การดูแลผู้ป่วยรังสีร่วมรักษา
Interventional radiology patient care

พรรณี สมจิตประเสริฐ  พย.บ.
งานการพยาบาลรังสีวิทยา ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศิริราช

พรรณี สมจิตประเสริฐ.การดูแลผู้ป่วยรังสีร่วมรักษา . วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2550; 1(2): 1-8

การรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีรังสีร่วมรักษา เป็นวิธีการรักษาวิธีหนึ่งที่มีความปลอดภัย มีความชอกช้ำต่ออวัยวะน้อย ภาวะแทรกซ้อนภายหลังการรักษาน้อยมาก (complication rate<10%) เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีอื่น ๆ ทำให้งานด้านนี้เป็นที่นิยมและยอมรับของแพทย์จากสาขาต่าง ๆ ทั้งในและต่างประเทศ สำหรับประเทศไทยผู้ป่วยที่มารักษาด้วยวีธีการรังสีร่วมรักษามีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ดังเช่น โรงพยาบาลศิริราชจะให้บริการผู้ป่วยด้านนี้ประมาณ 2,000 คนต่อปี
ในปัจจุบันการรักษาทางรังสีร่วมรักษาได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องในหลายด้าน เช่น อุปกรณ์การแพทย์ได้แก่ สายสวนหลอดเลือด ขดลวดนำ สายสวนหลอดเลือดเล็กพิเศษ สาร/วัสดุอุดหลอดเลือด อุปกรณ์ถ่างขยายหลอดเลือด ได้มีหลายบริษัทพัฒนาให้ใช้ง่ายขึ้น มีรูปแบบและขนาดต่างๆ เพื่อการเลือกใช้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพในการทำหัตถการ ทางด้านเครื่องเอกซเรย์หลอดเลือดมีการพัฒนาทำให้สามารถถ่ายภาพได้เร็วขึ้น ใน 1 วินาทีสามารถถ่ายภาพได้ 6-18 ภาพ มีระบบสร้างภาพเป็น 3 มิติ มีการจัดเก็บภาพดิจิตอลด้วยระบบ PACs เป็นต้น ในด้านการแพทย์ได้มีการพัฒนา ค้นคว้า ทำการวิจัยหาวิธีการรักษาใหม่ ๆ ดังจะเห็นได้จากผู้ที่ทำงานด้านนี้เป็นประจำจะต้องช่วยแพทย์ทำโครงการวิจัยด้านนี้อยู่เนืองๆ และนำเสนอในการประชุมวิชาการ วารสารวิชาการต่างๆ ดังนั้น บุคลากรที่ทำงานทางรังสีร่วมรักษาควรต้องศึกษาและพัฒนาความรู้ในชนิดหัตถการ การให้การดูแล การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติอย่างเจาะจง และหลากหลายในการดูแลผู้ป่วยรังสีร่วมรักษา ผู้ให้การดูแลรักษาอันได้แก่แพทย์ พยาบาลและรังสีเทคนิคจะต้องจำแนกหัตถการอย่างง่าย เพื่อจะได้ตระหนักถึงการให้การดูแลได้ ดังนี้

การรักษาทางรังสีร่วมรักษามี 2 รูปแบบคือ
1. Vascular and Interventional Radiology เป็นการตรวจรักษาทางรังสีควบคู่กับการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือด แบ่งออกเป็น 2 ระบบได้แก่ระบบหลอดลเลือดประสาทและหลอดเลือดลำตัว การตรวจรักษานี้ทำได้ทั้งทางหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำได้แก่

1.1 การทำ Embolization คือการฉีดสารบางชนิด/วัสดุผ่านสายสวนเข้าไปยังจุดที่มีรอยโรคเพื่อการรักษาในโรค AVM, AVF, CCF, Aneurysm และเพื่อห้ามเลือดในผู้ป่วยที่มีการตกเลือด ได้แก่ผู้ป่วยที่มีอาการ hemoptysis, bleeding post renal biopsy, GI bleeding, bleeding per vagina เป็นต้น บางครั้งยังมีการฉีดสารอุดหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีก้อนเนื้องอกก่อนการทำการผ่าตัด เพื่อลดการสูญเสียเลือดขณะผ่าตัด
1.2 Regional perfusion คือการให้ยาประเภทต่าง ๆ ผ่านสายสวน เข้าสู่บริเวณที่ต้องการบำบัดรักษาโดยตรง เช่น

- การให้ยาเคมีบำบัด
- การให้ยาละลายลิ่มเลือด
- การให้ยาที่ทำให้หลอดเลือดบีบตัว
- การให้ยาที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว
- การฉีด Stem cell infusion

1.3 การทำ Angioplasty ได้แก่การขยายหลอดเลือดที่ตีบตัน และการใส่ Stent, การใส่ IVC Filter , TIPS
1.4 การล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมที่ตกค้างอยู่ในหลอดเลือดออก
1.5 การทำ Biopsy ผ่านสายสวนหลอดเลือด

2. Non-vascular Interventional Radiology เป็นการตรวจรักษาที่ไม่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือด ได้แก่

2.1 Percutaneous biopsy และ Aspiration biopsy
2.2 Percutaneous drainage เช่น การใส่ท่อระบายต่าง ๆ
2.3 Percutaneous retrieval ได้แก่ การล้วงท่อระบายที่หัก หรือการล้วงเอาสิ่งแปลกปลอมออกผ่านท่อระบาย
2.4 Radiofrequency ablation (RFA)
2.5 Sclerosing therapy : Direct ethanol injection
2.6 Vertebroplasty

การเตรียมผู้ป่วยเพื่อรับการตรวจรักษา
ปัจจุบันแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยจะเป็นไปตามมาตรฐานในการให้บริการทางการแพทย์และพยาบาลที่มีคุณภาพ การระบุตัวผู้ป่วยและการประเมินผู้ป่วยเป็นประเด็นที่สำคัญ กระบวนการหนึ่งที่นำมาใช้มากได้แก่ Time out เป็นกระบวนการตรวจสอบผู้ป่วย การเตรียมหัตถการ และการวางแผนการรักษาด้วยอุปกรณ์ต่างๆ อย่างเป็นระบบ โดยมีการย้ำเตือนในทุกจุดของหัตถการ สิ่งที่ time out ต้องการให้ระบุได้แก่
1. ผลการซักประวัติและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทางเคมี ได้แก่

1.1 ประวัติความดันโลหิตสูงอาการไข้ ไวรัสตับอักเสบ ฯลฯ
1.2 ผลการตรวจทางเคมี ได้แก่ BUN, Creatinine, CBC, Coaggulo
gram, LFT, AFP, HIV, และผล Biopsy ฯลฯ ถ้าพบว่าผลการตรวจมีความผิดปรกติ ต้องรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อแก้ไขให้เป็นปรกติก่อนตรวจรักษา

2. ประวัติการแพ้ยา และสารไอโอดีน เนื่องจากตลอดเวลาของการ
ตรวจรักษาต้องมีการฉีดสารทึบรังสีเป็นระยะ ๆ ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็น โรคภูมิแพ้ หอบหืด หรือ Angioneuroticedema ต้องรายงานให้แพทย์ทราบเพื่อหลีกเลี่ยงการตรวจด้วยวิธีนี้ หรือถ้ามีความจำเป็นต้องตรวจก็จะต้องให้ยาแก้แพ้นำ บางครั้งต้องปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อ stand by ขณะทำการตรวจรักษา อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ไม่เคยมีประวัติแพ้สารไอโอดีนหรืออาหารทะเล ก็ยังต้องระมัดระวังและคอยสังเกตอาการเปลี่ยนแปลง เพราะอาจแพ้สารทึบรังสีได้ ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้สารไอโอดีนไม่ควรเสี่ยงทำการตรวจด้วยวิธีนี้

3. การอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงวิธีการตรวจโดยสังเขป ผลดีของการรักษา รวมทั้งอาการที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ในระหว่างการตรวจและภายหลังการตรวจ ให้ผู้ป่วยเข้าใจเพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจเองว่าจะรับการรักษาด้วยวิธีนี้หรือไม่ รวมทั้งการให้ความร่วมมือขณะรับการรักษา

4. การให้ผู้ป่วยเซ็นใบยินยอมรับการรักษา

5. เตรียมความสะอาดและโกนขนบริเวณที่จะใส่สายสวนถูกที่ ถูกตำแหน่ง เช่นที่ perineum ขาหนีบทั้งสองข้าง และรักแร้ซ้าย

6. การงดอาหารและน้ำดื่ม 4-6 ชั่วโมงก่อนตรวจ

7. ก่อนทำการตรวจควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และให้ยา Sedative เช่น Diazepam 5-10 mg. และยา premedication เช่น Chlopheniramine maleate ฯลฯ

8. ทบทวน/ยืนยันแนวทางการทำหัตถการก่อนการตรวจกับแพทย์ รังสีเทคนิค และ/หรือวิสัญญีก่อนการทำหัตถการ เพื่อเตรียมความพร้อมในการดูแลระหว่างหัตถการ

การให้การดูแลผู้ป่วยขณะรับการตรวจรักษา
พยาบาลที่ช่วยแพทย์ในห้องตรวจทางรังสีหลอดเลือดนั้น มีหน้าที่หลักในการเตรียมอุปกรณ์ และช่วยแพทย์ทำการตรวจรักษาทั้งในระดับ scrub nurse หรือ circulation nurse แล้ว การดูแลผู้ป่วยขณะทำการตรวจรักษาก็เป็นสิ่งที่สำคัญยิ่งผู้ป่วยจะปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่มาจากการดูแลผู้ป่วยในห้องตรวจของพยาบาล ดังนั้นบทบาทของพยาบาลในห้องตรวจจึงมีความสำคัญ และผู้ที่ทำงานด้านนี้ต้องมีความรู้เฉพาะทางในการดูแลผู้ป่วยในห้องตรวจ ดังนี้

1. ตรวจเช็คสัญญาณชีพผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ ทุก 15 นาที ตลอดระยะเวลาของการตรวจ รายงานแพทย์ถึงผลสัญญาณชีพเป็นระยะ แต่ถ้ามีความผิดปกติของสัญญาณชีพต้องรีบแจ้งให้แพทย์ที่รักษาทราบทันที
2. ตรวจเช็คสารน้ำที่ให้ผู้ป่วยขณะตรวจ โดยเฉพาะสารน้ำที่ให้ผู้ป่วยสำหรับหล่อ Introducer kit เพื่อป้องกันมิให้เกิดลิ่มเลือดขณะตรวจ อาจตั้งให้มีความเร็ว 60 drops/min และปรับให้เร็วกว่านี้ในการต่อเพิ่มหรือใส่สายสวนเพื่อป้องกันเลือดไหลย้อนกลับได้
3. ในการตรวจรักษาผู้ป่วยที่เป็นเด็กเล็ก ๆ ต้องระวังและบันทึกปริมาณน้ำที่แพทย์ฉีดเข้าไปและน้ำที่แพทย์ดูดออกอย่างละเอียด เพราะเด็กเล็กมาก ๆ จะเกิดมีภาวะน้ำเกินและขาดน้ำง่ายมาก
4. Record Contrast media ที่ฉีดให้ผู้ป่วยทุกราย กำหนดปริมาณ contrast media สูงสุดที่จะใช้ได้ ถ้าหากพบว่ามีการใช้ Contrast media มากเกินกำหนดหรือเกินกว่า 4 ml/kg. ต้องแจ้งให้แพทย์ที่ทำการตรวจรักษาทราบ
5. ให้ยาอื่นๆ แก่ผู้ป่วยตามแผนการตรวจรักษา
6. บันทึก Nursing documents เพื่อเป็นข้อมูลแก่หอผู้ป่วยได้ทราบอาการของผู้ป่วย การรักษา และยาที่ผู้ป่วยได้รับขณะทำการตรวจรักษา ตลอดจนอาการของผู้ป่วยก่อนส่งกลับ ward เป็นต้น
7. บันทึกอุปกรณ์ต่างๆ ที่ใช้ไปอย่างละเอียด ทั้ง ชนิด ขนาด และ lot number เพื่อการตรวจสอบการใช้

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการตรวจรักษาทาง Vascular and Interventional Radiology

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการตรวจรักษาโดยพยาบาลหน่วยสังเกตอาการและพยาบาลประจำหอผู้ป่วย แบ่งออกได้เป็น 2 ช่วงได้แก่

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้จะต้องได้รับการดูแลใกล้ชิดภายใน 6 ชั่วโมงแรกดังนี้คือ

1.1 ตรวจวัดชีพจร การหายใจ และความดันเลือด พร้อมทั้งดูบริเวณที่แพทย์ใส่สายสวนทุก 15-20 นาที เพื่อดูว่ามีการตกเลือด (hematoma) บริเวณดังกล่าวหรือไม่ หรือมีอาการแสดงถึงปฏิกิริยาแพ้สารทึบรังสีหรือไม่ ถ้าพบว่ามีการตกเลือดเกิดขึ้นให้ใช้นิ้วมือกดหลอดเลือดแดงที่อยู่เหนือบริเวณนั้นให้แน่น แล้วรีบตามแพทย์ด่วน โดยทั่วไปการตกเลือดจะหยุดได้โดยการกดหลอดเลือดให้นานพอสมควร ประมาณ 15-20 นาที
1.2 วัดอุณหภูมิทุก 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่ได้รับการฉีดสารอุดกั้นหลอดเลือดเพื่อการรักษาอาจมีอุณหภูมิขึ้นสูง 38-40o C เนื่องจากเป็นปฏิกิริยารักษาสมดุลของร่างกาย อาการไข้นี้จะคงอยู่ 3-5 วัน และจะค่อย ๆ หายไปได้เอง ถ้ามีอาการไข้นานกว่านี้ มักจะเกิดมีการอักเสบติดเชื้อร่วมด้วย
1.3 ให้ผู้ป่วยนอนบนเตียง ไม่ใช้แขนหรืองอขาข้างที่แพทย์ใส่สายสวนหลอดเลือด เพื่อป้องกันไม่ให้มีการตกเลือด ซึ่งมักจะเกิดได้บ่อยในระยะ 6 ชั่วโมงแรกภายหลังการตรวจรักษา 24 ชั่วโมงไปแล้ว จึงอนุญาตให้ใช้แขนหรือขาได้ตามปกติ
1.4 ในผู้ป่วยบางรายที่มีการหดเกร็งของหลอดเลือด (vasospasm) ภายหลังการถอดสายสวนออกแล้ว ควรวางกระเป๋าน้ำอุ่นให้ตลอดแขนขานั้น ๆ เป็นระยะ ๆ ขณะเดียวกันช่วยบีบนวดกล้ามเนื้อของแขนขาเบา ๆ จนกว่าจะคลำชีพจรส่วนปลายของแขน, ขาได้ และให้ผู้ป่วยช่วยขยับแขน ขาเบา ๆ เป็นระยะ เช่น การกระดกปลายเท้าขึ้น-ลง กำและแบมือเป็นระยะ ๆ ตลอดเวลาเป็นระยะ ๆ จะทำให้ลดการหดเกร็งของหลอดเลือดดีขึ้น และหายไปภายใน 1-3 ชั่วโมง แต่ถ้ายังคลำชีพจรไม่ได้ภายใน 1-3 ชั่วโมง และผู้ป่วยมีอาการปวดชาเพิ่มขึ้น ผิวหนังซีด เย็น เริ่มมีสีคล้ำลง แสดงว่ามีลิ่มเลือดเกิดขึ้นร่วมกับการหดเกร็งของหลอดเลือด ทำให้เลือดไหลไปสู่อวัยวะส่วนปลายไม่เพียงพอ ต้องรีบรายงานแพทย์ด่วน

2. เมื่อผ่าน 6 ชั่วโมงไปแล้ว อันตรายของการตกเลือดและหดเกร็งของหลอดเลือด บริเวณที่ใส่สายสวนมักไม่ค่อยพบ แต่ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเนื่องจากการอุดกั้นหลอดเลือดไว้ เริ่มมีปฏิกิริยาของร่างกายและผลการตายของเนื้อเยื่อ ซึ่งแพทย์จะให้ยาลดไข้ แก้ปวด ควรดูแลผู้ป่วยให้ได้รับยาบรรเทาอาการปวดอย่างเพียงพอ เพื่อระงับอาการเหล่านี้

3.ภายหลังการรักษาด้วยวิธีนี้ แพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อระงับและป้องกันการติดเชื้อทุกราย พยาบาลควรดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาให้ครบถ้วน ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นเวลา 5-7 วัน

4.ในรายที่ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัด แพทย์จะให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำประมาณ 3-5 วัน เพื่อขับไล่สารและยาเคมีบำบัดที่ร่างกายไม่ต้องการออกทางไตโดยเร็ว พยาบาลควรดูแลและให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์ด้วย

5.ภายหลังการตรวจรักษา หากผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารและน้ำได้ตามปรกติ และควรแนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมาก ๆ เพื่อให้ร่างกายขับสารทึบรังสีที่ฉีดไว้ออกโดยเร็ว

6. ภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว เปิดแผลบริเวณที่แพทย์ใส่สายสวนออกและ dry dressing แผลธรรมดา อย่าให้ถูกน้ำจนกว่าแผลจะหายเป็นปรกติภายในเวลา 5-7 วัน

7.ในผู้ป่วยที่ตรวจรักษาโดยการใส่ Balloon เพื่ออุดรอยรั่วของหลอดเลือดของสมองภายหลังการตรวจรักษาให้ผู้ป่วยนอนนิ่ง ๆ ไม่ไอหรือจามเป็นเวลา 3 วัน เพราะการไอและจามอาจทำให้ Balloon เคลื่อนที่ จะทำให้ผู้ป่วยมีอันตรายได้ ส่วนใหญ่แพทย์จะส่ง sedative drug ให้


การดูแลผู้ป่วยภายหลังการตรวจรักษาทาง Nonvascular Interventional Radiology

1.ตรวจสัญญาณชีพ และสังเกตบริเวณที่แพทย์สอดเข็มหรือใส่ท่อระบายทุก 30 นาที เพื่อดูว่ามีการตกเลือดหรือไม่ โดยเฉพาะ 6 ชั่วโมงแรกหลังการตรวจรักษา
2.หลังการตรวจรักษาผู้ป่วยจะมีอาการปวดมาก ส่วนใหญ่แพทย์จะสั่งยาแก้ปวดให้ผู้ป่วย พยาบาลควรดูแลและให้ยาแก้ปวดกับผู้ป่วย
3.ในรายที่ใส่ท่อระบายต้องสังเกตลักษณะน้ำระบายที่ออกทางท่อระบายว่ามีเลือดปนหรือไม่ ถ้ามีเลือดสดปนออกมาเรื่อย ๆ ให้รีบรายงานแพทย์ด่วน
4.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
5.ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ใส่ท่อระบายและท่อระบายทุกวันหรือบริเวณที่แพทย์สอดเข็มจนกว่าแผลจะหาย
6.Record สารคัดหลั่ง (bile /ascites) ที่ออกจากท่อระบายทุกวัน
7.ห้ามนอนตะแคงทับท่อระบาย เพราะอาจทำให้ท่อระบายหักได้
8.เมื่อมีปัญหาท่อระบายเลื่อนหลุดจากตำแหน่งเดิม, ท่อหัก, สารคัดหลั่งไม่ไหล ต้องรีบแจ้งกลับมาที่ห้องตรวจโดยเร็ว เพื่อขยับหรือใส่ท่อระบายใหม่

การจัดการเอกสารสำหรับผู้ป่วย (Patient Documents)
เมื่อผู้ป่วยได้รับการตรวจ/รักษาเสร็จสิ้น พยาบาลจะต้องตรวจสอบความครบถ้วนของเอกสารต่างๆ ที่จะต้องส่งกลับไปพร้อมผู้ป่วย ทั้ง interventional record, nursing record , คำสั่งในการรักษา, ใบสั่งยา และอื่นๆ ตามแต่ละข้อกำหนดของสถานพยาบาลนั้น เพื่อให้ผู้ป่วยกลับถึงหอผู้ป่วยพร้อมเอกสารต่างๆ ซึ่งพยาบาลประจำหอผู้ป่วยจะได้รับต่อเพื่อการดูแลภายหลังได้อย่างมีประสิทธิภาพ


เอกสารอ้างอิง

1. ชรินทร์ เอื้อวิไลจิต. รังสีวิทยาหลอดเลือด. คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพ, บริษัทโฮลิสติกพับลิชชิ่ง จำกัด, 2542.
2. นรา แววศร. รังสีร่วมรักษา. โครงการตำราศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล กรุงเทพ, เรือนแก้วการพิมพ์. 2530.