สัญญากับน้องมะปรางเปรี้ยว ว่าจะเล่าประสบการณ์ การดูแลผู้ป่วยโรคไข้หวัดใหญ่ ถอดบทเรียนประสบการณ์ การเตรียมความพร้อมรับการระบาด ตั้งแต่เริ่มเหตุการณ์มีข่าวครั้งแรก จนเกิดการระบาดในวงกว้าง และขยายออกสู่ต่างจังหวัด

            25 เมษายน 2552 ได้รับรายงานข่าวพบผู้ป่วยติดเชื้อไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ใหม่ 2009 H1N1 ที่ประเทศเม็กซิโก ประเทศไทยได้เฝ้าติดตามและมีมาตรการเตรียมการรับมือ สกัดกั้นไม่ให้เชื้อโรคร้ายเข้ามในประเทศไทย

            เชื้อโรคมาได้ง่ายมาก มากับผู้ที่เดินทาง สายการบินที่มาจากต่างประเทศ  ถึงแม้ว่าจะมีการตรวจวัดไข้ด้วยเครื่องเทอร์โมสแกนที่ท่าอากาศยานสุวรรณภูมิ ประเทศไทย ให้ผู้โดยสารเดินทางลงมาจากเครื่องบินแล้วค่อยตรวจวัดอุณหภูมิกันที่ ณ จุดตรวจ มีแพทย์ พยาบาล ตั้งรับ  

             ที่ญี่ปุ่น จะมีเจ้าหน้าที่ไปวัดไข้ที่ห้องผู้โดยสารบนเครื่องบิน ใครมีอาการ มีไข้ ไอ มีน้ำมูก เป็นหวัด มีอาการสงสัย จะมีรถพยาบาลมารับทันที แยกผู้ป่วยไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาล ไม่มีโอกาสได้เดินเล่นที่ท่าอากาศยาน นี่คือข้อดีของญี่ปุ่น  น่าจะนำมาใช้นะคะ

             ประกาย ได้สัมภาษณ์ผู้ป่วยบอกว่า เดินลงมาผ่านเครื่องตอนดึก ๆ เครื่องร้อง แต่เจ้าหน้าที่ไม่มี ก็เดินทางต่อกลับมาขอนแก่น แต่รู้ว่ามีอาการแล้วน่าจะได้รับเชื้อไข้หวัดใหญ่มาแน่นอน  จึงรีบมาโรงพยาบาล  ดีที่คนไข้บอกความจริง และกลัวว่าจะอันตราย กลัวติดญาติพี่น้อง ภรรยาและลูก จึงแยกตัวมาตรวจ และไม่เข้าบ้าน ไปเช่าโรงแรมอยู่

             เมื่อกระทรวงสาธารณสุข ประกาศพบผู้ป่วยรายแรกของประเทศไทย โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ทีม SRRT  แพทย์ พยาบาลโรคติดเชื้อ เตรียมการอะไรไว้บ้าง

             บันทึกฉบับนี้จะเป็นการถอดบทเรียนจากประสบการณ์ที่ได้ดำเนินการป้องกันและควบคุมการระบาดของโรคไข้หวัดใหญ่ ตั้งแต่ยังไม่ระบาดในวงกว้าง จนมีการระบาดเกิดขึ้นในวงกว้าง และมีผู้เสียชีวิต

            จังหวัดขอนแก่น มีผู้ป่วยรายแรก มาถึงแล้วเหรอ  ได้รับข่าวทาง SMS ในขณะนั้นยังไม่ทราบว่าใครป่วย ที่ไหน ป่วยเมื่อไหร่ อย่างไร นี่คือคำถามที่เกิดขึ้น ข้อมูลได้รับทราบครบถ้วนหรือเปล่า ดูเหมือนว่านักระบาดวิทยา  ทีม SRRT ยังไม่ทราบข้อมูลทั้งหมด  ในขณะนั้นจะทราบว่าเป็นผู้ป่วย ติดเชื้อมาจากต่างจังหวัด ไม่ใช่ผู้ป่วยในเขตพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาล ค่อยยังชั่ว แต่คิดว่างานเริ่มจะเข้าแล้วนะคะ

             ก่อนเริ่มการระบาดของไข้หวัดใหญ่ และเมื่อพบผู้ป่วยรายแรก ต่อมาพบว่าเกิดการระบาดเป็นกลุ่มที่โรงเรียน ในมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลศรีนครินทร์ หน่วยควบคุมโรคติดเชื้อและผู้เกี่ยวข้องดำเนินการอะไรบ้าง สิ่งนี้สำคัญมาก ๆ จากองค์ความรู้ที่มี จากประสบการณ์การระบาดของโรคหัด คางทูม ที่เพิ่งผ่านมาใช้เป็นบทเรียนได้ในการเตรียมการ แต่ในครั้งนี้มีข้อแตกต่าง ทุกอย่างยังใหม่และความตื่รตระหนกของประชาชน ข่าวสารจากบ้านเมือง ข่าวจากหนังสือพิมพ์ ไม่ตรงกัน  ขอเริ่มเป็นข้อนะคะ ว่าได้ทำอะไรบ้าง

            1. ต้องเตรียมการประชาสัมพันธ์ ข่าวสาร การปฏิบัติให้บุคลากรได้รู้ข้อเท็จจิรง การปฏิบัติ โดยเฉพาะผู้ที่ต้องเดินทางไปประเทศกลุ่มเสี่ยง ในขณะนั้นมีไม่กี่ประเทศ ยังระบุได้ บุคลากร นักศึกษาจะได้รับคำแนะนำ คำปรึกษา การปฏิบัติตัว เตรียมการให้หน้ากากอนามัยสอนวิธีป้องกัน  และยาป้องกันไปด้วยโดยต้องทำบันทึกขออนุญาตจากผู้อำนวยการโรงพยาบาล และแพทย์สาขาโรคติดเชื้อเป็นผู้สั่งยาให้ 

               การปฏิบัตินี้ดี  บุคลากรไม่ต้องเลื่อนการเดินทางที่ได้เตรียมการ เสียค่าเดินทาง ค่างละเบียน ประชุมวิชาการ  บุคลากรไปกี่วัน จัดเตรียมหน้ากากอนามัยให้ สอนวิธีใส่ที่ถูกต้อง ให้เจลล้างมือไปพร้อม นั่งคุยกันก่อนที่จะเดินทาง ได้ชื่อ ที่อยู่ เบอร์โทร ที่จะติดต่อ  เมื่อกลับมาไม่ได้ใช้ยา ไม่มีอาการคืนยา หมุนเวียนให้คนอื่นได้ยืมไปใช้ เพื่อความอุ่นใจ สบายใจ ยาป้องกันได้ไหม คำตอบยังไม่ได้ แต่อย่างน้อยบุคลากร มั่นใจในการปฏิบัติตัว มั่นใจว่าได้รับการดูแลจากโรงพยาบาล มั่นใจที่จะเดินทางไปประชุมหรือนำเสนอผลงาน แต่ก็มีหลานท่านที่จะต้องเดินทางไปในรัฐที่เสี่ยงมาก ๆ ก็ยกเลิกการเดินทาง

             2. ขอรายชื่อ บุคลากร นักศึกษาที่เดินทางไปต่างประเทศ เบอร์โทร เพื่อติดตามถามข่าว ให้เอกสารคำแนะนำผ่านผู้บังคับบัญชา ตามคณะต่าง ๆ

                 การติดตามเฝ้าระวังการติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ จะดำเนินการร่วมกับศูนย์สุขภาพนักศึกษา  เมื่อมีอาการ มีไข้ภายหลังการเตินทางกลับจากต่างประเทศ  ติดตามให้มาตรวจรักษา เพื่อตรวจหาเชื้อไข้หวัดใหญ่ทุกราย ขณะนั้นจะตรวจเพาะเชื้อหาเชื้อไข้หวัดใหญ่ในรายที่มาจากต่างประเทศที่เป็นกลุ่มเสี่ยงเท่านั้น ที่พบว่ามีอาการสงสัยเป็นไข้หวัดใหญ่ 2009 H1N1

             3. เตรียมจัดห้องตรวจ ห้องแยกโรกค เส้นทางพิเศษ จัดจุดตรวจคัดกรองผู้ป่วย  ห้องผู้ป่วย ห้องแยกที่จะรักษาผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ 2009 ไว้

                 ในตอนแรก กระทรวงกำหนดให้เป็นห้องแยกที่เป็นระบบNegative pressure มีระบบระบายอากาศ การกรองอากาศเต็มที่ แต่โรงพยาบาลเรายังไม่ได้มาตรฐาน ระบบ Negative ยังมีปัญหา สร้างมานาน ถ้ามถามว่าโรงพยาบาลอื่น ๆมีปัญหาไหม เช่นกันถึงแม้จะสร้างเสร็จใหม่ ๆก็พบปัญหาเหมือนกัน ใช้ห้องไม่ได้ ร้อนมาก ผู้ป่วยเข้าไปอยู่แล้วไม่สบาย อึดอัด ร้อน หายใจไม่อิ่ม

                 ถ้าจะรองบประมาณในการปรับปรุงแก้ไข และสร้างใหม่ที่ดีกว่าเดิม ผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่รอได้ไหม จึงหาวิธีปรึกษานายแพทย์สสจ. ขอไม่รับผู้ป่วย จะส่งต่อโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น เมื่อประชุมทีมผู้เกี่ยวข้อง มีคำหนึ่งผู้ร่วมประชุม SRRT คนหนึ่งและแพทย์ บอกว่าโรงพยาบาลเรามีศักยภาพพอ น่าจะดูแลผู้ป่วยได้ ศักดิ์ศรี ปรับปรุง หาห้องได้ไหม แล้วถ้านักศึกษา บุคลากรเราป่วยเอง ต้องrefer ไป คงจะลำบาก แล้วผู้ป่วยจะคิดอย่างไร  หาห้องและวางแผนปรับปรุงแก้ไขระยะสั้น ๆ

                ระหว่างรอการปรับปรุงห้อง ก็ติดตาม อ่านเอกสารเกี่ยวข้อง ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ห้องแยกธรรมดาได้ไหม มีห้องน้ำ อากาศถ่ายเทได้ดี  น่าจะได้ ถ้าผู้ป่วยไม่ได้ใส่เครื่องช่วยหายใจ ไม่ได้มีกิจกรรมให้เกิดการฟุ้งกระจายของเชื้อ

             4. ได้ห้องตรวจรักษา ได้ห้องแยกโรค จัดเตรียมอุปกรณ์ป้องกันร่างกายสำรับบุคลากร  เตรียมห้อง อุปกรณ์ล้างมือ อุปกรณ์รักษาพยาบาล อุปกรณ์พร้อมไหม พอมีเท่าที่จะดูแลผู้ป่วยได้ไม่เกิน สองห้อง

             5. ประสานกับฝ่ายการพยาบาล เตรียมคน เตรียมพยาบาล เจ้าหน้าที่ให้การดูแลผู้ป่วย เตรียมเอกสาร ศึกษาเพิ่มเติม คุยกันว่าจะทำอย่างไร น้อง ๆ กลัวกันไหม  น้องบอกว่ากลัวในช่วงระยะยะแรกข้อมูลยังไม่ชัดเจน ไม่แม่นพอ ป่วยแล้วมียารักษาไหม ข่าวในเมืองนอกอาการรุนแรง มีตาย

             6. เวลาที่มีผู้ป่วยสงสัยมาตรวจ พยาบาลที่OPD  และห้องตรวจที่ OPD AE จะตามพยาบาล IC ทุกครั้ง ถามแค่ว่ามีไข้แล้วเดินทางมาจากต่างประเทศ ก็ตามแล้ว น้อง ๆจะกลัวมาก ต้องทำความเข้าใจ ปรับเปลี่ยนการปฏิบัติ ทำใบคัดกรองผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่  ให้ลงบันทึก ถ้าพบว่ามีอาการดังต่อไปนี้ ไข้สูงมากกว่า 38.5 องศา มีอาการปวดเมื่อยตามตัว ไอ หอบ มีน้ำมูก  แล้วให้ผู้ป่วยสวมหน้ากากอนามัยทันที นำเข้าห้องตรวจแยกโรค ตามแพทย์ ตามพยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อได้เลย แล้ว พยาบาลIC จะเป็นผู้ตัดสินใจตามเจ้าหน้าที่ห้องLab มาเก็บตัวอย่างตรวจส่งตรวจที่ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์

                 แรก ๆ ก็ตื่นเต้น ปฏิบัติถูกต้องบ้างไม่ถูกต้องบ้าง ใส่เครื่องป้องกันร่างกายครบบ้างไม่ครบบ้าง  ปรับเปลี่ยน แก้ไขใหม่ จัดห้องตรวจใหม่  จัดเตรียมของให้ครบ จัดหากระจกเงาที่บานใหญ่ มองเห็นทั้งตัว มาให้บุคลากรได้มองดูว่าแต่งตัวป้องกันการติดเชื้อครบถ้วนไหม ใส่แว่นตายัง ใส่mask N95 แล้วหน้าตาเป็นอย่างไร กระชับ เบี้ยวไปไหม ก่อนเข้าไปตรวจผู้ป่วยในห้องแยกโรค กระจกเงาสวยมาก ส่องแล้วหน้าตาดีน้องพยาบาลที่ OPD AE บอกว่าชอบและชอบใจมาก

             7. การนำส่งตัวอย่างการตรวจ แพทย์ก็ใหม่ พยาบาลประจำห้องตรวจก็จะหมุนเวียนกันมาช่วย ใหม่ทั้งคู่ ยกเว้น พยาบาลIC 

                 คุณหมอจะถาม พี่ ๆ ยังไม่เคยตรวจ  บอกว่าทำอย่างไร พิมพ์ภาพมาแจกติดไว้ให้คุณหมออ่าน  วิธีการ Nasal swab ส่งตัวอย่างเพาะเชื้อ อธิบายบางครั้งก็ยาก คุณหมอไม่เข้าใจ  บางทีไม่ทันใจ ผู้ป่วยรอนาน ช่วยตรวจเอง

                 มีอยู่ครั้งหนึ่งช่วงต้นเดือน รอเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการประมาณ 10 นาที คนไข้อยากกลับบ้าน ผู้ปกครองต้องรีบไปเรียนหนังสือ จะไม่ตรวจ ประกายอธิบาย ขอคุยและให้ให้คำแนะนะ พอดีน้องเขาอาการไม่มาก ผู้ปกครองเลยไม่อยากให้ตรวจ แต่ประวัติความเสี่ยงชัดเจน ขอตรวจ ประกายเก็บตัวอย่างเอง  ผลการตรวจออกพบว่าเป็น H1N1 เกือบหลุดไป

                  ในช่วงแรกจะตรวจ Rapid test หาเชื้อไข้หวัดใหญ่ชนิด A ก่อน เพื่อคัดกรองเบื้องต้น ใหม่ๆ ก็เจ้าหน้าที่ Lab เป็นคนตรวจ พอทำไปทำมาซักคล่องแคล่ว เรียนรู้จากเจ้าหน้าที่ห้อง Lab พยาบาล IC พยาบาล OPD คุณหมอ ตรวจเองกับ Lab ลุ้นผลกัน ตรวจ Rapitest อยู่ระยะหนึ่ง ทางกระทรวงสธ. และจังหวัดบอกว่าไม่อยากให้ใช้ ผลอาจจะเป็นผลลวงได้ ให้ส่งPCR ซึ่งทางโรงพยาบาลก็ส่งPCR ตามเกณฑ์ ค่าตรวจแพงไป กรมควบคุมโรคสนับสนุน แต่วิธีการนำส่งยุ่งยาก หลายขั้นตอน

                 คิดในใจและประสบการณ์ที่ผ่านมา การตรวจ Rapid test   การตรวจวิธีนี้ช่วยในการคัดกรองผู้ป่วยได้มาก แยกผู้ป่วยและให้คำแนะนำเบื้องต้นได้ดีกว่าที่จะรอผล PCR  ถ้าโรงพยาบาลไม่ได้รับการสนับสนุนทุนจากศูนย์วิจัยโรคอุบัติใหม่ คงจะยุ่งยากในการส่งตรวจPCR และรอผลการตรวจเป็นสองวัน

              8.  ผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นในช่วงปลายเดือนมิถุนายน ต้นกรกฎาคม มีผู้ป่วยมาตรวจมาก ทุกคนมีไข้สูง พยาบาลที่จัดไว้ไม่พอ เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการไม่พอ คุณหมอตรวจคนไข้ไม่ทัน คนไข้รอนาน จนล้นออกมาระเบียง คนที่มีไข้สูงมากต้องนอนเปลนอน ทั้งต้องให้น้ำเกลือ พยาบาล OPD AE เก่งมาก ช่วยดูแลผู้ป่วย พยาบาล IC สอบสวนโรค ให้คำปรึกษา ให้คำแนะนำผู้ป่วย

                 ประเมินสถานการณ์แล้ว ไม่ไหว ผู้ป่วยรอนาน โอกาสที่คนป่วยที่มีอาการคาดว่าติดเชื้อไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ใหม่ 2009 มาแล้ว และมีคนไข้ที่ไม่  ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ เพียงแต่สงสัย หรือไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล มาจะรับเชื้อหวัดไข้หวัดใหญ่สายพันธ์ใหม่ เพิ่มไหม จากการรอคอยการตรวจและพบแพทย์  ซึ่งระยะเวลาการรอคอยตรวจนานมาก เกนหนึ่งชั่วโมง  ทุกคนอยากตรวจ เริ่งรีบ อาการไม่มากก็ต้องการพบแพทย์ ให้คำแนะนำอย่างไร ก็ไม่กลับบ้าน ขอตรวจก่อน กลัว กังวล บางคนญาติมาด้วย หลายคน ญาติจะต้องมารับเชื้อด้วย

                 คิดประเมินแล้ว ไม่ได้ แบบนี้ต้องตามหาคนมาช่วย ประสานงานกับ  ผู้ตรวจการพยาบาลนอกเวลา รายงานสถานการณ์ ผอ. นอกเวลา จัดแพทย์มาช่วยเพิ่ม  ดูไปดูมาแพทย์เปลี่ยนคน ไม่ซ้ำหน้าเดิม ต้องมาอธิบายวิธีการตรวจการรักษาการส่งตัวอย่างตรวจหาเชื้ออีก ทำอย่างไร  ยากอยู่นะ ประสานงานคนเดียว รู้เรื่องทุกอย่างคนเดียว เอกสารต่าง ๆ ไม่มีโอกาสได้กลับไปทำเพิ่มเติม สำนักงานก็อยู่ไกลเกินไป อุปกรณ์ก็หมด ได้มอเตอร์ไซด์คู่ชีพ ขับขึ้นลงระหว่างสำนักงานกับตึก OPD รปภ.บอกจอดไม่ได้ ขอร้องละขอจอด เพราะต้องต้องใช้ตลอด ทำงานแข่งกับเวลา รปภ.เห็นใจ พอเห็นมอเตอร์ไซด์คู่ชีพ จัดที่จอดให้ กุญแจคาไว้ ไม่หายนะคะ มีคนดูแล ได้มิตรภาพเพิ่ม

                 แก้ไข คิดช่วยกันกับคุณหมอ คุณหมอเวรบอกว่า ให้ทำอะไร อย่างไร บอกมาพี่ อาจารย์ที่ดูแลห้องตรวจ พี่ ๆ หาเอกสาร แผ่นซีดี และแนวทางการตรวจรักษามาให้อ่านด้วย ต้องประสานหาแพทย์หัวหน้าทีม แพทย์ที่เป็นแกนหลัก งานนี้ได้แพทย์ปริวัตร ภู่เงิน คุณหมอสุดหล่อ คุณหมอเก่งมาก คิดระบบการตรวจการบันทึกและทำใบคัดกรอง 

                 ประมาณวันที่ 3 ก.ค. 52 จำได้ว่า ห้าทุ่มกว่าคุณหมอคิดได้ โทรหาว่าทำแบบนี้ดีไหม ข้อมูลได้ครบ ทำงานประจำ งานนี้วิกฤต ถือเป็นโอกาส เก็บข้อมูลเป็นงานวิจัย ประกายยอมรับหลักการทันที คิดช่วยกัน คุยกันทางโทรศัพท์ จนดึก OK ได้งาน ได้ระบบการบันทึกที่ดีขึ้น แต่เดิมจดลงสมุด แต่จดไม่ทัน ข้อมูลผู้ป่วยหายไป

                  การสอบสวนโรคคนเดียวไม่ทันแน่นอน ทั้งช่วยตรวจผู้ป่วยสอบสวนโรค ค้นหาแหล่งรังโรค เกิดการระบาดพบผู้ป่วยที่ไหน

                  เช้ามาต้องเข้าประชุมกับฝ่ายควบคุมโรค นายแพทย์สสจ.ขอนแก่น นำข้อมูล ปัญหารายงานและรับคำแนะนำการจัดห้องตรวจ ขยายห้องตรวจเพิ่ม เติมจน ผอ.นอกเวลาหาที่ให้ตรวจใหม่จัดคลีนิกตรวจผู้ป่วยใหม่ ณ ลานจอดรถ หน้าห้องตรวจ OPD AE ช่วยกันทั้งผอ.นอกเวลา ผู้ตรวจการพยาบาล พยาบาล เจ้าหน้าที่อื่น ๆ คุณหมอ Emergency Med น่ารักมาก ช่วยตรวจผู้ป่วย จัดเวรมาเพิ่ม และทำแบบฟอร์มการตรวจและคัดกรองผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ บันทึกการตรวจผู้ป่วยง่ายขึ้น และแพทยืทุกคนสามรถตรวจได้อย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเป็นมาตรฐาน

              9. ต้องติดตามข่าวสารผู้ป่วยไข้หวัดใหญ่ เข้าประชุม รายงานเหตุการณ์ รายงานข้อมูลต่อ ผอ. Waroom กับจังหวัด งานที่รับมา จำได้บ้าง จดไว้และรายงานต่อ  รายงานสอบสวนดรคส่งต่อวันต่อวัน ทั้งต้องให้คำปรึกษาติดตามอาการผู้ป่วย แต่ละรายจะต้องใช้ความสามารถทักษะเฉพาะ เพราะว่าผุ้ป่วยจะกลัว และไม่อยากให้คนอื่นทราบว่าจัวเองป่วย

                 งานนี้ง่ายไหม จะบอกว่าง่ายก็ง่าย ยากก็ยาก  ต้องปรับเปลี่ยนและติดตาม ทำงานกับคนที่เกี่ยวข้อง มีหลายฝ่าย ผู้ป่วยและญาติ แต่การทำงานเป็นทีม ทุกคนมีส่วนร่วม ไม่เกี่ยงงาน งานก็จะผ่านไปด้วยดี

                 จะขอเล่าต่อตอนต่อไปนะคะ พร้อมภาพนะคะ ว่าจัดคลีนิกวันสต๊อบเซอร์วิส อย่างไร การบริหารจัดการทำอย่างไร การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อเมื่อคนไข้มาจำนวนมาก  การรวบรวมข้อมูล การให้สวัสดิการ การให้คำปรึกษาและการดูแลบุคลากร ทำอย่างไร เรื่องนี้น่าจะยาว