การรักษามะเร็งตับด้วยการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือด
Transarterial ChemoEmbolization for Hepatocellular Carcinoma

สุธิดา กัลย์วงศ์, ธันยาภรณ์ สุวรรณสิทธิ์, ตองอ่อน น้อยวัฒน์, ไพรัตน์ มุนี.การรักษามะเร็งตับด้วยการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(2) : 73-84

มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma) เป็นเนื้องอกชนิดหนึ่งที่พบมากในประเทศไทย ส่วนใหญ่พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ในระยะเริ่มแรกจะไม่พบอาการและอาการแสดงของโรคให้เห็นแต่เมื่อผู้ป่วยมีอาการของโรค เช่น ปวดท้อง น้ำหนักลด คลำก้อนได้ที่ท้อง ท้องมาน หรือดีซ่าน (jaundice) ก้อนเนื้องอกก็มักจะโตมากแล้ว สาเหตุหลักคือการดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำในระยะเวลานาน เป็นโรคตับแข็ง (cirrhosis) หรือพบในผู้ที่เป็นโรคตับอักเสบชนิดที่เกิดจากเชื้อไวรัส (Hepatitis B)

แนวทางการรักษามีได้หลายวิธี ดังเช่นแนวทางการรักษาผู้ป่วย

Hepatocellular carcinoma (ภาพที่ 1: clinical practice guideline; รพ.ศิริราช, 2550) ซึ่งมีรายละเอียดดัง diagram การจำแนกผู้ป่วยว่าเป็นผู้ป่วย Hepato cellular carcinoma นั้นพิจารณาจาก 2 ปัจจัย ได้แก่

1. ผลทางพยาธิวิทยาระบุว่าเป็น Hepatocellular carcinoma (cytohistological porven HCC) ดังภาพที่ 2
2. มีก้อนในตับในผู้ป่วยตับแข็ง (liver mass in cirrhosis patient) และต้องมีค่าใดค่าหนึ่งระหว่าง 2.1 หรือ 2.2

2.1 Alpha fetoprotein ≥ 200 ng/ml หรือ 160 IU/ml พร้อมทั้งมีผลการวินิจฉัยทางรังสีอย่างน้อย 1 อย่างที่ระบุว่ามีก้อนในตับ
2.2 มีก้อนเนื้อที่แสดงได้จากผลการวินิจฉัยทางรังสีอย่างน้อย 2 อย่าง

จากนั้นให้นำผล bilirubin, albumin, PT, encephalopathy และ ascites มาพิจารณาให้คะแนนเพื่อประเมินคะแนน Child Pugh ดังตารางในภาพที่ 1 ด้านซ้ายล่าง หากประเมินได้เป็น Child Pugh A หรือ B ให้พิจารณาการทำหน้าที่ของตับ โดยให้คะแนนตาม ECOG ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 5 ระดับ ดังตารางในภาพที่ 1 ด้านขวาล่าง โดยหากคะแนน ECOG มีค่า 0-2 ให้พิจารณา major vascular invasion และ/หรือ extrahepatic disease ถ้าไม่มีการลุกลามให้พิจารณาการผ่าตัด (surgical candidate) ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 2 อย่างได้แก่การตัดตับออก (hepatic resection) และการเปลี่ยนตับ (Orthotopic Liver Transplantation) อย่างไรก็ตาม หากประเมินได้เป็น Child Pugh C ให้พิจารณาว่ามีก้อน 1 ก้อนที่มีขนาดมากกว่า 5 ซม. หรือ มีก้อนมากกว่า 3 ก้อน และแต่ละก้อนมีขนาดเกิน 3 ซม. หรือมีการลุกลามไปยังหลอดเลือด (vascular invasion) หรือมะเร็งในระยะแพร่กระจาย (metastasis) หรือผลการทำงานของตับ ได้คะแนน ECOG 3-4 หากไม่ผ่านเกณฑ์ให้พิจารณาการเปลี่ยนตับ แต่หากผ่านเกณฑ์ หรือมี major vascular invasion และ/หรือ extrahepatic disease ให้พิจารณาการรักษาแบบประคับประคอง (supportive care) การรักษาด้วยเคมีบำบัดวิธีใหม่ (systemic chemo Rx) หรือวิธีการรักษาอื่นๆ

สำหรับผู้ป่วยที่มี Child Pugh A-B และมี ECOG 0-2 ไม่มี major vascular invasion และ/หรือ extrahepatic disease แต่ยังไม่ควรทำการผ่าตัด ให้พิจารณาการรักษาด้วยการจี้ด้วยความร้อน (local ablation Rx) หากผ่านเกณฑ์พิจารณาให้พิจารณาทำ radiofrequency ablation แต่หากไม่ผ่านให้พิจารณาการให้เคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดโดยตรง (transarterial chemoembolization) อย่างไรก็ตามหากก้อนมีขนาดเล็กลงให้พิจารณาการจี้ด้วยความร้อน หรือการผ่าตัดด้วยเสมอ

ดังนั้นอาจสรุปได้ว่า วิธีการรักษามะเร็งตับมีได้ 3 วิธี ได้แก่

1. การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกซึ่งจะทำในรายที่พบระยะเริ่มแรก
2. การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ
3. การทำลายก้อนเนื้องอกโดยตรงโดยการฉีดสารบางชนิดผ่านเข็มเล็กๆที่สอดผ่านผิวหนังเข้าสู่เนื้องอก หรือใช้คลื่นวิทยุความถี่สูงปล่อยพลังงานความร้อนผ่านปลายเข็มเข้าไปทำลายเนื้องอกโดยตรง

การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดง
(Transarterial ChemoEmbolization)
การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับเป็นการรักษาโรคมะเร็งตับวิธีหนึ่งที่นิยมใช้ในปัจจุบัน โดยการฉีดเคมีผ่านทางหลอดเลือดแดงสู่ก้อนมะเร็งที่ตับโดยตรง ส่วนใหญ่จะใช้วิธีนี้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งตับที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้ เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้องอกโตและอยู่ใกล้กับหลอดเลือดขนาดใหญ่ของตับ ซึ่งการผ่าตัดมีอัตราเสี่ยงสูง

การรักษาด้วยวิธีนี้ จะช่วยลดขนาดและความรุนแรงของโรค ลดความเจ็บปวด ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดร่วมด้วย เช่นการตกเลือด ซึ่งจะช่วยทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวได้ ในบางรายเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จนขนาดของก้อนเนื้องอกเล็กลง จะสามารถนำไปผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้โดยปลอดภัย การรักษาด้วยวิธีนี้ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง และมาตรวจตามแพทย์นัดสม่ำเสมอ อย่างไรก็ตามการรับทำการให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดง มีเกณฑ์ในการพิจารณาเพื่อรับทำดังนี้

ข้อบ่งชี้การทำ TACE (Indications):
ในการขอรับการรักษาด้วยวิธี TACE แพทย์เจ้าของไข้จะต้องพิจารณาข้อบ่งชี้ดังนี้

1. มีก้อนขนาดใหญ่ ลุกลาม หรือมีหลายก้อน (Large, infiltrative, and /or multifocal)
2. ไม่สามารถผ่าตัดได้เนื่องจากจะเหลือพื้นที่ตับน้อย หรือมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสูง (Inoperable disease due to small liver reserve or high surgical risk)
3. ต้องการลดขนาดก้อนเพื่อไปทำการผ่าตัดตับ หรือการเปลี่ยนตับ (Decreased size for hepatic resection or liver transplantation)
4. เพื่อการรักษาแบบประคับประคอง และการรักษาตามอาการ (Palliative and symptomatic Rx) โดยจะพิจารณาใน 2 ประเด็น ได้แก่
   - ช่วยลดอาการปวดเนื่องจากก้อนขนาดใหญ่
   - อุดหลอดเลือดแดงในกรณีมีการแตกของเส้นเลือดในตับ (ruptured HCC)

ข้อห้ามต่อการทำ TACE (Contra-indications):
แบ่งออกได้เป็น 2 รูปแบบได้แก่ absolute และ relative contra-indications ดังนี้
 

Absolute contraindications

1. ผู้ป่วยได้รับการประเมินเป็น Child-Pugh class C หรือ Okuda’s class III
2. ผู้ป่วยมี Portal vein occlusion เนื่องจาก hepatofugal flow
3. มีการแพร่กระจายไปยังนอกตับ (Extrahepatic metastasis)

Relative contraindications

1.  ผู้ป่วยมีผลเลือดที่ไม่ดี หรือเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว (Severe thrombocytopenia or leukemia)
2. ผู้ป่วยมีอาการโรคหัวใจ หรือโรคไต (Cardiac or renal insufficiency)
3. ผู้ป่วยมีผลเลือดไม่ดีและไม่อาจแก้ไขได้ (Uncorrectable coagulopathy)
4. ผู้ป่วยมีลักษณะเส้นเลือดที่ไม่ปกติ หรือมีโรคทางหลอดเลือดที่จะเพิ่มความเสี่ยงจากหัตถการ เช่น มีความเสี่ยงในการที่ยาเคมีบำบัดจะกระจายไปยังอวัยวะอื่นในช่องท้องเนื่องจากหลอดเลือดเชื่อมต่อกัน (Atypical or diseased arterial anatomy that increased the risk of injury to adjacent gastrointestinal organs from nontarget embolization)

ข้อจำกัดในการทำ TACE (Limitations):
ในการพิจารณารับทำ TACE นั้นรังสีแพทย์จะพิจารณาถึงข้อจำกัดต่างๆ ที่ทำให้ไม่อาจทำหัตถการหรือผลของหัตถการเกิดความไม่คุ้มค่าต่อความเสี่ยงจากหัตถการ โดยข้อจำกัดได้แก่

1. ก้อนเนื้อเป็นแบบไม่มี capsule (Noncapsulated tumor) หรือก้อนมีการแพร่ออกไปจาก capsule (tumor extension beyond capsule) ซึ่งจะทำให้ก้อนตายไม่หมด (incomplete necrosis)
2. ก้อนเนื้อมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม.
3. ก้อนเนื้ออยู่ในตำแหน่งที่ใกล้ผิวตับ ซึ่งจะได้รับเลือดจากระบบเลือดอื่นๆ ซึ่งจะทำให้ผลต่อเคมีบำบัดไม่สมบูรณ์ (Repeated treatment)
4. มีการกระจายของมะเร็งออกนอกตับ ชนิดไม่อาจควบคุมได้ (Uncontrollable extrahepatic metastasis)
5. มีหลอดเลือดอุดตันเนื่องจากการให้เคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดในครั้งก่อน (Arterial occlusion from previous TACE)

ในการทำ TACE รังสีแพทย์จะต้องพิจารณาผลทางห้องปฏิบัติการเคมีก่อนการทำหัตถการ หากผลเลือดไม่ดี จะต้องมีการให้การรักษาเพื่อแก้ค่าผลเลือดก่อน โดยเกณฑ์พิจารณาผลเลือด โดยมีค่าผลเลือดที่ยอมรับได้ (Acceptable lab.findings) ดังนี้

หากค่าที่ได้เป็นไปตามเกณฑ์ให้ถือว่าสามารถให้ยาเคมีบำบัดผ่านหลอดเลือดได้โดยไม่จำเป็นต้องแก้ผลเลือดแต่อย่างใด (TACE could be performed without need to correct lab)

ผลข้างเคียงของเคมีบำบัด
เคมีบำบัดคือยาที่ใช้ควบคุมหรือทำลายเซลล์มะเร็ง ได้แก่ Fluorouracil (5FU) ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยานี้ อาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียน อึดอัดไม่สบายในท้อง เบื่ออาหาร ซึ่งจะเป็นอาการที่เกิดระยะสั้นๆ และอาการเหล่านี้จะเป็นมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับสุขภาพร่างกายของผู้ที่ได้รับยา


การเตรียมตัวก่อนเข้ารับการรักษา
1. แพทย์จะรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลก่อนการรักษา 1 วัน เพื่อเตรียมตัวให้พร้อม เช่น

1.1 ทำความสะอาดและโกนขนบริเวณที่แพทย์จะใส่หลอดสวนหลอดเลือด ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นบริเวณขาหนีบหรือรักแร้ข้างซ้าย
1.2 เจาะเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.3 ซื้อยาและอุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็นในการตรวจรักษา

2. ผู้ป่วยต้องเซ็นใบยินยอมเพื่อรับการตรวจและรักษา
3. ผู้ป่วยต้องงดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนตรวจ
ผู้ที่มีประวัติแพ้อาหารทะเล โรคภูมิแพ้ โรคหอบหืด ต้องแจ้งให้พยาบาล หรือแพทย์ทราบทันทีก่อนตรวจ

ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา
การรักษาด้วยวิธีนี้ ต้องทำในห้องเอกซเรย์หลอดเลือดที่สะอาดปราศจากเชื้อโดยรังสีแพทย์ที่มีความชำนาญ แพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่ (cylocaine) บริเวณขาหนีบ หรือบริเวณรักแร้ข้างซ้าย จากนั้นทำการ puncture ด้วยวิธี sheldinger’s technique จากนั้นสอดใส่ Introducer sheath และสอดใส่สายสวนหลอดเลือด (catheter) ไปตามหลอดเลือดแดง เมื่อหลอดสวนอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม แพทย์จะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดูกายวิภาคของหลอดเลือด ในตำแหน่งต่างๆ ได้แก่

1. Coeliac trunk
2. Hepatic artery

 แพทย์จะพิจารณาภาพ เพื่อประเมินความเหมาะสมในการรักษาตามเกณฑ์ โดยพิจารณา portal vein occlusion หากไม่พบแพทย์จะตัดสินใจให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดได้ จากนั้นแพทย์จะทำการนำสายสวนหลอดเลือดเข้าใกล้ตำแหน่งก้อนให้มากที่สุด (superselected) อย่างไรก็ตามหากไม่อาจขึ้นไปได้ด้วยสายสวนหลอดเลือดทั่วไป หรือต้องการให้เคมีบำบัดเฉพาะจุด แพทย์จะใช้สายสวนหลอดเลือดชนิดเล็กพิเศษ (microcatheter) แทน เมื่อได้ตำแหน่งของหลอดเลือดที่ต้องการ แพทย์จะทำการทดสอบด้วยการฉีดสารทึบรังสีด้วยมือ (manual test) เพื่อยืนยันตำแหน่ง แล้วแพทย์จะเตรียมเคมีบำบัด ในการเตรียมเคมีบำบัดแพทย์จะผสมเคมีบำบัดตามขั้นตอน ดังนี้

1. Syringe 1 ผสม 5FU 1 vial + Lipiodol 5 ml.
2. Syringe 2 ผสม Mitomycin C 20 mg + contrast media 8 ml + sterile water 2 ml + Lipiodol 5 mg

จากนั้นแพทย์จะฉีดเคมีบำบัดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเข้าไปสู่ก้อนเนื้อโดยฉีดที่ละ syringe ก้อนเนื้อจะถูกทำลายโดยสารเคมีบำบัด และจะไม่สามารถฟื้นตัวได้อีกเพราะไม่มีเลือดมาเลี้ยง ระหว่างการรักษารังสีแพทย์จะตรวจสอบความถูกต้องโดยจะทำการ fluoroscopy และมองผ่านจอภาพตลอดเวลา

หลังการรักษา แพทย์จะนำหลอดสวนหลอดเลือดออก ใช้มือกดบริเวณขาหนีบเพื่อห้ามเลือด 5-10 นาที จากนั้นปิดแผลด้วยผ้ากอซสะอาดไว้ 24 ชั่วโมง จึงเปิดแผล และจะพบเพียงรอยเข็มเล็กๆ ซึ่งจะหายไปในเวลา 2-3 วัน

ตัวเลือกทางอุปกรณ์สำหรับหัตถการ
สำหรับการจัดเตรียมอุปกรณ์สำหรับ TACE นั้น มีตัวเลือกทางอุปกรณ์ (choice of equipments) จำนวนหนึ่ง เนื่องจากมีตัวแทนจำหน่วยผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ที่หลากหลายในเมืองไทย ซึ่งความสะดวก ความง่ายในการใช้ และราคาเป็นสิ่งที่ต้องนำมาพิจารณาในการใช้เพื่อการทำหัตถการให้มีประสิทธิภาพและเกิดประสิทธิผลอีกด้วย

การปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจรักษา

1.  นอนราบบนเตียงห้ามงอขาหรือใช้แขนหรือขาข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวนหลอดเลือดอย่างน้อย 8 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการตกเลือดที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการตรวจได้
2. สังเกตบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวนทุก 15 นาที ถ้าพบว่ามีเลือดซึมที่ผ้าปิดแผลต้องรีบแจ้งพยาบาลทราบทันที เพื่อช่วยห้ามเลือดให้
3. สังเกตบริเวณปลายมือปลายเท้าข้างที่แพทย์ใส่หลอดสวน ถ้ามีอาการปวดชา ผิวหนังเย็นและมีสีคล้ำ ต้องรีบแจ้งพยาบาลทราบทันที
4. ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดบริเวณตับเนื่องจากหลอดเลือดถูกอุดกั้นให้ขอยาแก้ปวดจากพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการ
5. ดื่มน้ำมากๆ เพื่อให้สารทึบรังสีถูกขับออกจากร่างกายโดยเร็ว
6. หลังจาก 24 ชั่วโมงไปแล้ว พยาบาลจะเปิดผ้าปิดแผลออก และเช็ดแผลด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70 % หรือน้ำยาเบตาดีน เช้า-เย็น ผู้ป่วยควรระวังอย่าให้แผลถูกน้ำจนกว่าแผลจะหาย
    

การปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน

1. ดูแลแผลบริเวณที่แพทย์ใส่หลอดสวน อย่าให้ถูกน้ำ ทำความสะอาดแผลโดยใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น แอลกอฮอล์ 70 % หรือน้ำยาเบตาดีน เช็ดวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น จนกว่าแผลจะหาย
2. รับประทานยาตามแพทย์สั่ง
3. รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เช่น ข้าว เนื้อสัตว์ ผัก ผลไม้ ไข่ นม หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมัน ของหมักดอง และอาหารที่มีส่วนผสมของผงชูรส สารกันบูด ผงกรอบ เครื่องดื่มที่ผสมแอลกอฮอล์
4. รับประทานผักและผลไม้ให้มากขึ้น
5. ออกกำลังกายแต่พอควร หรือทำงานเบาๆได้ เช่น รดน้ำต้นไม้ กวาดบ้าน ถูบ้าน ฯลฯ
6. นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 8-10 ชั่วโมง
7. ทำจิตใจให้แจ่มใสไม่เครียด โดยหางานอดิเรกทำ เช่น อ่านหนังสือ ฟังเพลง พูดคุยกับเพื่อนบ้าน การฝึกทำสมาธิวันละ 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง จะทำให้จิตใจสงบ และรู้สึกผ่อนคลาย
8. มาตรวจตามแพทย์นัดอย่างสม่ำเสมอ ทุก 5-6 สัปดาห์

สำหรับการเรียบเรียงบทความนี้ คณะผู้เขียนขอขอบคุณผู้ช่วยศาตราจารย์แพทย์หญิงวลัยลักษณ์ ชัยสูตร ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล และคุณพรรณี สมจิตประเสริฐ ที่ได้ให้เค้าโครงและอธิบายข้อมูลในเชิงลึก

บรรณานุกรม

1. กฤษฎี ประภาสะวัติ. ศัลยศาสตร์ ตับ ตับอ่อน ทางเดินน้ำดี. เรื่อง Non-resection therapy of Hepatocellular carcinoma Percutaneous approach. พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล, 2545.
2. ชรินทร์ เอื้อวิไลจิต. รังสีวิทยาหลอดเลือด. คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยา
   บาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพ, บริษัทโฮลิสติกพับลิชชิ่ง จำกัด, 2542.
3. นรา แววศร. รังสีร่วมรักษา. โครงการตำราศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพ, เรือนแก้วการพิมพ์. 2530.
4. ยุพิน จงศักดิ์สกุล, วิธวัช หมอหวัง, ตองอ่อน น้อยวัฒน์ และ คง บุญคุ้ม. การเตรียมอุปกรณ์สำหรับหัตถการทางรังสีวิทยาหลอดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย.2550, 1(1) : 26-31