การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับแบบ 3 ระยะ

THREE PHASE LIVER CT

จุฑา      ศรีเอี่ยม            อนุ.รังสีเทคนิค    

วสันต์    ปันเขื่อนขัติย์      วท.บ.รังสีเทคนิค

วรรณณี  ผิวทอง             วท.บ.รังสีเทคนิค

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์    วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล 

จุฑา ศรีเอี่ยม, วสันต์ ปันเขื่อนขัติย์, วรรณนี ผิวทอง, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์. การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับแบบ 3 ระยะ.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552; 3(2): 69-77

ผู้ป่วยกลุ่มโรคหลักในงานด้านรังสีร่วมรักษาระบบหลอดเลือดลำตัวนั้นได้แก่ผู้ป่วยมะเร็งตับชนิด Hepatocellular Carcinoma ซึ่งหัตถการทางรังสีร่วมรักษาเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา โดยหัตถการหลักคือการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงตับโดยตรง หรือหัตถการการจี้ด้วยคลื่นความถี่วิทยุ มะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma เป็นมะเร็งที่พบว่าเป็นสาเหตุสําคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็งเป็นอันดับ 5 ของโลก ทําใหมีผู้เสียชีวิตประมาณ 500,000 คนต่อปี อุบัติการณของการเกิดมะเร็งตับชนิดนี้แตกต่างกันในแต่ละประเทศโดยขึ้นกับความชุกของการเกิดโรคตับแข็งในประเทศนั้นๆ  วิธีการคัดกรองโดยการตรวจเลือด alpha-fetoprotein (AFP) การวินิจฉัยอยู่ที่คาประมาณ 20 ng/ml มี sensitivity ร้อยละ 60 และมีค่า positive predictive value ที่ประมาณร้อยละ 60 การตรวจอัลตราซาวน์ มี sensitivity ร้อยละ 65-80 specificity ร้อยละ 90 การตรวจคัดกรองโดยทําอัลตราซาวนร่วมกับระดับ AFP ทําใหตรวจวินิจฉัยได้มากขึ้น แตมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น

การตรวจวินิจฉัยทางรังสีที่ได้รับการพัฒนาขึ้นเพื่อตรวจวินิจฉัยโรคหรือการติดตามอาการในโรคมะเร็งตับคือการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตับแบบ 3 ระยะ (three phase liver CT scan) ซึ่งได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องร่วมกับการพัฒนาทางเทคโนโลยีของระบบเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ซึ่งได้พัฒนาจากรุ่น spiral CT มาจนเป็น high speed CT ซึ่งปัจจุบันมีความเร็วสูงในการให้รังสีและการสร้างภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

อย่างไรก็ตามการตรวจคัดกรองด้วยการใช 3Phase Liver CT scan สําหรับการคัดกรองมะเร็งตับปฐมภูมิชนิด HCC นั้นมีข้อจํากัดหลายอย่างคือ CT scan เป็นการทดสอบที่ไม่เหมาะสําหรับการทํามาใช้เป็นการตรวจคัดกรองเนื่องจากมีค่าตรวจที่สูง และถ้าใช CT scan เป็นการตรวจคัดกรองนั้นจะทําใหผู้ป่วยต้องไดรับรังสีทุก 6-12 เดือนนอกจากนี้การตรวจคัดกรองด้วย CT scan ยังมี false positive rate สูง แต่สำหรับการการติดตามผูป่วยที่ผลการตรวจคัดกรองสงสัยว่าเป็นมะเร็งตับปฐมภูมิชนิด HCC (Recall or Enhanced Follow – up) แล้วนั้นเพื่อให้ไดรับการวินิจฉัยยืนยันที่ถูกต้องว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งตับปฐมภูมิชนิด HCC หรือไมนั้น การตรวจ3 phase Liver CT scan ถือเป็นทางเลือกที่ดีทางหนึ่ง ขณะเดียวกันการตรวจด้วย magnetic resonance imaging, contract ultrasonography หรือการทํา biopsy ที่ตําแหน่งที่ผิดปกติก็อาจได้รับการพิจารณาเป็นทางเลือกได้เช่นเดียวกัน

แนวทางสำคัญอย่างหนึ่งที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตับนั้น ได้มีแนวปฏิบัติของ Japanese Guidelines for Treatment of Hepatocellular Carcinoma ที่แนะนำว่าผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจ 3 phase Liver CT เพื่อการประเมิน และในการรักษาด้วยการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรง (TACE) นั้น จะต้องทำการตรวจ 3 phase Liver CT เพื่อติดตามอาการที่เวลา 4 สัปดาห์ เพื่อพิจารณาผลการรักษาและเพื่อวางแผนในการให้ยาเคมีบำบัดครั้งต่อไป ซึ่งจะต้องทำที่เวลา 6-8 สัปดาห์หลังการให้ยาเคมีบำบัดครั้งก่อน ดังนั้นเพื่อให้ได้มาตรฐานการตรวจ three phase Liver CT จึงได้มีการทบทวนบทความทางการแพทย์และได้มีการปรับใช้กระบวนการตรวจที่ใกล้เคียงกันในกระบวนการ

การส่งตรวจวินิจฉัยยืนยันโรคมะเร็งตับนั้นมีแนวปฏิบัติที่สำคัญ 2 ข้อ ได้แก่

1.      การส่งวินิจฉัยมะเร็งตับ (CA Liver) จะต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้

1)        ถ้ามีประวัติว่าเป็นโรคเดิมต้องมีการตรวจร่างกายที่บ่งชี้หรือมีอาการชัดเจน

2)        การวินิจฉัยครั้งแรก ต้องมีผล U/S liver, CT liver หรือ MRI ซึ่งจะต้อง  suggest ว่ามีก้อนเนื้อที่มีลักษณะของ malignancy mass

3)        หรือมีหลักฐานอื่นเช่นผล  Alpha fetoprotein (AFP) สนับสนุน เพราะอาจไม่ใช่ malignancy แต่อาจเป็นเพียง benign tumor

4)        หรือมีผลทางพยาธิวิทยา (pathology) หรือผลการตรวจเอกเซย์หลอดเลือด (angiogram) พบว่าเป็นมะเร็ง

2.   การส่งวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma  แยกจากมะเร็งตับชนิด Cholangio carcinoma  ต้องมีข้อมูลสนับสนุน ดังนี้

1)        ผล imaging U/S liver, CT liver  สามารถแยกได้ว่าเป็น Hepatocellular carcinoma หรือ Cholangiocarcinoma

2)    Tumor marker ใน HCC ซึ่งมี AFP สูงกว่า 400 mg/mlเนื่องจาก AFP มีค่าขึ้นเพียง 50-60% ดังนั้นในกรณีที่ AFP ไม่ขึ้น ให้วินิจฉัยโดยดูจาก Histology หรือ Compatible x-ray 2 ชนิด ในผู้ป่วยที่เป็น cirrhosis

3)        Tumor marker CEA CA สนับสนุน  Hepatocellular carcinoma วินิจฉัยโดย

1. Histology หรือพิจารณาตามข้อ 2
2. Compatible imaging  - CT or MRI ร่วมกับมี AFP มีค่าสูงเกินกว่า 400 mg/ml หรือ Compatible imaging 2 modalities in cirrhotic

แนวคิดสำคัญในการใช้เทคนิค 3 phase Liver CT คือ การเปรียบเทียบภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของตับใน 4 ระยะได้แก่

1. non-contrast           เพื่อพิจารณา calcification หรือรอยโรคที่เด่นชัดแต่แรก
2. arterial (30 sec) เพื่อพิจารณา vascular tumor ซึ่งอาจจะเป็น hepatoma หรือ carcinoid metastases ก็ได้
3. venous (60-70 sec) เพื่อพิจารณา hypovascular metastases ซึ่งอาจเป็นมะเร็งระยะแพร่กระจายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือมะเร็งปอดก็ได้ (metastatic colon and lung cancer)
4. delayed (120-180 sec) เพื่อพิจารณา cholangiocarcinoma โดยแยกออกจาก hypovascular metastases

 
Hunerbein และคณะได้วิจัยการแปลผลการตรวจ 3phase Liver CT และรายงานเป็นกลุ่มแรกๆ  โดยกำหนด protocol ให้ฉีดสารทึบรังสี 120 ml ที่ FR 2-3 ml/s และสแกนที่ 20 วินาทีและ 60 วินาทีหลังฉีดสารทึบรังสี พบว่าหากพิจารณาเพียง noncontrast จะสามารถอ่านผลได้ถูกต้อง 86% เมื่ออ่านผลร่วมกับ arterial phaseที่ 20 วินาที ความถูกต้องจะเพิ่มเป็น 95% และเมื่อพิจารณาร่วมกับ portal phase ที่ 60 วินาที ความถูกต้องคือ 91% อย่างไรก็ตาม portal phase จะช่วยในการวินิจฉัย hypovascular metastases ซึ่งเป็นมะเร็งระยะแพร่กระจายจากมะเร็งลำไส้ใหญ่หรือมะเร็งปอดได้ถึง 100%  ส่วน noncontrast จะมีประโยชน์เฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการตับแข็ง (liver cirrhosis) เท่านั้น

Mitsuzaki และคณะ ได้วิจัยเทคนิคการตรวจ 3phase Liver CT เปรียบเทียบใน protocol 4กลุ่ม ในผู้ป่วยที่ทราบอยู่แล้วว่าเป็นมะเร็งตับชนิด HCC เพื่อต้องการวัดการตรวจพบมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กกว่า 3 ซม. โดยให้ฉีดสารทึบรังสีที่ FR 2ml/s แล้วสแกน arterial phase ที่ 30 วินาทีและ 35 วินาที และให้ฉีดสารทึบรังสีที่ FR 4ml/s แล้วสแกน arterial phase ที่ 20 วินาที และ 25 วินาทีตามลำดับ เพื่อหาอัตราการฉีดที่เหมาะสมและเวลาในการสแกน พบว่าPeak aortic and hepatic enhancement จะดีกว่าใน protocol การฉีดที่  4 ml/sec โดยสารทึบรังสีจะแสดง peak aortic enhancement ที่ 24 sec และ peak hepatic enhancement ที่ 61 sec protocol แต่หากใช้อัตราการฉีดที่ 2 ml/s จะแสดง peak aortic enhancement ที่ 36 sec และ peak hepatic enhancement ที่ 90 sec ผลการวิจัยสรุปได้ว่า arterial phase helical CT of the liver ที่ 4 ml/sec protocol of injection of contrast จะช่วยในการวินิจฉัยมะเร็งตับที่มีขนาดเล็กกว่า 3 ซม.ได้ดี

การใช้ 3 phase Liver CT เป็นทั้งการวินิจฉัยและการติดตามอาการนั้นจะต้องใช้ protocol เดียวกันเพื่อการเปรียบเทียบภาพ แต่มีหลายแหล่งที่กำหนดการสแกนไม่ตรงกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลาในการสแกน arterial phase และ venous phase เพื่อให้ได้ภาพที่แสดงการทึบรังสีอย่างเด่นชัด ซึ่งการกำหนด protocol จะต้องพิจารณาตามเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ว่าเป็นชนิดใด ในปัจจุบันการกำหนดค่าพารามิเตอร์ต่างๆ จะเป็นการกำหนดสำหรับ multislice 64 channels ซึ่งเป็นเครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์พื้นฐานในปัจจุบัน โดยทีมผู้เขียนขอยกตัวอย่าง protocol ที่ใช้กันอย่างเป็นประจำเพื่อให้เป็นตัวแบบอย่างหนึ่งแก่ผู้ที่ต้องการทำ 3 phase liver CT ดังตาราง

บรรณานุกรม

1. Hünerbein R, Reuter P, Skutta B, Kuhn FP.3-phase spiral CT of the liver, Value of non-contrast arterial and portal venous studies in the diagnosis of focal liver lesions. Aktuelle Radiol. 1998 Jul;8(4):176-82.
2. K Mitsuzaki, Y Yamashita, I Ogata, T Nishiharu, J Urata and M Takahashi. Multiple-phase helical CT of the liver for detecting small hepatomas in patients with liver cirrhosis: contrast-injection protocol and optimal timing. American Journal of Roentgenology, 1996;  167:753-757
3. คง บุญคุ้ม, จุฑา ศรีเอี่ยม, วิธวัช   หมอหวัง, เอนก    สุวรรณบัณฑิต และ สุรีรัตน์ ธรรมลังกา. การรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับโดยการจี้ด้วยคลื่นความถี่วิทยุ. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย 2550; 1(1): 64-72
4. สุธิดา กัลย์วงศ์, ธันยาภรณ์  สุวรรณสิทธิ์, ตองอ่อน น้อยวัฒน์ และ ไพรัตน์ มุนี. การรักษามะเร็งตับด้วยการให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือด. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย 2550;1(2): 73-84
5. ดรุณี วิริยาภรณ์, ทวีศักดิ์ แทนวันดี. การตรวจคัดกรอง Hepatocellular carcinoma. สารราชวิทยาลัยอายุรแพทยฯ, 2549; 23 (3): 24-45
6. http://www.rhodeislandhospital.org/RIH/services/DiagImag/CT/Tech/Protocols/AbdPelvis/GE_Lightspeed16/16_3-phase_liver.pdf
7. http://www.utsouthwestern.edu/vgn/images/portal/cit_56417/15/44/426244CTProtocol-Abdominal.pdf