มาตรฐานสำหรับหัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง
The Standard in Performance of Image-Guided Percutaneous Needle Biopsy

คง บุญคุ้ม*                     อนุ.รังสีเทคนิค
วาฑิต คุ้มฉายา*               วท.บ.รังสีเทคนิค
ธันยาภรณ์ สุวรรณสิทธิ์**    พย.บ.
นิตยา ทองประพาฬ**        พย.บ.

*ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล
**งานการพยาบาลรังสีวิทยา โรงพยาบาลศิริราช

คง บุญคุ้ม,วาฑิต คุ้มฉายา,ธันยาภรณ์ สุวรรณสิทธิ์,นิตยาทองประพาฬ.มาตรฐานสำหรับหัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย. 2551; 2(2): 100-6

บทคัดย่อ
หัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง ได้มีการวางมาตรฐานไว้ตามวิทยาลัยรังสีวิทยาแห่งสหรัฐอเมริกา ซึ่งมีการศึกษาและปรับใช้เพื่อเพิ่มผลสำเร็จทางเทคนิคในอัตราที่สูง และป้องกันภาวะแทรกซ้อนแก่ผู้ป่วยได้ ซึ่งจะเป็นการช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอีกทางหนึ่ง


การเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง (image-guided needle biopsy) เป็นหัตถการที่มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ได้รับการคัดกรองแล้วว่ามีภาวะทางพยาธิสภาพเพื่อให้เกิดความคุ้มค่าต่อการทำหัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทางมีนิยามคือการวางตำแหน่งของเข็มผ่านทางผิวหนังเข้าไปยังตำแหน่งที่ผิดปกติเพื่อการได้มาซึ่งเนื้อเยื่อหรือเซลล์สำหรับการวินิจฉัยและเข็มจะถูกถอนออกมาหลังจากได้รับชิ้นเนื้อแล้ว

ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ
1. เพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อสำหรับตรวจความเป็นมะเร็งชนิด benign หรือ tumor
2. เพื่อให้ได้วัตถุดิบสำหรับการวิเคราะห์ทางจุลชีววิทยาในผู้ป่วยที่ทราบหรือคาดว่าจะมีการติดเชื้อ
3. เพื่อกำหนดระยะโรคในผู้ป่วยที่ทราบว่าเป็นมะเร็งว่ามีการแพร่กระจายของมะเร็งหรือไม่
4. เพื่อประเมินลักษณะและการขยายตัวของโรคทางเนื้อเยื่อ parenchyma เช่น โรคตับแข็ง ภาวะปฏิเสธไตที่ได้รับจากการผ่าตัดเปลี่ยนไต ภาวะเนื้อเยื่อไตอักเสบ เป็นต้น


ข้อห้ามต่อการทำหัตถการ
ถือได้ว่าไม่มีข้อห้ามอย่างสมบูรณ์สำหรับการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง แต่ยังมีข้อห้ามบางประการที่ต้องประเมินก่อน ได้แก่

1. เมื่อทราบว่ามีผลการแข็งตัวของเลือดไม่ดีเพียงพอ
2. ผู้ป่วยไม่สามารถให้ความร่วมมือหรือจัดให้อยู่ในท่าที่เหมาะสมสำหรับการเจาะชิ้นเนื้อได้
3. ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้สารทึบรังสีอย่างรุนแรงสำหรับหัตถการที่ต้องมีการฉีดสารทึบรังสีร่วมด้วย
4. ผู้ป่วยที่มีภาวะการไหลเวียนเลือดไม่คงที่
5. เมื่อแนวการเจาะชิ้นเนื้อต้องผ่านอวัยวะสำคัญและทำให้ไม่ปลอดภัยได้
6. ผู้ป่วยมีภาวะการทำงานของระบบหัวใจและหลอดเลือดพัลโมนารีไม่ดี และอาจเสี่ยงเมื่อทำหัตถการได้

ความจำเพาะของหัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง (specifications of procedure)

การเจาะชิ้นเนื้อเน้นที่ความปลอดภัยและความสำเร็จของหัตถการ ซึ่งมีสิ่งที่ต้องจัดให้มีอย่างจำเพาะ ได้แก่
1.เครื่องสร้างภาพทางเอกซเรย์และอุปกรณ์ร่วมตรวจต่างๆ (Image equipment and facilities)
2.อุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพและฟื้นคืนชีวิต (Physiological Monitoring and Resuscitation equipment)
3.การสนับสนุนด้านการผ่าตัด (surgical and emergency support)
4.การดูแลผู้ป่วย (Patient care)
5.ความจำเพาะของหัตถการ (specific of procedure)


1) เครื่องสร้างภาพทางเอกซเรย์และอุปกรณ์ร่วมตรวจต่างๆ (Image equipment and facilities)

หัตถการการเจาะชิ้นเนื้อ มีความต้องการเครื่องมือทางรังสีเพื่อให้ได้ภาพสำหรับช่วยในการเจาะชิ้นเนื้อ โดยมี 3 ประเด็นที่ต้องพิจารณา คือ

1. ความต้องการขั้นต่ำสำหรับหัตถการการเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทาง มี 6 ประการได้แก่

1.1 กรณีใช้เครื่องฟลูโอโรสโคปีช่วยสร้างในการสร้างภาพนำทาง จะต้องได้ภาพที่มีรายละเอียดเพียงพอ ต้องมีการบีบลำรังสีให้เห็นเฉพาะแต่พื้นที่ที่ต้องการเท่านั้น โดยอาจจะต้องมีการปรับมุมในการสร้างภาพเพื่อให้ได้ภาพที่เหมาะสมต่อการนำทางการแทงเข็ม ส่วนระบบการถ่ายภาพนั้นอาจไม่จำเป็นนัก
1.2 กรณีใช้เครื่องอัลตราซาวนด์นำทาง จะต้องเลือกใช้ความถี่ที่เหมาะสมในการนำทางและควบคุมการแทงเข็ม
1.3 กรณีใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อช่วยในการแสดงภาพทางกายวิภาคที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่ยากต่อการแทงเข็มหรือมีความไม่ปลอดภัย หรือต้องแทงเข็มผ่านอวัยวะสำคัญ หรือผู้ป่วยมีลักษณะกายวิภาคไม่ปกติ
1.4 ในการทำหัตถการจะต้องมีสถานที่ๆ กว้างขวางเพียงพอต่อการเตรียมตัวผู้ป่วยและการสังเกตอาการหลังหัตถการ และสามารถส่งไปยังหน่วยฉุกเฉินได้อย่างรวดเร็วหากเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงได้
1.5 สำหรับผู้ป่วยที่จะต้องแทงเข็มผ่านทรวงอก สายสวนต่างๆ จะต้องเตรียมเผื่อไว้ให้ครบถ้วนเพื่อแก้ไขภาวะ pneumothorax
1.6 จะต้องมีการเตรียมกระบวนการส่งต่อไปยังห้องปฏิบัติการทางชีววิทยา หรือพยาธิวิทยา หรือเคมีอย่างมีประสิทธิภาพ

2. แนวทางการทำหัตถการในกรณีใช้เครื่องฟลูโอโรสโคปี จะต้องคำนึงถึงปริมาณรังสีแก่ผู้ป่วย มีการให้รังสีเท่าที่จำเป็น หรือหากเครื่องมีระบบนำทางพิเศษก็ให้ใช้ระบบนำทางนั้น และใช้การบีบลำรังสีและจัดให้มีการป้องกันอันตรายจากรังสีแก่ผู้ป่วยด้วย
3. มีอุปกรณ์และยาสำหรับช่วยผู้ป่วยในภาวะฉุกเฉิน โดยจะต้องมีการตรวจสอบการทำงานหรือวันหมดอายุอย่างสม่ำเสมอ


2) อุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพและฟื้นคืนชีวิตก (Physiological Monitoring and Resuscitation equipment)

1. จะต้องจัดเตรียมอุปกรณ์ตรวจวัดสัญญาณชีพ และระบบออกซิเจนที่พร้อมเพียง
2. ต้องจัดให้สามารถเข้าถึงอุปกรณ์ฟื้นคืนชีพได้อย่างง่ายและสะดวกทั้งเครื่องมือและยา

3) การสนับสนุนทางการผ่าตัดและภาวะฉุกเฉิน (surgical and emergency support)

ภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะชิ้นเนื้อจนกระทั่งต้องการการผ่าตัดนั้นมีโอกาสเกิดได้ยากมาก แต่จะต้องมีการวางระบบประสานงานไว้กับทางห้องผ่าตัด เพื่อความสะดวกในการประสานงานในทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อการจัดการกับภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิ
ภาพในการดูแลภาวะฉุกเฉิน

4) การดูแลผู้ป่วย (patient care)

ผู้ป่วยที่จะรับการตรวจต้องมีใบขอการตรวจที่มีข้อมูลเพียงพอและมีข้อมูลทางการแพทย์ที่แสดงความจำเป็นในการตรวจ เช่น อาการ ประวัติโรค และออกโดยแพทย์ที่มีใบอนุญาต

4.1 การดูแลก่อนหัตถการ (pre-procedural care) แพทย์ผู้ทำหัตถการจะต้องมีความรู้ในด้านข้อบ่งชี้ของหัตถการ และประวัติทางคลินิกที่สำคัญ ผลการตรวจเพื่อการตระหนักในกระบวนการทำหัตถการ รวมไปถึงตัวเลือกอื่นในให้ได้มาซึ่งผลการวินิจฉัยเดียวกัน และจะต้องมีการให้คำปรึกษาและลงลายมือชื่อยินยอมรับการทำหัตถการจากผู้ป่วยก่อนเสมอ
4.2 การดูแลระหว่างหัตถการ (pro-cedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยระหว่างหัตถการมีขั้นตอนที่ต้องให้ความสำคัญ ได้แก่

4.2.1 การปฏิบัติตามมาตรฐาน Joint commission Universal protocal ในด้านการป้องกันการผ่าตัดผิดตำแหน่งผิดขั้นตอน ผิดคน จะต้องมีการยึดถือโดยการทำ time out ก่อนการเริ่มหัตถการ โดยต้องจัดการดังนี้
- ต้องเกี่ยวข้องกับบุคลากรทั้งทีม
- มีการใช้การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพ
- มีการใช้ข้อมูลกระดาษ checklist ต่างๆ
- ทำกระบวนการระบุตัวผู้ป่วย ระบุตำแหน่งและข้าง ยืนยันชนิดของหัตถการ การจัดท่าทางผู้ป่วย และการระบุอุปกรณ์ต่างๆ ให้ถูกต้อง
4.2.2 ระหว่างการฟลูโอโรสโคปีจะต้องมีการตั้งค่าปริมาณรังสีอย่างเหมาะสมตามแนวทาง ALARA
4.2.3 พยาบาลและนักรังสีเทคนิคจะเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยโดยตรง ซึ่งจะต้องปฏิบัติตามแนวทางได้แก่
- อุปกรณ์สำหรับหัตถการ
- การตรวจวัดสัญญาณชีพของผู้ป่วย

4.3 การดูแลภายหลังหัตถการ (post-procedural care) มาตรฐานการดูแลผู้ป่วยภายหลังหัตถการจะต้องมีการให้คำสั่งในการสังเกตสัญญาณชีพต่อเนื่อง รวมถึงคำสั่งจำหน่ายผู้ป่วย และการเก็บภาพเพื่อยืนยันภาวะผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

5) ความจำเพาะของหัตถการ (specific of procedure)

การทำหัตถการจะต้องมีการแสดงความจำเพาะที่สำคัญ ได้แก่

1. การเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทางจะต้องมีข้อบ่งชี้จำเพาะ และมีการลำดับขั้นตอนเฉพาะสำหรับผู้ป่วยแต่ละคน
2. แพทย์จะต้องรู้จักเข็มเจาะชิ้นเนื้อชนิดต่างๆ ที่มีอยู่ทั้งแบบ aspiration needle และ core cutting needle
3. แพทย์จะต้องรู้ถึงความเป็นไปได้ในการวินิจฉัยโรคและสิ่งที่ทางห้องปฏิบัติการต้องการ
4. การปรึกษากับพยาธิแพทย์ก่อนการทำหัตถการจะทำให้ได้ความต้องการอย่างแท้จริงในหัตถการนั้นๆ

มาตรฐานของการจัดการเอกสารต่างๆ (documentation)

การจัดการเอกสารแบ่งออกได้เป็น 4 กลุ่ม ได้แก่
1. เวชระเบียน จะต้องมีการเติมบันทึกทางรังสี ตำแหน่งของการเจาะ และปริมาณของสารทึบรังสี ประเภทและปริมาณยาที่ได้รับ ปริมาณรังสีที่ได้รับ รวมไปถึงรายการอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจด้วย
2. เอกสารก่อนการเจาะชั้นเนื้อ จะต้องมีผลการประเมินผู้ป่วยก่อนการตรวจ ประวัติ และข้อบ่งชี้การตรวจ ผลทางห้องปฏิบัติการ การให้ข้อมูลและใบอนุญาตตรวจ รวมถึงแผนการตรวจที่จะกระทำ
3. บันทึกหลังเสร็จการเจาะชิ้นเนื้อ จะต้องมีข้อมูลกระบวนการตรวจ ชื่อแพทย์ผู้ตรวจ ตำแหน่งที่เจาะ ลักษณะของชิ้นเนื้อ ภาวะแทรกซ้อนและผลการสังเกตอาการหลังการตรวจ

อัตราความสำเร็จและภาวะแทรกซ้อน (Success and complication rates and tresholds)

ตัวชี้วัดด้านความสำเร็จ และภาวะแทรกซ้อนเป็นส่วนของการประเมินประสิทธิผลของหัตถการ ซึ่งมีระดับที่ยอมรับได้ซึ่งต้องคำนึงถึง โดยเป็นสัดส่วนต่อกันระหว่างความสำเร็จทางเทคนิคและภาวะแทรกซ้อน โดยจะต้องมีความสำเร็จทางเทคนิคในการเจาะชิ้นเนื้อ อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนหลักที่ยอมรับได้แสดงดังตารางที่ 1

สรุป
การเจาะชิ้นเนื้อโดยใช้ภาพนำทางมีความสะดวก ปลอดภัย แต่จะต้องมีการทบทวนแนวทางและเน้นการพัฒนากระบวนการให้มีคุณภาพในการบริการอย่างต่อเนื่องทั้งในด้านมาตรฐานและแนวปฏิบัติเพื่อให้เกิดความรอบคอบ และตระหนักถึงความสำคัญในปัจจัยต่างๆ ตั้งแต่ข้อบ่งชี้ การเตรียมผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วย การรายงานผลและจัดการเอกสารต่างๆ และการสื่อสารกับแพทย์เจ้าของไข้และพยาบาลหอผู้ป่วยอย่างถูกต้อง โดยแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์อื่นที่เกี่ยวข้องกับหัตถการเป็นปัจจัยสำคัญที่นำไปสู่คุณภาพในมาตรฐานสากล

บรรณานุกรม

1. Practice guideline for the performance of image-guided percutaneous needle biopsy in adults. ACR Practice Guideline, The american college of radiology,2007: 649-57

2. Kandarpa K. and Aruny J.E. Handbook of interventional Radiologic Procedures. 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, NewYork, 2002

3. http://www.dximaging.com/