ยาเคมีบำบัดตัวใหม่สำหรับหัตถการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรง
Drug - Eluting Bead in TACE
เสาวนีย์ หอมสุด พย.บ.
งานการพยาบาลรังสีวิทยา โรงพยาบาลศิริราช คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
เสาวนีย์ หอมสุด. ยาเคมีบำบัดตัวใหม่สำหรับหัตถการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรง.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2552 ; 3(10) : 20-7
บทคัดย่อ
หัตถการให้ยาเคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงโดยตรงได้รับความนิยมในการรักษามะเร็งตับกลุ่มHepato
cellular carcinoma โดยที่ยาเคมีบำบัดได้มีการพัฒนามาอย่างต่อเนื่อง Drug- Eluting Bead จึงได้รับการพัฒนาเพื่อให้จับกับมะเร็งได้มากกว่า และมีประสิทธิผลในการรักษา
มะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma) เป็นเนื้องอกชนิดหนึ่งที่พบมากในประเทศไทย ส่วนใหญ่พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้ในระยะเริ่มแรกจะไม่พบอาการและอาการแสดงของโรคให้เห็นแต่เมื่อผู้ป่วยมีอาการของโรค เช่น ปวดท้อง น้ำหนักลด คลำก้อนได้ที่ท้อง สาเหตุหลักคือการดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำในระยะเวลานาน เป็นโรคตับแข็ง (cirrhosis) หรือพบในผู้ที่เป็นโรคตับอักเสบชนิดที่เกิดจากเชื้อไวรัส (Hepatitis B) และ ไวรัส (Hepatitis C)
การจำแนกผู้ป่วยว่าเป็นผู้ป่วย Hepato cellular carcinoma นั้นพิจารณาจาก 2 ปัจจัย ได้แก่
2.1 Alpha fetoprotein ≥ 200 mg/ml หรือ 160 IU/ml พร้อมทั้งมีผลการวินิจฉัยทางรังสีอย่างน้อย 1 อย่างที่ระบุว่ามีก้อนในตับ
2.2 มีก้อนเนื้อที่แสดงได้จากผลการวินิจฉัยทางรังสีอย่างน้อย 2 อย่าง เช่น Ultrasound ,CT , MRI
วิธีการรักษามะเร็งตับมีได้ 3 วิธี ได้แก่
2. การให้เคมีบำบัดทางหลอดเลือดแดงในตับ
3. การทำลายก้อนเนื้องอกโดยตรงโดยการฉีดสารบางชนิดผ่านเข็มเล็กๆ ที่สอดผ่านผิวหนังเข้าสู่เนื้องอกหรือใช้คลื่นวิทยุความถี่สูงปล่อยพลังงานความร้อนผ่านปลายเข็มเข้าไปทำลายเนื้องอกโดยตรง
ในปัจจุบัน เป็นตัวเลือกอันดับต้น ๆ ตามแผนการรักษาที่แพทย์ ทางระบบทางเดินอาหารแนะนำให้กับผู้ป่วย ยาเคมีบำบัดที่ให้เพื่อลดขนาดและจำนวนของเนื้อมะเร็งที่เริ่มต้นในตับและกระจายมาอยู่ในตับ ถ้าผ่าตัดออกอาจทำให้เนื้อตับส่วนที่เหลือมีปริมาณไม่เพียงพอต่อการดำรงชีวิตของผู้ป่วย กรณีแบบนี้เป็นความจำเป็นที่จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดเข้าช่วยลดขนาดของเนื้อมะเร็งให้เล็ก โดยหวังว่าหลังจากเนื้อมะเร็งที่ตับมีขนาดเล็กลงจะสามารถผ่าตัดตับเอาออกได้ทั้งหมดและมีเนื้อตับเหลือเพียงพอต่อการดำรงชีวิตของผู้ป่วย ร่วมทั้งการให้ยาแบบการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ วิธีนี้ทำให้ยากระจายไปทั่วร่างกายเหลือยาไปที่ตับน้อยผลที่ออกไม่เป็นที่น่าพอใจ อีกทั้งยังเกิดผลข้างเคียงเป็นอย่างมาก ดังนั้นการใช้ฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดขนาดเล็ก เข้าไปในบริเวณที่ผิดปกติโดยตรงเป็นการรักษาที่มีประสิทธิ์ภาพมากที่สุด Drug-Eluting bead และยา Doxorubicin เป็นทางเลือกแนวใหม่
Elution ในความหมายทางเคมี เป็นการใช้สารละลาย เพื่อสกัดสารอย่างหนี่ง ออกจากสารอีกอย่างหนึ่ง โดยสารนั้นไม่ละลายในสารละลายนั้น อาศัยความแตกต่างของความเข้มข้นของประจุไฟฟ้า สารละลายใดมีความเข้มข้นของประจุไฟฟ้ามากกว่าก็จะทดแทนหรือไล่สารเป้าหมายให้มาละลายในสารละลายนั้นๆ
Bead หมายถึง ลูกปัดเพื่อเป็นตัวดูดซึมยาไปยังบริเวณที่ผิดปกติ Drug-Eluting bead ทำจากปฎิกิริยา Polymerization กับ Sulphonate monomer รูปเป็นวงกลมคล้ายลูกปัด สาร Polymer ที่ใช้ ทำ Bead สามารถดูดจับ (loading) ยาเคมีบำบัดบางชนิดได้โดยอาศัยหลักการของประจุไฟฟ้าเป็นลบ จะดูดกับ ประจุบวกจาก amine group ที่ประกอบอยู่ในโครงสร้างทางเคมีของยาเคมีบำบัด ที่ผิวของ bead จะเป็นรูพรุนขนาดเล็ก ทำให้ตัว bead มีคุณสมบัติที่จะถูกบีบให้เปลี่ยนจากรูปร่างทรงกลมเป็นรูปร่างรียาวสามารถผ่านสายสวนหลอดเลือดชนิดเล็กพิเศษขนาดระหว่าง 2.7Fr. - 4.0Fr. (3Fr.=1mm.) ได้ หลังจาก bead หลุดผ่านออกจากปลาย Catheter จะพองตัวกลับมาดั้งเดิมได้
Doxorubicin เป็นยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาโรคมะเร็งตับ โดยยับยั้งการเจริญเติบโตในการแบ่งเซลล์มีผลในการสังเคราะห์กรดนิวคลิอิค จากการศึกษาทางเภสัชจลนศาสตร์โดยการฉีด Doxorubicin ทางหลอดเลือดดำพบว่าระดับยาในเลือดจะลดลงอย่างรวดเร็ว ขณะเดียวกนการขับออกทางไตและน้ำดีก็เป็นไปอย่างช้าๆ อาจแสดงถึงตัวยามีการจับเนื้อเยื่อในร่างกายค่อนข้างสูงกว่ายาในกลุ่มเดียวกัน
เมื่อ Beadที่ถูกดูดด้วยยาเคมีบำบัดถูกฉีดไปสู่เป้าหมาย จะสามารถปล่อยยาไปยัสู่เป้าหมาย การปล่อยยานี้อาศัยความแตกต่างทางความเข้มของประจุไฟฟ้า อีกนัยหนึ่งเมื่อ bead ที่ถูกดูดด้วยยาเคมีบำบัดสัมผัสกับส่วนประกอบของเลือด (plasma) ตัวเกลือแร่ใน(plasma) ทั้ง Na+,K+ และCa++ ซึ่งมีความเข้มข้นของประจุบวกกว่า amine group ของยาเคมีบำบัด จะเข้าแย่งจับกับ Sulphonate group บนผิว bead เป็นการผลักให้ amine group ของยาเคมีบำบัดที่จับกับ Sulphonate group อยู่เดิมหลุดออก ส่งผลให้ยาเคมีบำบัดที่มี amine group ที่ถูกดูดมากับbead นั้นๆถูกปล่อยสู่บริเวณที่bead สัมผัสกับส่วนประกอบของเลือด (plasma) เป็นการนำพายาเคมีบำบัดเข้าสู่เป้าหมายที่ผิดปกติโดยตรง ทำให้ได้ความเข้มข้นของยาต่อบริเวณเนื้อเยื่อเป้าหมายสูง ในขณะที่ใช้ปริมาณยาที่ต่ำกว่าการฉีดผ่านทางหลอดเลือดดำมาก เป็นผลให้ลด systemic toxicity ของยาเคมีบำบัดได้ การใช้ Drug-Eluting bead ในทางคลินิกคือ ใช้ loadด้วยยาเคมีบำบัดที่เหมาะสม ฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดสู่ที่ต้องการเป็นวิธีเดียวกับการทำ Embolization ซึ่งจะส่งผลไปยังบริเวณที่ผิดปกติทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยงและถูกทำลายโดยยาเคมีบำบัดไปพร้อมๆกันดังนั้น ผลสำเร็จของการรักษาจึงขึ้นอยู่กับขนาดของbeadที่เลือกใช้ว่าพอเหมาะพอดีกับที่อุดเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้อมะเร็งหรือไม่ อีกปัจจัยที่มีความสำคัญคือ สารทึบรังสี (Contrast media) โดยมักจะเป็นประจุบวกเสมอ เพราะฉะนั้นการเลือกใช้จะต้องที่เป็น nonionic contrast media เพื่อป้องกันไม่ให้ยาเคมีบำบัดที่ดูดมากับbeadถูกปล่อยออกจากbead ก่อนถึงเป้าหมาย ตัวbead จะอยู่ในบริเวณมะเร็งตับ ประมาณ 60-90 วัน
วิธีการผสม Doxorubicin กับ Bead
ข้อจำกัดให้การผสมคือ Doxorubicinที่ผสมกับbead แล้วสามารถเก็บไว้ได้ 14 วัน ในอุณหภมิ 2-8 องศาเซลเซียล ในขณะเดียวกันถ้าใช้สารทึบรังสีร่วมด้วยสามารถเก็บได้เพียง 7 วันเท่านั้น
ขนาดของ Bead
การเลือกแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะเลือกให้เหมาะสมกับขนาดของเนื้อมะเร็ง ผลข้างเคียงจากการให้ยาอาจเกิดภาวะการกดไขกระดูกและอาการพิษต่อหัวใจ และอาจมีผมร่วงได้ แต่จะขึ้นเป็นปกติเมื่อหยุดให้ยา, เยื่อบุปากอักเสบ, บางรายอาจมีคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสียได้
|
ข้อบ่งชี้การให้ยาเคมีบำบัดชนิด DC bead (Indications):
ในการขอรับการรักษาด้วยวิธีให้ยาเคมีบำบัดชนิด DCจะเหมือนกับการรักษาแบบ TACE แพทย์เจ้าของไข้จะต้องพิจารณาข้อบ่งชี้ดังนี้
- ช่วยลดอาการปวดเนื่องจากก้อนขนาดใหญ่
- อุดหลอดเลือดแดงในกรณีมีการแตกของเส้นเลือดในตับ (ruptured HCC)
การเตรียมตัวก่อนเข้ารับการรักษา
กรณีที่รับการรักษาครั้งแรก ทางหน่วยตรวจพิเศษทางรังสี รพ.ศิริรราชมีการเยี่ยมและแนะนำแนวทางการปฎิบัติตัวก่อนและหลังการตรวจ เพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย
ขั้นตอนการวินิจฉัยและรักษา
การรักษาด้วยวิธีนี้ ต้องทำในห้องเอกซเรย์หลอดเลือดที่สะอาดปราศจากเชื้อโดยรังสีแพทย์จะฉีดยาชาเฉพาะที่ (xylocaine) บริเวณขาหนีบข้างขวา หรือบริเวณรักแร้ข้างซ้าย จากนั้นทำการใช้เข็มเจาะบริเวณขาหนีบ จากนั้นสอดใส่ Introducer sheath และสอดใส่สายสวนหลอดเลือด (catheter) ไปตามหลอดเลือดแดง ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกปวดเนื่องจากหลอดเลือดไม่มีเส้นประสาท เมื่อหลอดสวนอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม แพทย์จะทำการฉีดสารทึบรังสีเพื่อดูตำแหน่งของหลอดเลือด ในตำแหน่งต่างๆของอวัยวะ เช่น Hepatic artery เป็นต้น แพทย์ประเมินความเหมาะสมในการรักษาตามเกณฑ์ โดยพิจารณาค่าการทำงานของเส้นเลือดที่ตับเป็นสำคัญ (portal vein occlusion) หากไม่พบแพทย์จะตัดสินใจให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดได้ จากนั้นแพทย์จะทำการนำสายสวนหลอดเลือดเข้าไปในตำแหน่งก้อน หากบริเวณหลอดเลือดเล็กเกินไป ไม่อาจขึ้นไปได้ด้วยสายสวนหลอดเลือดทั่วไป หรือต้องการให้เคมีบำบัดเฉพาะจุด แพทย์จะใช้สายสวนหลอดเลือดชนิดเล็กพิเศษ (microcatheter) แทน เมื่อได้ตำแหน่งของหลอดเลือดที่ต้องการ แพทย์จะทำการทดสอบด้วยการฉีดสารทึบรังสี เพื่อยืนยันตำแหน่ง แล้วแพทย์จะเตรียมเคมีบำบัดที่มีเม็ด Bead จากการผสมแล้ว จากนั้นแพทย์จะฉีดเคมีบำบัดผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเข้าไปสู่ก้อนเนื้อโดยฉีดช้าๆ ก้อนเนื้อจะถูกทำลายโดยสารเคมีบำบัด และจะไม่สามารถฟื้นตัวได้อีกเพราะไม่มีเลือดมาเลี้ยง ระหว่างการรักษารังสีแพทย์จะตรวจสอบความถูกต้อง หลังการรักษา แพทย์จะนำหลอดสวนหลอดเลือดออก ใช้กดบริเวณขาหนีบเพื่อห้ามเลือด 10-15 นาที จากนั้นปิดแผลด้วยผ้าก๊อซสะอาดไว้ 24 ชั่วโมง จึงเปิดแผล และจะพบแผลเพียงรอยเข็มเล็กๆ ซึ่งจะหายไปในเวลา 2-3 วัน
การปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจรักษา
การปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
บรรณานุกรม
ขอบคุณมากที่ post ความรู้ดีๆให้แก่ทุกคนได้ทราบ
คนที่เป็นจะได้รู้แนวทางการรักษา ช่วยบรรเทาความทุกข์ได้บ้าง
คนรอบข้างก็จะได้มีกำลังใจช่วยผู้ป่วยสู้ต่อไป
ขอเป็นกำลังใจให้ผู้ป่วยโรคนี้ทุกคน รวมถึงครอบครัวของทุกคนค่ะ