ช่วยผมที ...ดูแลคนไข้ NS+DM ไม่หมูอย่างที่คิด


ต้องสู้ ...เพื่ออะไรบางสิ่ง

การดูแลคนไข้NS ไม่หมูอย่างที่คิด

นายสด คนไข้ผู้อาภัพ

ช่วยผมที ...ดูแลคนไข้ NS+DM ไม่หมูอย่างที่คิด

ภก.ศุภรักษ์ ศุภเอม1

ผมเองได้มีโอกาส พบเจอคนไข้ที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงมาก อยู่หลายครั้งพบว่าคนไข้ ที่เป็นโรค Nephrotic syndrome บางรายจะมีอาการรุนแรงโดยเฉพาะคนไข้เบาหวาน มักจะมีระดับน้ำตาลในเลือดสูงมากเสมอ หากมีภาวะ Nephrotic syndrome คนไข้รายหลายจะมีภาวะไตวายร่วมด้วย โดยคนไข้โรคนี้ ส่วนมากจะมีอาการบวมน้ำ บวมหน้า บวมเท้าอยู่เสมอ

นอกจากนี้ คนไข้ ยังมีการทำงานของไตที่เสื่อมลงอย่างรวดเร็ว หลายรายมีภาวะไตวายเรื้อรัง ทำให้จำเป็นต้องจำกัดน้ำ และเกลือโซเดียมมิฉะนั้น อาจทำให้คนไข้มีภาวะบวมน้ำได้นั่นเอง นอกจากนี้ คนไข้ยังมีภาวะความดันโลหิตสูงอีกด้วย รวมทั้งอาจจะมี โปรตีนรั่วในปัสสาวะ ปกติผู้ป่วย ภาวะ Nephrotic syndrome แพทย์มักจะสั่งยา prednisolone ในขนาดสูง หลายครั้งจำเป็น ต้องเพิ่มขนาดอินซูลิน เนื่องจากเกิดภาวะ hyperglycemia

นายสด คนไข้เบาหวาน ไตวาย และ Nephrotic syndrome ดูจากประวัติแล้วมี Cr=3.36 และ มีความดันค่อนข้างสูง คือ SBP=160-170 mmHg นอกจากนี้ ยังมีปัญหา Severe hyperglycemia มี FBS ประมาณ 300-500 mg/dLแพทย์ส่งตัวไปที่ โรงพยาบาลขอนแก่น ผมเลยคิดว่า คนไข้รายนี้ เป็น high risk patient นายสด อยู่บ้านโนนอินทร์แปลง เมื่อผมได้ไปตามหาแกอยู่ที่บ้าน ก็พบว่าคนไข้ ยาจากโรงพยาบาลขอนแก่น มามากมายไม่ว่าจะเป็น ยารักษาหัวใจล้มเหลว ยารักษาไวรัสตับอักเสบ ยารักษาภาวะไตเสื่อม ยาเบาหวาน แต่แปลกที่นายสด ไม่ได้ยา prednisolone เพื่อรักษา Nephrotic syndrome และได้แต่ยาลดความดันโลหิตที่ออกฤทธิสั้น

จากการประเมินผู้ป่วยผมพบว่า คนไข้หน้าบวม ตีนบวมชัดเจน ยาขับปัสสาวะที่เคยได้ก็ไม่ได้ ผมจึงไม่แน่ใจว่าโรงพยาบาลขอนแก่นจะรู้ว่าคนไข้เป็น Nephrotic syndrome หรือไม่ เพราะให้ยาเหมือนๆ กับคนไข้เป็น หัวใจล้มเหลว วัดความดันโลหิตคนไข้พบว่า BP=220/110 PR=80 วัดซ้ำก็ได้เหมือนเดิม ส่วน DTX=102 mg/dL ผมจึงบอกให้คนไข้ไปนอนโรงพยาบาลทันที คนไข้บอกว่า ไปไม่ได้ เพราะไม่มีใครอยู่กับหลานสองคน ผมมองดูก็ว่าน่าจะจริง ถ้าเป็นผมก็คงห่วงหลานไม่กล้าทิ้งหลานไว้ที่บ้านตามลำพังเช่นกันครับ

ผมจึงได้จัดยาของพ่อสด เป็นแบบยา DOT รวมทั้งเอายาของ รพ.อุบลรัตน์ ที่ใช้กับแกมาจัดเข้าชุดกัน กับยาโรงพยาบาลขอนแก่นแบ่งเป็น ยา 4 มื้อ หลังจากนั้นทุกวัน ผมต้องมาตามดูแกทุกวัน พอเข้าวันที่ 4 ความดันโลหิตของพ่อสดก็ลดเหลือ BP=150/84 PR=77 ซึ่งเป็นค่าที่ผมพอใจ แต่อย่างไรก็ตาม พ่อสดก็ยังมีอาการบวมอยู่นั่นเอง ต่อมาเมื่อยาหมดพ่อสดจึงไปโรงพยาบาล แพทย์ให้นอนโรงพยาบาลเพื่อติดตามอาการเราพบว่า Cr=6.51 mg/dL ไปเสียแล้วครับ โอไตพังลงไปอีก ผมจะทำไงดีเนี่ย...

ใครก็ได้ช่วยผมที โปรดติดตามตอนต่อไป...

1เป็นเภสัชกร รพ.อุบลรัตน์ จ.ขอนแก่น ทำงานมานานกว่า 14 ตั้งแต่ปี 2538 โน่นเลยครับ [email protected]

หมายเลขบันทึก: 316509เขียนเมื่อ 27 พฤศจิกายน 2009 12:50 น. ()แก้ไขเมื่อ 6 กันยายน 2013 21:58 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกันจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (11)
  • งานๆม่ง่ายเลยนะครับ
  • รอผู้รู้มาบอกดีกว่า
  • เผื่อจะได้เรียนรู้ด้วย
  • ได้รับเมล์หรือยังครับ

ขอบคุณ ท่าน

P

JJ    ที่มาหใ้กำลังใจเสมอครับ

สวัสดีครับพี่สุภรักษ์....พี่มีชื่อเล่นไหม (พี่เอก?) ผมอ่าน case นี้แล้วถ้าเป็นผม....จะ review ว่า

 1.ตอนนี้เป็น active renal failure ที่ Rx แล้วหายหรือไม่ ...เพราะถ้ากลายเป็น chronic ไปแล้วเราคงหมดหวัง จริง ๆ ถ้า cause คือ NS แล้วไม่ response ต่อ pred ใน 6 เดือน ต้องดูว่าจากอะไร ...connective tissue disease หรือเปล่า อันนี้ผมว่าปรึษา ผอ.ด่วนครับ......ถ้าผมเป็นหมอที่นั่น ผมจะโทรไปคุยกับ nephrologist เพื่อขอ second opinion....ในบางรายได้ ได้ pulse methyl pred หรือ cyclophosphamide ตอบสนองดี (ไม่ทราบว่าอุบลรัตน์มีหมอ med เขาน่าจะช่วยได้)

2. มุมเรื่องการดูแลหลาน...ลองคุยกับลูกๆ นิดนึง่วา ถ้ารู้เหตุผลข้อแรกที่ผมให้ดีพอ ที่จะทำให้เปลี่ยนการตัดสินใจไหม...ให้ autonomy กับครอบครัว

3.อันนีเกินบทบาทเภสัช แต่ ไม่เกินบทบาทเพื่อนมนุษย์....ถ้าคนคนนี้เปรียบเสมือนเป็นญาติเรา

ให้กำลังใจครับ....ถ้าให้ดีใช้ทีมให้ประโยชน์

ไตวายแย่ลงอาจเกิดจาก

  1.  รพ.ขอนแก่น off ยา prednisolone นานเป็นเดือน ทำให้ตีนบวมชัดเจน
  2. ความดันตัวบนสูง คุมไม่ได้ เกิน 180 มม.ปรอท
  3. คนไข้แบบนี้ ที่อุบลรัตน์ ตายไป 2 รายแล้ว  ปี 51
  4. คนไข้คนนี้ ตอบสนองต่อยา prednisolone หรือไม่
  5. คนไข้ไม่อยากไป รพ.ขอนแก่น เนื่องจากเปลืองเงิน และไม่พอใจบริการ
  6. ปกติ พอใช้ prednisolobe FBS มักสูงเกิน 300 ตลอด

case นี้เป็น case ยาก เพระติดล๊อคทั้งเชิงวิชาการและ psychosocial

รู้สึกว่าตอนนี้อยู่ รพ. ใช่ไหมพี่...เห็นว่า BP เริ่มไม่สูงมาก

ดูแล้วที่เร่งด่วนที่มาด้วยกันคือ ARF ถ้าเป็นอย่างนั้นจริง อาจต้อง dialysis ก่อนถ้า rising Cr หรือมีข้อบ่งชี้อื่น เช่น hyperkalemia

โดยธรรมชาติ DM ใน CRF มักคุมไม่ยาก เพราะ insulin ที่ถูกทำลายที่ไต น้อยลง ถ้าไม่มีปัจจัยเรื่องยามาเกี่ยว แต่รายนี้น่าจะเป็น steroid induced hyperglycemia ฉีด RI เป็น dose ๆ ไป

วันนี้ คนไข้ hypoglycemia DTX=17 mg/dL

ผมเจอคนไข้ก็ทุ่มกว่าแล้ว คนไข้อยู่กับหลาน ภรรยาไปเกี่ยวข้าว

เห็นว่า ไม่ค่อยได้กินอะไรทั้งวัน เบื่ออาหาร เมื่อคืน DTX=336 mg/dL อยู่เลย

ไม่รู้ตัว แต่ BP 120/80 PR=88 สุดท้าย หมอ refer ใส่ tube ไม่รู้รอดไหม ทำใจครับ

คุณหมอโรจน์ เมลล์หาผมเลยครับ ที่ [email protected]

อ้อนายสด ไม่โคม่าแล้ว ออกจาก ICU แล้ว

แต่อาการยังน่าห่วงครับ

พบว่า เมื่อทบทวน

CPG of NS

การรักษา การดูแลผมพลาดไปหลายจุดครับ

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท