ความปลอดภัยของผู้ป่วยในการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือด

Angiographic Patient's safety

ตองอ่อน น้อยวัฒน์ อนุ.รังสีเทคนิค
จุฑา ศรีเอี่ยม        อนุ.รังสีเทคนิค
สมจิตร จอมแก้ว    อนุ.รังสีเทคนิค
วิธวัช หมอหวัง      วท.บ..รังสีเทคนิค
สุธิดา กัลย์วงศ์      พย.บ.
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

ตองอ่อน น้อยวัฒน์,  จุฑา ศรีเอี่ยม , สมจิตร จอมแก้ว, วิธวัช หมอหวัง , สุธิดา กัลย์วงศ์. ความปลอดภัยของผู้ป่วยในการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือด.วารสารรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(1) : 20-25

บทคัดย่อ
หัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือดเป็นกระบวนการทำงานที่อยู่บนพื้นฐานของความปลอดภัยของผู้ป่วยทั้งก่อน ระหว่างและหลังจากการทำหัตถการ ซึ่งต้องมีการจัดการอย่างต่อเนื่องบนหลักการการจัดการความเสี่ยงของการติดเชื้อ และความปลอดภัยจากหัตถการ ดังนั้นการพิจารณาด้านความปลอดภัยจึงเป็นสิ่งที่สำคัญที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องตระหนัก และจัดการอย่างเป็นระบบ

การตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือด(Angiography) ถือเป็นหัตถการทางรังสีวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานในการตรวจวินิจฉัยเส้นเลือด และหากรักษาได้ด้วยวิธีการทางรังสีร่วมรักษา (intervention) ก็จะทำให้เกิดชนิดของหัตถการต่างๆ อีกจำนวนมาก เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผู้ป่วย อย่างไรก็ตามการตรวจวิธีนี้ก็มีขั้นตอนการตรวจที่ซับซ้อน ยุ่งยาก และเป็น semi-invasive ดังนั้นผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ตลอดทุกขั้นตอนนับตั้งแต่การเตรียมตัวผู้ป่วย การดูแลระหว่างการตรวจ การดูแลภายหลังเสร็จสิ้นการตรวจ รวมไปถึงการดูแลต่อเนื่องที่หอผู้ป่วย สำหรับหน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือดสิ่งที่ต้องตั้งเป็นเป้าหมายร่วมของหน่วยงานก็คือการที่สามารถตรวจดูลักษณะของหลอดเลือดเส้นที่ต้องการได้ครบ 100% โดยเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุด ในการพิจารณาเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยนั้น สิ่งที่จะต้องทำก็คือการให้ข้อมูลที่จำเป็น ขั้นตอนและความเสี่ยงต่างๆ แก่ผู้ป่วย และได้รับความยินยอมในการตรวจเป็นอันดับแรก จึงจะทำการตรวจรังสีวิทยาหลอดเลือดได้ อย่างไรก็ตามผู้ทำหัตถการและบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องจะต้องทราบและตระหนักถึงประเภทของภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้

ประเภทของภาวะแทรกซ้อน
ตาม ACR STANDARDS Diagnostic Arteriography กำหนดประเภทของภาวะแทรกซ้อนในการตรวจทางรังสีไว้ ได้แก่

1.ภาวะแทรกซ้อนที่จุดทำหัตถการ (Puncture site)

1.1 Hematoma/ Dissection /Thrombosis
1.2 Pseudoaneurysm/AVF
1.3 Infection

2. ภาวะแทรกซ้อนต่อระบบต่างๆ (Systemic)

2.1 Allergic contrast reaction
2.2 Nausea ,vomiting, vasovagal syncope

3. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากสายสวนหลอดเลือด (Catheter induced)

3.1 Subintimal tear

การจำแนกระดับของภาวะ
แทรกซ้อนตามผลลัพธ์ (Classification of Complications by Outcome) สามารถแบ่งออกเป็น 2 ระดับ ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนย่อย และภาวะแทรกซ้อนหลัก โดยแบ่งได้ดังนี้

1. ภาวะแทรกซ้อนย่อย (Minor complications)

C. Require therapy, hospitalization <48 hrs.
D. Require major therapy, unplanned increase in level of care, prolonged hospitalization >48 hrs.
E. Permanent adverse sequelae
F. Death

การจัดการเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย
เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยในการมารับการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือดจึงต้องมองใน 2 ประเด็นได้แก่

1. การให้ความสำคัญกับกระบวนการในการดูแลผู้ป่วย (Important processes of care)

1.1. การคัดกรองผู้ป่วย (Patient selection)
1.2. การทำหัตถการ (Performance of procedure)
1.3. การดูแลผู้ป่วย (Monitoring the patient)

2. การจัดการการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (Management of material utility)

2.1. การใช้วัสดุใช้ซ้ำ (Reused materials)
2.2. กระบวนการปราศจากเชื้อ (Sterile procedure)

สำหรับในระดับปฏิบัติ หน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือดจะต้องมีกิจกรรมที่จะต้องกระทำเพื่อให้เกิดความต่อเนื่องในการให้ความสำคัญในการดูแลด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย โดยจะต้องจัดให้มี

1. การเก็บสถิติผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อน (complication) แยกแยะตามสาเหตุ และทำการทบทวนเทียบกับมาตรฐานและงานวิจัยต่าง (evidence base)
2. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและวางแผนดำเนินการจัดการแก้ไข
3. กำหนดใช้ตัวดัชนีชี้วัด เพื่อที่จะได้ทราบถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
4. มีการบันทึก รวบรวมสถิติ และวิเคราะห์ข้อมูล
5. มีการวางแผน และหารือร่วมกัน เพื่อป้องกันปัญหา ภายในและภายนอกทีม (multidisciplinary team conference , Interdepartmental and MM conferences)

แนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

1. มีการประเมินอาการของผู้ป่วยก่อนทำการตรวจ โดยแพทย์/พยาบาลด้วยการสัมภาษณ์ หรือโทรศัพท์ถามกับทางหอผู้ป่วยหรือแพทย์เจ้าของไข้ ก่อนการตรวจ
2. กำหนดกิจกรรม time out เพื่อการป้องกันความเสี่ยงในการจำแนกผู้ป่วยก่อนเริ่มหัตถการ
3. ใช้ Nursing recording form เพื่อใช้บันทึกข้อมูล/อาการ ผู้ป่วยในระหว่างการตรวจ – หลังการตรวจเสร็จสิ้น และใช้บันทึกร่วมกับ interventional record ของแพทย์ และมีสำเนาสำหรับหอผู้ป่วยเพื่อดูแลต่อเนื่อง
4. มีการลงรายการวัสดุที่ใช้เพื่อนำไปคำนวณต้นทุนในการตรวจ (Unit cost)
5. มีการประเมินภาวะแทรกซ้อนสำหรับผู้ป่วยทุกรายในช่วงสิ้นสุดการตรวจ
6. มีการประเมินภาวะแทรกซ้อนสำหรับผู้ป่วยทุกรายในช่วง 24 ชม.หลังการตรวจ
7. มีข้อกำหนดในการปฏิบัติงาน ระหว่างทีมทำงานในการร่วมกันดูแลผู้ป่วย
8. กำหนดการปฏิบัติงานเกี่ยวกับการทำความสะอาดและดูแล เครื่องมือ ที่เป็นมาตรฐานโดย มีพยาบาลกำกับดูแล
9. กำหนดให้มีการจัด conference ภายหลังการเกิด major complication
10. มีระบบการประสานงานระหว่างรังสีแพทย์ แพทย์เจ้าของไข้ และวิสัญญี แพทย์ รังสีเทคนิค และพยาบาล

เกณฑ์สำหรับประเมินอาการผู้ป่วย (patient grading)

ก่อนเริ่มหัตถการจะต้องมีการยืนยันข้อมูลผู้ป่วยให้ตรงกันถึงประเภทหัตถการที่จะกระทำ และแพทย์/พยาบาลจะต้องได้รับข้อมูลหรือพบกับผู้ป่วยเพื่อประเมินอาการผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยในการวางแผนการทำหัตถการ และการดูแลผู้ป่วยระหว่างหัตถการ โดย เกณฑ์ในการประเมิน แบ่งออกได้เป็น 4 ประเภทได้แก่

1. ผู้ป่วย เดินได้ ช่วยเหลือตัวเองได้ พูด-ตอบคำถามได้ดี
2. ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้เล็กน้อย ต้องช่วยพยุง พูด-ตอบคำถามได้ดี
3. ผู้ป่วยไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เลย ไม่ให้ความร่วมมือ ไม่ตอบสนองต่อคำสั่ง
4. ผู้ป่วยวิกฤต ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เลย มีเครื่องช่วยหายใจ เจาะคอ มีการให้สารน้ำ-เลือดทางหลอดเลือด ไม่รู้เรื่อง


ตัวชี้วัดภาวะแทรกซ้อนตามมาตรฐานสากล

Universal standard Indicators by Standard of Practice Committee of the Society of Interventional Radiology, Standard for diagnostic arteriography in adults,2002 กำหนดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ยอมได้ ดังนี้

1. อัตราการเกิด Major Complication < 1 %
2. อัตราการเกิด Minor Complication < 10 %



การดำเนินงานด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยในงานรังสีวิทยาหลอดเลือดนั้นดำเนินการเป็นโครงการของทีมนำทางคลินิกด้วยความร่วมมือของภาควิชารังสีวิทยา ภาควิชาวิสัญญี และงานการพยาบาลรังสีวิทยา ร่วมกันในการดูแลความปลอดภัยของผู้ป่วยที่มารับบริการ ซึ่งจะมีการประเมินความปลอดภัยเชิงระบบเป็นช่วงเวลา และนำเสนอข้อมูลเพื่อวิเคราะห์ความเป็นไป และหากมีข้อผิดพลาดจะต้องนำมาร่วมพิจารณาเพื่อหาทางแก้ไขต่อไป

สรุป

การจัดโครงการความปลอดภัยของผู้ป่วยที่มารับการตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาหลอดเลือดนั้นจะเกิดขึ้นได้นั้น ทีมในการตรวจจะต้องมีข้อตกลงร่วมกันในการทำหน้าที่ของตน และมีการปฏิบัติตาม clinical practice guideline ในการตรวจต่างๅ หากไม่มีการกำหนดมาก่อน ทีมควรมองหาจากแหล่งอ้างอิงอื่นเพื่อยืนยันแนวทางการตรวจ พร้อมทั้งจัดให้มีการให้คำปรึกษาที่ดีแก่ผู้ป่วยก่อนการตรวจวินิจฉัย รวมไปถึงการบันทึกข้อมูลต่างๆ ทั้งในรูปแบบกระดาษและแฟ้มข้อมูลอิเล็กทรอนิคส์ รวมไปถึงการร่วมกันวิเคราะห์ร่วมกันเพื่อการพัฒนาแนวทางในการดูแลความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยเพิ่มยิ่งขึ้น

บรรณานุกรม

1. ACR STANDARDS Diagnostic Arteriography
2. Standard of Practice Committee of the Society of Interventional Radiology.Standard for diagnostic arteriography in adults.J Vasc Interv Radiol 2002