การใส่โครงลวดถ่างขยายหลอดเลือดแดงลำคอ
Carotid artery Stenting

เสาวนีย์ หอมสุด*          พย.บ.
จิรวรรธ สุดหล้า**          วท.บ.รังสีเทคนิค
ปรียานุช มโนธรรม**      วท.บ.รังสีเทคนิค
นุชจีราวรรณ จันทร์เรือน* พย.บ.
ตองอ่อน น้อยวัฒน์**     อนุ.รังสีเทคนิค

*งานการพยาบาลรังสีวิทยา โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
**ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

เสาวนีย์ หอมสุด, จิรวรรธ สุดหล้า, ปรียานุช มโนธรรม, นุชจีราวรรณ จันทร์เรือนและตองอ่อน น้อยวัฒน์. การใส่โครงลวดถ่างขยายหลอดเลือดแดงลำคอ.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย. 2551, 2(1) : 61-70

บทคัดย่อ
ผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดแดงลำคอตีบ มีการลดลงของปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด (ischemic stroke) ซึ่งส่งผลให้เนื้อเยื่อสมองส่วนที่เกี่ยวข้องถูกทำลายหรือตายได้ หัตถการสำคัญในการรักษาคือการการใส่โครงลวดถ่างขยายหลอดเลือดแดงลำคอซึ่งเป็นวิธีที่มีความเสี่ยงน้อยกว่า ขั้นตอน อุปกรณ์และมาตรฐานการดูแลรักษาเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาโดยบุคลากรที่เกี่ยวข้องทุกฝ่าย


การใส่โครงลวดถ่างขยายหลอดเลือดแดงลำคอ (carotid artery stenting) ได้รายงานครั้งแรก เมื่อปี 19943 เป็นหัตถการทางรังสีร่วมรักษาในการสอดใส่ท่อโลหะขนาดเล็กซึ่งสามารถถ่างขยายได้ภายในหลอดเลือดแดงบริเวณลำคอเพื่อเพิ่มปริมาณการไหลของเลือดที่ถูกอุดตันอยู่ ซึ่งทำให้หลอดเลือดมีภาวะตีบตัน โดยอาจเป็นไขมัน, หินปูน หรือเนื้อเยื่อ ที่เกาะตัวอยู่ที่ผนังของหลอดเลือดซึ่งเพิ่มได้ตามอายุของบุคคล ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดตีบแคบลง และมีความแข็ง ซึ่งจะลดปริมาณเลือดที่จะผ่านหลอดเลือดดังกล่าว หรืออาจทำให้เกิดเศษชิ้นเลือดหลุดไปตามกระแสเลือดเข้าไปยังระบบหลอดเลือดสมองได้

หลอดเลือดแดงที่บริเวณลำคอเป็นส่วนที่ต่อมาจากหลอดเลือดแดงใหญ่เชื่อมต่อไปยังฐานกะโหลก ซึ่งแตกแขนงเป็นหลอดเลือดขนาดเล็กที่เลี้ยงสมองโดยตรง โดยมีเส้นเลือดแดงหลักที่คอ common carotid artery ข้างละหนึ่งเส้น ซึ่งแยกย่อยออกเป็น 2 เส้น ได้แก่ internal carotid artery ซึ่งส่งเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อสมอง และ external carotid artery ซึ่งส่งเลือดไปเลี้ยงใบหน้าและหนังศีรษะ เมื่อเกิดภาวะหลอดเลือดตีบตันในหลอดเลือดแดงลำคอ ก็จะทำให้เกิดผลต่อเนื่องนั่นคือการลดลงของปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด (ischemic stroke) ซึ่งส่งผลให้เนื้อเยื่อสมองส่วนที่เกี่ยวข้องถูกทำลายหรือตายได้ ปัญหาที่อาจเกิดร่วมได้แก่การหลุดของเศษชิ้นส่วนเล็กๆ ของเศษเลือด ไขมัน หินปูนลอยไปตามหลอดเลือด ซึ่งจะไปอุดหลอดเลือดที่ตำแหน่งปลายทาง ทำให้เกิดอาการทางระบบประสาทชั่วคราว เรียกว่า transient ischemic attacks (TIA)

ปัจจุบันทาง The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ของประเทศสหรัฐอเมริกา ได้รับรองให้การคุ้มครอง Percutaneous Transluminal Angioplasty (PTA) of the carotid artery with stenting สำหรับการรักษาผู้ป่วยแล้วตั้งแต่ปี 2004

วิธีการรักษา
1. การใช้ยา (Thrombolytic therapy) แพทย์อาจให้รับประทาน ยาต้านเกร็ดเลือด เช่น แอสไพริน (aspirin) โครพิโดเกล (clopidogrel) ไดไพริดาโมล (dipyridamole) หรือการใช้ยาลดการแข็งตัวของเลือด เช่น วาฟาริน (warfarin) เพื่อเป็นการป้องกันการอุดตันและไม่ให้เกิดการตีบมากขึ้นของเส้นเลือด
2. ใช้วิธีทางรังสีร่วมรักษา โดยการใส่ขดลวดถ่างขยาย (Stent) เพื่อเป็นการถ่างขยายเส้นเลือด นับเป็นทางเลือกอีกอย่างหนึ่งที่แพทย์นิยมใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบ เนื่องจาก รวดเร็ว ปลอดภัย ลดภาวะการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น เสียเลือดน้อย,ติดเชื้อ และหลอดเลือดที่ผ่านการถ่างขยายด้วยขดลวดถ่างขยายนั้น จะกลับมาตีบตันใหม่ได้ยากกว่าเดิม

อาการของผู้ป่วย
- แขน ขา อ่อนแรงหรือชา ซีกใดซีกหนึ่ง (บางกรณีอาจเป็นทั้ง 2 ซีก)
- ลิ้นแข็ง พูดไม่ชัด หรือสำลัก
- พูดไม่ได้ หรือฟังไม่รู้เรื่อง (มีปัญหาด้านความเข้าใจภาษา)
- เวียนศีรษะมาก เดินเซแบบที่ไม่เคยเป็นมาก่อน
- มองไม่เห็นซีกใดซีกหนึ่ง เห็นภาพซ้อน

ข้อบ่งชี้การรักษา

1. ผู้ป่วยมีอาการของโรคหลอดเลือดลำคอ และได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงสูงมากหากต้องทำการผ่าตัด carotid endarterectomy
2. ผู้ป่วยมีอาการของโรคหลอดเลือดลำคอ และได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงสูงหากต้องทำการผ่าตัด carotid endarterectomy , หลอดเลือดมีการตีบมากกว่า 60% และมีอาการของสมองขาดเลือด (stroke)
3. ผู้ป่วยไม่มีอาการของโรคหลอดเลือดลำคอ แต่ตรวจพบว่าหลอดเลือดมีการตีบมากกว่า 80% และได้รับการประเมินว่ามีความเสี่ยงสูงหากต้องทำการผ่าตัด carotid endarterectomy
4. ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดหลอดเลือดไปแล้วแต่มีการตีบเกิดขึ้นใหม่

ข้อห้ามของการรักษา
1. ผู้ป่วยมีอายุจากการประเมินของแพทย์ไม่เกิน 2 ปี
2. ผู้ป่วยมีภาวการณ์เต้นของหัวใจผิดปกติ
3. ผู้ป่วยมีการแพ้ต่อยาที่จะต้องใช้ในหัตถการ
4. ผู้ป่วยมีอาการเลือดออกในสมองภายใน 2 เดือนหลังสุด
5. ผู้ป่วยมีอาการหลอดเลือดแดงลำคอตีบหมดสิ้น


ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ
1. ความดันโลหิตสูง
2. แพ้สารทึบรังสี
3. รอบตีบยาวและ plaque เป็นชนิดแข็ง
4. หลอดเลือดแดงลำคอมีลักษณะโค้งงอมาก
5. plaque มีลักษณะรูปร่างไม่ได้สัญฐาน
6. มี plaque หรืออาการหลอดเลือดตีบของหลอดเลือดแดงใหญ่ในตำแหน่งใกล้ๆ กับหลอดเลือดแดงลำคอ
7. ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า 80 ปี
8. ผู้ป่วยมีอาการตันของหลอดเลือดที่แขนหรือขา
9. ผู้ป่วยที่มีภาวการณ์ทำงานของไตไม่ดี

ความเสี่ยงของหัตถการ

1. อาจเกิดการหลุดของเศษลิ่มเลือดไปยังหลอดเลือดแดงปลายทางที่ไปเลี้ยงสมองได้ ซึ่งทำให้สมองขาดเลือดในตำแหน่งนั้นได้ (stroke)
2. เกิดการตีบของหลอดเลือดซ้ำ (restenosis)
3. อาจเกิดอาการเลือดออกในสมองได้เนื่องจากการขยายหลอดเลือดทำให้ปริมาณเลือดที่ไหลไปเลี้ยงผ่านหลอดเลือดไปเลี้ยงสมองเพิ่มสูงขึ้นเร็วเกินไปจนผนังหลอดเลือดทนรับแรงดันไม่ไหว (Hemorrhagic stroke)

การเตรียมตัวก่อนการตรวจ
ผู้ป่วยจะได้รับ aspirin หรือยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดต่อเนื่อง 3-5 วัน ก่อนวันทำหัตถการ จากนั้นผู้ป่วยอาจได้รับการส่งตรวจหลอดเลือดด้วยวิธีอื่น เช่น duplex ultrasound, CTA, MRA

การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนตรวจ
1. รังสีแพทย์จะนัดพบผู้ป่วยและญาติ ก่อนการตรวจด้วยวิธีนี้ เพื่อจะอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติ ได้ทราบปัญหาของโรค การรักษา ผลดีของการรักษารวมทั้งภาวะแทรกซ้อนที่ไม่พึงประสงค์ ที่อาจเกิดขึ้นระหว่างการตรวจรักษาให้ผู้ป่วยและญาติได้เข้าใจ ร่วมทั้งประเมินสภาวะผู้ป่วยก่อนรับการรักษา
2. ผู้ป่วยจะต้องรับประทานยาต้านเกร็ดเลือด หรือยาลดการแข็งตัวของเลือดตามแพทย์สั่ง ก่อนทำการตรวจ
3. แพทย์เจ้าของไข้จะรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลก่อนการตรวจรักษา 1 วัน เพื่อเตรียมตัวให้พร้อม เช่น

- ทำความสะอาดและโกนขนบริเวณที่จะใส่สายสวนหลอดเลือด ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นบริเวณขาหนีบ
- เจาะเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4. งดอาหารและน้ำดื่มก่อนการตรวจ 6 – 8 ชั่วโมงเนื่องจากต้องดมยาสลบขณะตรวจ
5. ผู้ที่มีประวัติ แพ้ยา แพ้อาหารทะเล โรคภูมิแพ้ หอบหืด โรคไต ที่มีผลตรวจทางห้องปฎิบัติการทำงานของไตไม่ดี ต้องแจ้งแพทย์หรือเจ้าหน้าที่ในห้องตรวจทราบทันที

ขั้นตอนของหัตถการการใส่โครงลวดถ่างขยาย

การทำหัตถการทางรังสีทำในห้องเอกซเรย์หลอดเลือดที่สะอาดปราศจากเชื้อ และกระทำโดยรังสีแพทย์ที่มีความชำนาญ ผู้ป่วยมีการตรวจวัดสัญญาณชีพตลอดเวลาเพื่อวัดค่าการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต จากนั้นจะได้รับยาระงับความรู้สึกโดยวิสัญญีแพทย์ จากนั้นรังสีแพทย์จะใส่สายสวนหลอดเลือดเข้าบริเวณขาหนีบ/รักแร้ จากนั้นนำผ่านไปตามหลอดเลือด ในระหว่างการตรวจรักษา ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บปวดแต่อย่างใด เมื่อปลายสายสวนหลอดเลือดเข้าไปสู่เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงสมอง แพทย์จะฉีดสารทึบรังสีเป็นระยะ เพื่อดูพยาธิสภาพของหลอดเลือดสมองทั้งหมด และทำการถ่ายภาพทางรังสีไว้

ก่อนการใส่โครงลวดถ่างขยาย แพทย์จะนำสายสวนหลอดเลือดเล็กๆ อีกเส้นหนึ่งชนิดที่มีลูกโป่งขยายหลอดเลือดติดที่ปลาย ใส่ไปตามสายสวนหลอดเลือดเส้นแรก สู่บริเวณที่เส้นเลือดตีบ และอัดลมเข้าให้ลูกโป่งพองตัวเพื่อขยายหลอดเลือดให้กว้างขึ้นก่อน โดยจะทำการค่อยพองลูกโป่งออก และหุบเข้าเพื่อให้หลอดเลือดมีความกว้างยิ่งขึ้น โดยจะกางและหุบลูกโป่งจนกว่าจะได้ความกว้างของหลอดเลือดที่ต้องการ จากนั้นจึงจะนำสายสวนหลอดเลือดที่มีลูกโป่งนี้ออกไป จากนั้นนำสายสวนหลอดเลือดที่มีโครงลวดถ่างขยายใส่ตามเข้ามา เมื่อถึงตำแหน่งที่ได้ขยายหลอดเลือดไว้นั้น จึงค่อยๆ กางโครงลวดถ่างขยายเข้าไปบริเวณนั้น โดยที่โครงลวดถ่างขยายจะขยายตัวติดหลอดเลือด จากนั้นจะนำสายสวนหลอดเลือดออกไป โครงลวดถ่างขยายจะอยู่อย่างถาวรในหลอดเลือดทำหน้าที่เสมือนเป็นผนังหลอดเลือดเนื่องจากทำจากโลหะกลุ่มสแตนเลส หรืออัลลอยย์ โดยทั่วไประยะเวลาในการใส่โครงลวดถ่างขยายหลอดเลือดแดงลำคอจะใช้เวลา 1-2 ชม. เมื่อเสร็จสิ้นการตรวจรักษา แพทย์จะดึงสายสวนหลอดเลือดออก และใช้มือกดห้ามเลือดบริเวณแผลที่ขาหนีบ ประมาณ 10 – 15 นาที แล้วปิดแผลด้วยผ้าก๊อซสะอาดไว้ 24 ชั่วโมง เมื่อครบกำหนดแพทย์จึงทำการเปิดแผล และทำความสะอาดแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ

การปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจรักษา

1. นอนราบบนเตียง ห้ามงอขาข้างที่แพทย์ใส่สายสวนหลอดเลือด 8-10 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการตกเลือด ถ้าไม่มีอาการแทรกซ้อน แพทย์จะอนุญาตให้กลับบ้านได้
2. หลังการตรวจผู้ป่วยต้องดื่มน้ำประมาณ 6-8แก้วเพื่อขับสารทึบรังสี
3. ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวัน และทำงานได้ตามปกติยกเว้นงานหนัก เช่น แบกหามของหนัก หรือเล่นกีฬาที่ต้องออกแรงมาก
4. ผู้ป่วยจะได้รับใบนัดตรวจหลังการตรวจรักษาครบ 1 เดือนผู้ป่วยต้องมาพบรังสีแพทย์ตามนัด เพื่อดูอาการหลังการรักษา แต่ถ้าผู้ป่วยมีปัญหา หรือพบอาการผิดปกติ ให้รีบมาพบแพทย์ก่อนถึงวันนัด
5. ขดลวดถ่างขยายที่ใช้ในปัจจุบันนั้นทำมาจากวัสดุที่ไม่มีส่วนผสมของเหล็ก ดังนั้นผู้ป่วยที่ใส่ขดลวดถ่างขยายสามารถรับการตรวจคลื่นสนามแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ได้
6. รับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำ แคลอรีน้อย
7. ออกกำลังกายสม่ำเสมอ เช่น การเดินเล่น
8. รักษาน้ำหนักร่างกายให้เหมาะสม
9. ไม่สูบบุหรี
10. รับประทานยาตามที่แพทย์สั่งอย่างต่อเนื่อง เช่น aspirin เนื่องจากผู้ป่วยต้องได้รับยาตลอดชีวิต เพื่อป้องกันการแข็งตัวของเลือด

ตัวเลือกทางอุปกรณ์

ปัจจุบันมีตัวเลือกของโครงลวดถ่างขยายหลายบริษัท เช่น

ภาพทางรังสีที่ต้องการ
ในการทำหัตถการ ภาพทางรังสีที่แสดงถึงตำแหน่งของการตีบ ร้อยละของการตีบ ภาพก่อนและหลังการวางโครงลวดถ่างขยาย การใช้ roadmap และภาพ 3 มิติเป็นสิ่งที่ควรได้รับการพิจารณานำเสนอดังภาพตัวอย่าง

อุปกรณ์เพิ่มเติม
เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย ในขณะทำการวางโครงลวดถ่างขยาบ อาจมีการใช้อุปกรณ์กรองลิ่มเลือด (protective device) วางไว้ในตำแหน่งปลายต่อรอยตีบ เพื่อทำการกรองลิ่มเลือดที่อาจหลุดออกมาระหว่างการขยายหลอดเลือด

สรุป
หัตถการใส่โครงลวดถ่างขยายหลอดเลือดแดงลำคอจะต้องอาศัยความรู้เกี่ยวกับโรค การเตรียมตัวและการดูแลผู้ป่วย ขั้นตอนของหัตถการและตัวเลือกทางอุปกรณ์ รวมถึงภาพทางรังสีจึงจะบริหารจัดการหัตถการได้อย่างมีประสิทธิภาพ

บรรณานุกรม
1.Berenstein A., Lasjaunias P. and Ter Brugge K.G. Surgical Neuroangiography 2.2, 2ndEd. Springer Inc, Berlin, 2004 pp.1152-1181
2.Heart & Vascular Institute, Cleveland Clinic http://www.clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/carotidstent_photos.htm
3.The society for vascular surgery.
http://www.vascularweb.org/patients/NorthPoint/Carotid_Stenting.html
4.Department of surgery, Baylor Coolege of Medicine, Houston Texas, US
5.http://www.debakeydepartmentofsurgery.org/home/content.cfm?proc_name=Carotid+Stenting&content_id=272
6.Medicare Announces Coverage of Carotid Artery Stenting in FDA Post-Approval Studies
http://www.cms.hhs.gov/apps/media/press/release.asp?Counter=1231