอ

การจัดการการติดเชื้อ ...การเข้าตู้อบเป็น option สำหรับเชื้อที่ไม่ชอบออกซิเจน ...Debridement…การใช้ enzyme และ biological เป็น option การ debride ทุกวันจะช่วยได้มากเป็น key ของการรักษาแผลที่สกปรก ติดเชื้อ…aggressive debridement…กระดูกตาย ต้อง remove เข้าทางหลังเท้า ไม่เข้าทางฝ่าเท้า

Enzymatic debridement สกัดมาจากเชื้อโรคตัวหนึ่ง ย่อยเนื้อตายไม่ย่อยเนื้อดี FDA แบนไปเหลือตัวเดียว ราคาสูง จึงใช้เป็น adjunctive หลอดละ ๘๐๐ บาท ขนาดเล็กนิดเดียว...ตัวหนอน เป็น option เหมือนกัน ตอนนี้ใช้กันทั่วไป แสดงรูปแผลที่เชื้อดื้อยา ใช้ตัวหนอนเป็นรายแรก โชคดีที่ work มีการใช้ตั้งแต่ยุคนโปเลียน กรณีที่เหมาะคือ (๑) เชื้อดื้อยาทุกอย่าง (๒) กรณี bedside debridement แล้วเจ็บมาก...ไม่ใช้เป็น primary treatment ...ช่วยเสริม...ไม่ค่อยเจ็บ รู้สึกว่ามีอะไรตอดอยู่

บทบาทของ surgery อย่างอื่น.....ตัวอย่าง Tenotomy ใช้ในกรณี Claw toe หรือเท้าผิดรูป ใช้ใบมีดลักษณะพิเศษ ได้ผลดีในคนที่เป็นแผลที่ปลายนิ้ว ทำแล้วคนไข้จะงอนิ้วไม่ได้ function นี้ไม่ค่อยใช้จึงไม่เสียหายมากนัก เมืองนอกมีการทำซับซ้อนกว่านี้ มีการย้ายเส้นเอ็น บ้านเรายังไม่มี อันนี้ทำง่าย ไม่ได้ยืดทุกนิ้ว รอให้มีแผล

Restoration of blood flow มี indication อะไร- คลำชีพจรไม่ได้ วัด ABI ประกอบกัน ดูลักษณะแผล บางแผล heal ได้ด้วยการดูแลแผลตามปกติ ยกเว้นแผลที่ดำตั้งแต่แรกควร refer อย่ามัวรักษาเอง ควร refer เมื่อใด (ดูเนื้อเยื่อว่าขาดเลือดขนาดไหน)...วัด ABI ถ้าต่ำกว่า ๐.๗ ควรนึกไว้ในใจว่าจะ refer หรือเปล่า

ตัวอย่างแผลที่ผู้ป่วยหา second opinion อยู่นานถึง ๖ เดือน ไม่สามารถรักษาเท้าได้...แผลที่มี autoamputation ได้ แผลพวกนี้การทำ by pass บางทีก็ทำไม่ได้ แก้เส้นเลือดฝอยที่เท้าไม่ได้ แสดงว่ามี zone ที่เส้นเลือดดีและไม่ดีต่อกันอยู่...การ Off-loading เอา case มาให้ดูเป็นตัวอย่าง การใส่เฝือก Felted foam เล่าตัวอย่างผู้ป่วยหลายๆ กรณีและบอกถึงความสำคัญของ education

วัลลา ตันตโยทัย