งาน High alert drug patient ของเภสัชกร

ภก.ศุภรักษ์ ศุภเอม

ผมเชื่อว่าเภสัชกรทุกคนในระบบโรงพยาบาล   คงได้ทำงานดูแลการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High alert drug[1])   กันทุกโรงพยาบาล    โดยจุดเน้นอยู่ที่ความปลอดภัยของผู้ป่วย  แต่อย่างไรก็ตาม  งานแบบนี้ ผลลัพธ์ของงาน     จะเป็นแค่ การบอกว่าผู้ป่วยปลอดภัยจากการใช้ ยา High alert drug   แต่อย่างไรก็ตามงานแบบนี้ ยังเป็น Drug center คือมุ่งเน้นเรื่องยาเป็นสำคัญ ยังไม่ใช่ มุ่งเน้นที่ Patient เป็นสำคัญ ในหลายๆ ครั้ง ผู้ป่วยมากมายเกิดปัญหาจากการใช้ยา    แต่ไม่ได้ใช้ยา High alert drug  (ยาที่มีความเสี่ยงสูง)  ก็เลยไม่มีใครใส่ใจดูแล เช่น คนไข้หัวใจล้มเหลว คนไข้ไตวายเรื้อรัง คนไข้โรคเอดส์ อาจไม่ได้ใช้ยา High alert drug    แต่กับเกิดปัญหาที่สืบเนื่องจากยามากมาย     ผู้ป่วยเหล่านี้ ไม่ถูกกระแส HA ใส่ใจ มุ่งเน้น  ทำให้มิติด้านยาของผู้ป่วยเหล่านี้   ถูกละเลยไปอย่างน่าเสียดายครับ

ยกตัวอย่าง  คนไข้คนหนึ่ง ไตวายเรื้อรังและเป็นเบาหวาน และเกาต์ ได้รับยา metformin และ diclofenac ทั้งที่ระดับ Cr =4.8 mg/dL  อย่างนี้ ถือว่าคนไข้ได้ยาที่มีข้อห้ามใช้ยา  จัดเป็น medical malpractice[2]  เภสัชกรในฐานะรับผิดชอบการใช้ยาในการบำบัดรักษาผู้ป่วย  จำเป็นต้อง แก้ไข  การสั่งยาแบบนี้ในทันที    สำหรับคนไข้ไตวายเรื้อรัง  จะมี ข้อห้ามใช้ยาหลายชนิด  ดังนั้นการ เฝ้าระวังคนไข้ไตวายเรื้อรังในการใช้ยาเป็นสิ่งจำเป็น   ที่วิชาชีพเภสัชกรรมต้องแสดง  บทบาทที่ชัดเจนในการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง   นอกจากเฝ้าระวังยาที่ห้ามใช้แล้ว  ยาที่คนไข้ไตวายจำเป็นต้องได้รับ ก็ มีอีกหลายชนิด  ที่แพทย์จำเป็นต้องสั่งยาให้ผู้ป่วย  เภสัชกรจำเป็นต้องดูแลจุดนี้ด้วย  ไม่ใช่แค่รอจ่ายยาตามใบสั่งยาเพียงอย่างเดียว

ปัญหาอีกอย่างในระบบยาก็คือ ปัญหาคนไข้ไม่ยอมใช้ยาตามสั่ง  ผู้ป่วยหลายคนไม่ยอมใช้ยาตามแพทย์สั่ง   อาจมีหลายสาเหตุ  ไม่ว่าจะเป็นการลืมกินยา  การกลัวว่าจะใช้ยามากๆแล้วเป็นโรคไต   การไม่เห็นความสำคัญของการใช้ยา   หรือแม้แต่อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา  ก็อาจเป็นสาเหตุ  สำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ยอมใช้ยา        การที่ผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการใช้ยา   [3]ถือเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของผู้ป่วย  เภสัชกรจำเป็นจะต้องแสดงบทบาทเพื่อให้ผู้ป่วยร่วมมือในการใช้ยามากขึ้น ซึ่งมีงานวิจัยยืนยันชัดเจน   ว่าเภสัชกรสามารถลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่มีปัญหาการใช้ยาตามสั่งได้

ปัญหาสำคัญในผู้ป่วย High alert patient มีมากมาย ปัญหาด้านยาที่สำคัญได้แก่ การเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา    การไม่ร่วมมือในการใช้ยา    การได้รับยาที่มีข้อห้ามใช้   การได้รับยาในขนาดที่ไม่เหมาะสม   การไม่ได้รับยาที่จำเป็นต้องได้รับ นับว่าเป็นปัญหาที่พบบ่อย ในผู้ป่วย High alert patient อยู่แล้ว  ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้แก่  ผู้ป่วยตามกลุ่มโรค HF IHD MI VHD AF CRF[4] Cancer (มะเร็ง) Cirrhosis(ตับแข็ง) ผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงสูงจะเกิดปัญหาด้านยา

 ซึ่งเภสัชกรจำเป็นต้องเอาใจใส่ผู้ป่วยเหล่านี้เป็นพิเศษครับ  จากการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าเภสัชกร มีบทบาทมากมายในผู้ป่วย  High alert patient ในกรณี ผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว  บทบาทของเภสัชกรได้แก่  การช่วยให้การบำบัดรักษาด้วยยา  สอดคล้องกับ clinical practice guideline (มาตรฐานการรักษาโรค) มากขึ้น   นอกจากนี้  เภสัชกรยังช่วยให้ผู้ป่วย มี ความร่วมมือในการใช้ยามากขึ้น  ส่งผลดี ต่อ การลดอัตราการเข้านอนโรงพยาบาล และช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย  อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

สำหรับประเทศไทย   มีหลายคน  มักเชื่อกันว่า เภสัชกร  คงไม่มีอำนาจ ไปสั่ง ไปแนะนำแพทย์ได้ว่า  ต้องสั่งยาอย่างไร   แต่อย่างไรก็ตาม  หากแพทย์สั่งยาไม่เหมาะสม หรือเป็น medical malpractice   เภสัชกร จำเป็น ต้องคุยกับแพทย์ และบันทึกลงเวชระเบียนเป็น ลายลักษ์อักษรด้วยน่ะครับ   การเดินไป round ward(ตรวจเยี่ยมคนไข้ใน) กับแพทย์เพื่อแนะนำการใช้ยา  คงเป็นไปไม่ได้ เพราะประเทศไทยไม่ใช่อเมริกา  ประเด็นนี้ ผู้เขียนก็เห็นด้วย   ว่างานเภสัชกรรม ของไทยไม่ควรไปลอกแบบอเมริกา   แต่อย่างไรก็ตาม เภสัชกรจำเป็นต้องแสดงบทบาทอย่างเต็มที่ในการดูแลผู้ป่วย  เพื่อลดปัญหาที่สืบเนื่องมาจากยา  มีการศึกษาชิ้นหนึ่งในฮ่องกง[5]  ที่เภสัชกรไปค้นหาผู้ป่วยที่ไม่ร่วมมือในการใช้ยา(และใช้ยาตั้งแต่ 5 ชนิดขึ้นไป)   เมื่อเจอผู้ป่วยเภสัชกรก็ได้เข้าไปให้คำปรึกษา ผู้ป่วย  พร้อมทั้งโทรศัพท์ติดตามผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ  นาน 2 ปี พบว่า อัตราการตายของผู้ป่วยลดลงกว่าร้อยละ 41 และ อัตราการตายก็มีสหสัมพันธ์อย่างสูง กับอัตราการร่วมมือการใช้ยาของผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญอีกด้วย  ซึ่งการศึกษาชิ้นนี้แสดงให้เห็นชัดเจนว่า  เภสัชกรไม่จำเป็นต้องไปแนะนำการใช้ยากับแพทย์ก็สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้

[1] คือยาที่มีช่วงการรักษาแคบ มีโอกาสเกิดพิษได้ง่าย ได้แก่ยา digoxin warfarin insulin morphine etc.

[2] medical malpractice การให้บริการเวชกรรม ที่ผิดจากมาตรฐาน เป็นสาเหตุการตาย ของผู้ป่วยในอเมริกา และมีการฟ้องร้องกันสูงมาก

[3] ตรงกับภาษาอังกฤษว่า Non drug compliance ซึ่งในแต่ละปี ทั่วโลกจะมีผู้ป่วยตายจาก Non drug compliance มากกว่า 400,000 คน

[4] HF=Heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลว  IHD= Ischemic heart disease หัวใจขาดเลือด MI = Myocardial infarction กล้ามเนื้อหัวใจตาย VHD = Valvular  heart disease ลิ้นหัวใจพิการ AF = Atrial fibrillation หัีวใจห้องบนเต้นสั่นรัว  CRF = Chronic renal failure ไตวายเรื้อรัง

[5] เป็นการศึกษาของ David liang และJennifer Wu ตีพิมพ์ในวารสาร BMJ