วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์,อมร สงวนทรัพย์, วาทิต คุ้มฉายา.แนวทางปฏิบัติในการประสานบริการวิสัญญีสำหรับหัตถการทางรังสีร่วมรักษา. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2553 ; 4(1) : 40-6   

                การให้บริการหัตถการทางรังสีร่วมรักษามีความจำเป็นต้องใช้บริการวิสัญญีอยู่อย่างสม่ำเสมอเพื่อช่วยลดความเจ็บบริเวณที่เจาะผ่านผิวหนัง โดยวิธี local anesthesia การช่วยลดความวิตกกังวล ลดความไม่สะดวกสบายทางกาย ลดความปวด โดยการให้บริการวิสัญญีกลุ่ม IV sedation รวมไปถึงการทำให้ผู้ป่วยหลับสนิทด้วยการให้บริการวิสัญญีกลุ่ม General Anesthesia ซึ่งจะเป็นต้องให้ผู้ป่วยไม่เคลื่อนไหวในระหว่างการอุดหลอดเลือดทางรังสี การประสานบริการวิสัญญีเป็นไปเพื่อประสิทธิภาพของหัตถการและความปลอดภัยของผู้ป่วย

ตัวเลือกทางการบริการวิสัญญี

1. local anesthesia เป็นการให้ยาชาเฉพาะที่โดยแทงเข็มผ่านทางผิวหนังแล้วให้ยาบริเวณใต้เนื้อเยื่อ และการทำ peripheral nerve block ต่างๆ สำหรับหัตถการทางรังสีหลอดเลือดทั่วๆ ไป

2. local anesthesia with sedation เป็นการให้การดูแลโดยมีการเฝ้าระวังสัญญาณชีพ (monitoring) และมีการให้ยาทางหลอดเลือดดำ

                2.1 โดยทีมรังสีแพทย์ โดยมีการปรึกษาแนวทางกับทางวิสัญญีถึง ชนิด ปริมาณและฤทธิ์ของยาชนิดต่างๆ

                2.2 โดยทีมวิสัญญีแพทย์ เป็นการเฝ้าระวังสัญญาณชีพและการให้ยาทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดี ซึ่งอาจไม่สามารถให้ความร่วมมือระหว่างการทำหัตถการได้ และในผู้ป่วยที่ต้องการความนิ่งระหว่างหัตถการ หรือต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษต่อทางเดินลมหายใจ ซึ่งทีมวิสัญญีจะให้บริการได้อย่างมีประสิทธิภาพกว่าทีมรังสีแพทย์

3. regional anesthesia เป็นการให้บริการวิสัญญีโดยมีการให้ยาคลายกล้ามเนื้อร่วมด้วย (muscle relaxation) ร่วมกับการให้ยาชาเฉพาะที่ เช่น spinal anesthesia ในผู้ป่วยที่ต้องการลดความปวดเฉพาะที่ และต้องการการฟื้นตัวที่เร็ว

4. general anesthesia  เป็นการใส่ท่อช่วยหายใจ ให้การดูแลและควบคุมทางเดินหายใจ ระหว่างที่ผู้ป่วยสลบอยู่ เพื่อลดความปวดจากหัตถการ เหมาะสมกับผู้ป่วยที่ไม่สามารถร่วมมือระหว่างหัตถการซึ่งต้องการความนิ่งมากๆ ได้ หรือผลการรักษาอาจมีผลต่อท่อทางเดินหายใจได้ เช่น การอุดหลอดเลือดในช่องปาก ลำคอเป็นต้น

อุปกรณ์สำหรับฟื้นคืนชีวิตที่ต้องจัดเตรียม

1. ภายในห้องหัตถการ

1.1.     ท่อจ่ายก๊าซออกซิเจน (oxygen source)

1.2.     หน้ากากออกซิเจน (oxygen mask)

1.3.     ท่อใส่ทางเดินหายใจขนาดต่างๆ (oral/nasal airway)

1.4.     สายดูดสุญญากาศ (suction)

1.5.     ถุงบีบออกซิเจน (Ambu bag)

1.6.     ชุดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ (IV supplier) เช่น IV catheter, connecting tube, infusion pumps

1.7.     ยาชนิดต่างๆ และ epinephrine

2. ภายในหน่วยงาน

2.1.     อุปกรณ์ใส่ท่อทางเดินหายใจ เช่น laryngoscopes, tracheal tubes

2.2.     เครื่องกระตุ้นหัวใจ (defibrillator)

2.3.     ยากระตุ้นต่างๆ เช่น lidocaine, sodium bicarbonate, dopamine

ขั้นตอนในการประสานงานเชิงระบบระหว่างหน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือดและงานวิสัญญีต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องและเอื้ออำนวยด้านต่างๆ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการดำเนินการและป้องกันความคลาดเคลื่อนต่างๆ โดยจะต้องมีการเน้นการเสวนาร่วมกันระหว่างทีม เพื่อการปรับปรุงระบบให้มีความคล่องตัวและง่ายต่อการปฏิบัติ หน่วยรังสีวิทยาหลอดเลือด สาขาวิชารังสีวินิจฉัย ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลได้ทำการปรับปรุงระบบมาอย่างต่อเนื่องโดยเน้นการประสานงานทางวิสัญญีอย่างสำคัญ ได้แก่

แนวทางการประเมินผู้ป่วยสำหรับวิสัญญี

1.การประเมินประวัติและลักษณะทางกายภาพ

1.1.   อายุ โดยผู้ป่วยสูงอายุต้องมีการเตรียมตัวที่มากกว่า เนื่องจากมีความเสี่ยงจากการดมยาสูงกว่า และจำเป็นต้องให้ปริมาณยาต่ำกว่าผู้ป่วยปกติราว 30-50% เนื่องจากมีระบบเมตาบอลิสมและระบบการทำลายพิษของยาที่ช้า การดูแลหลังหัตถการจึงเป็นสิ่งสำคัญ

1.2.   ภาวะโรคหลอดเลือดและหัวใจ ภาวะหัวใจผิดปกติ หัวใจวายเรื้อรัง หัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะสม่ำเสมอ (ectopic beat) รวมไปถึงภาวะความดันโลหิตสูงซึ่งจำเป็นต้องอยู่ในเกณฑ์ควบคุมได้

1.3.   ภาวะโรคทางระบบทางเดินหายใจต่างๆ การสูบบุหรี่มีผลต่อความเสี่ยงจากการดมยาสลบดังนั้นผู้ป่วยจะได้รับการสั่งให้งดการสูบบุหรี่ล่วงหน้า 12-24ชม เพื่อลดระดับ carboxy
hemoglobin ลง และเป็นการลดระดับนิโคตินในเลือดด้วย หากต้องการความปลอดภัยในการดมยาเทียบเท่าผู้ป่วยที่ไม่สูบบุหรี่ จะต้องงดสูบบุหรี่ล่วงหน้า 8 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามจะต้องพิจารณาปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น ความสามารถในการออกกำลังกายที่ต่ำ เหนื่อยง่าย หอบหืด ภาวะอ้วน เป็นต้น

1.4.   ภาวะโรคตับ ในผู้ป่วยกลุ่มโรคนี้จะต้องพิจารณาถึงความสามารถในการผลิต coagulation และ drug binding proteins เช่น albumin ดังนั้นในการดมยาสลบจะต้องพิจารณาการให้ปริมาณยา sedative and analgesic medication ที่ลดลง สิ่งที่ต้องระลึกไว้คือผู้ป่วยมีระดับเมตาบอลิสมที่ช้า ดังนั้นต้องการการดูแลหลังหัตถการที่นานขึ้น

1.5.   ภาวะโรคไต ทำให้การขับยาออกทางปัสสาวะช้าลง การให้ยาระหว่างการดมยาสลบเป็นไปตามปกติ แต่ต้องระวังในจังหวะการให้ (length)

1.6.   ประวัติการได้รับยาต่างๆ เพื่อพิจารณาผลการตอบสนองต่อยาและผลข้างเคียงต่างๆ หากได้รับยาโรคหัวใจให้รับประทานได้ ยารักษาเบาหวานจะต้องพิจารณาเป็นรายๆ ไป อาจพิจารณาให้ยามื้อเช้าลดลงครึ่งหนึ่ง และเพิ่ม 5% dextrose ระหว่างหัตถการ

2. การประเมินผลทางห้องปฏิบัติการ

2.1.     พิจารณาผลเลือดโดยทั่วไป เพื่อหาค่าผิดปกติ (หากมี) และจะได้ทำการแก้ไขผลเลือดก่อนหัตถการ

2.2.   ข้อบ่งชี้เฉพาะ เช่น ภาวะตั้งครรภ์ ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ค่าความแข็งตัวของเลือดต่ำ ผลการทำงานของตับและไต การให้ยาก่อนหัตถการเช่นยาละลายลิ่มเลือด เป็นต้น

แนวทางการสื่อสารสองทางระหว่างทีมรังสีร่วมรักษาและทีมวิสัญญี

1. เกณฑ์ในการพิจาณณาว่าเป็นผู้ป่วยทางรังสีร่วมรักษาที่ต้องดมยา และการพิจารณา GA/ IV Sedation/ Nerve Block จะต้องประเมินความจำเป็นและระดับความร่วมมือต่างๆ ได้แก่

• เด็กที่ยังพูดไม่รู้เรื่อง
• ผู้ป่วยมีอาการสับสน ไม่รู้สติ (confuse)
• ผู้ป่วยที่มีท่อช่วยหายใจอยู่แล้ว
• ผู้ป่วยรังสีร่วมรักษาที่ต้องการการเฝ้าระวังทางวิสัญญี เช่น ผู้ป่วยในหัตถการ balloon emboliza
  tion และ balloon occlusion test
• ผู้ป่วยรังสีร่วมรักษาที่ต้องการที่ต้องการดมยาสลบเพื่อการอุดหลอดเลือดต่างๆ (emboliza
  tion)
• ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดผิดปกติที่ต้องรักษาด้วยวิธีทางรังสีร่วมรักษาโดยการฉีดยา Bleomycin injection  

2. สิ่งที่ต้องให้ข้อมูล/ประสานงาน

• ผู้ป่วยใส่ Foley catheter และการสังเกต urine volume
• Red dot 3  and O2 mask
• BP/ HR records
• O2 SAT ต้องพิจารณาให้มีค่ามากกว่า 95%
• three way ที่ IV infusion
• อุปกรณ์ suction ต่างๆ

3. การดูแลผู้ป่วยหลังจบหัตถการและการบริการทางวิสัญญี

• ค่าสัญญาณชีพของผู้ป่วยต้องอยู่ในภาวะปกติ
• การให้กลับบ้านได้ในผู้ป่วยนอก
  • ค่าสัญญาณชีพเป็นภาวะปกติเกินกว่า 1 ชม.
  • ผู้ป่วยฟื้นตื่นจากการหลับและมีสติดี
  • สามารถที่จะคายหรือบ้วนของเหลวในปากได้
  • การให้กลับหอผู้ป่วย
    • ส่งต่อรายการบันทึกสัญญาณชีพตลอดหัตถการ
    • ส่งต่อข้อพึงระวัง และแนวทางการดูแลผู้ป่วย
    • ให้หมายเลขโทรศัพท์แก่หอผู้ป่วย ในกรณีผู้ป่วยมีภาวะผิดปกติเนื่องจากผลของหัตถการหรือผลจากการบริการวิสัญญี

4. การติดตามอาการ สำหรับผู้ป่วยในจะมีการเยี่ยมอาการในเช้าวันรุ่งขึ้น และเติมรายงานของหัตถการทางรังสีและวิสัญญีให้ครบถ้วน

สำหรับคณะผู้เขียน การให้บริการวิสัญญีของหน่วยรังสีร่วมรักษา รพ.ศิริราช ได้มีการพูดคุย ตกลงระบบและมีการปรึกษากันเป็นระยะ เพื่อให้เกิดความเข้าใจต่อเนื่อง ทำให้สามารถเพิ่มวันในการให้บริการวิสัญญีเดิมจาก 2 วันทำการเป็น 5 วันทำการต่อสัปดาห์ และมีการจัดสถานที่สำหรับเป็นศูนย์หนึ่งของการให้บริการวิสัญญี ทำให้เกิดความสะดวกและรวดเร็วและมีความพร้อมในการให้บริการทางวิสัญญี

ผลการให้บริการทางวิสัญญีแก่หน่วยรังสีร่วมรักษา รพ.ศิริราช ระหว่างปี 2550-52 ดังตาราง

วิจารณ์ 

การให้บริการวิสัญญีแก่หน่วยรังสีร่วมรักษา รพ.ศิริราช ได้มีการขยายตัวอย่างมากตั้งแต่ปี 2550 โดยเฉพาะในการบริการที่ทางวิสัญญีจะต้องดูแลผู้ป่วยโดยตรง ได้แก่ การให้บริการ General anesthesia, IV sedation และ Nerve block ซึ่ง การให้บริการทางวิสัญญีหลักได้แก่ ให้บริการวิสัญญีกลุ่ม general anesthesia ในขณะที่ IV sedation และ Nerve block มีการให้บริการบ้างแต่จำนวนไม่มากนัก อย่างไรก็ตามเมื่อพิจารณาจะพบว่าการให้บริการวิสัญญีหลักจะอยู่กับการตรวจรักษาทางรังสีร่วมรักษาหลอกเลือดสมองและไขสันหลังซึ่งมีปริมาณการให้บริการวิสัญญีกลุ่ม general anesthesia สูงขึ้นเรื่อยๆ ในราว 300 รายต่อปี เนื่องด้วยในการรักษาจำเป็นต้องให้ผู้ป่วยนิ่ง ไม่เคลื่อนไหว จึงจำเป็นต้องได้รับการบริการทางวิสัญญี ในขณะที่ภาพรวมการให้บริการวิสัญญีก็มีปริมาณสูงขึ้นเช่นกัน คือราว 400-500 รายต่อปี หรือเฉลี่ย 10 รายต่อสัปดาห์ อย่างไรก็ตามการให้บริการวิสัญญีแก่หัตถการทางรังสีร่วมรักษาระบบหลอดเลือดลำตัว ก็มีปริมาณเพิ่มขึ้น แต่ไม่มากนัก เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องการการบริการวิสัญญีในผู้ป่วยหนักเท่านั้น

สรุป 

การประสานงานกับทางวิสัญญีอย่างมีประสิทธิภาพ การให้ข้อมูลอย่างครบถ้วนจะทำให้การให้บริการวิสัญญีมีความคล่องตัว และไม่เกิดปัญหาเชิงระบบในการให้บริการทางวิสัญญีในหัตถการทางรังสีร่วมรักษา ทำให้ระบบงานมีความราบรื่นและเกิดสัมพันธภาพอันดีระหว่างกัน ซึ่งจะเป็นประโยชน์แก่ระบบงานและผู้ป่วยเอง

บรรณานุกรม 

1. Lind LJ, Krone KF, Venkateswaran P, et al. Sedation, Analgesia, and Anesthesia in Kandarpa K and Aruny JE (editor). Handbook of Interventional Radiology Procedure. 3^rd ed. , 2001; 641-653
2. Thorpe SJ, Balakrishman VR, Cook LB. The safety of patient controlled sedation. Anesthesia 1997; 52 : 1144-50