ถ้าทวนที่ อ.นฤมนัส บอกไว้ว่า "ทฤษฎีใหม่นี้ ไม่เหมือนตอนเรียนตอนอยู่ปริญญาตรี ทฤษฎีใหม่นี้เรียกว่า "Ecological plaque hypothesis" ... แทนที่จะบอกว่าแบคทีเรียตัวนี้ เป็นตัวสร้างกรดแล้วทำให้ฟันผุ ก็บอกว่า มันไม่ได้ specific ขนาดนั้น มันเป็น Non-specific plaque hypothesis บอกว่า "ฟันผุเกิดขึ้นจากผลรวมของการเปลี่ยนแปลง ของพวกเชื้อที่อยู่ใน plaque ทั้งหมด คือ ทั้งบน biofilm ต่างๆ ไม่ใช่เฉพาะ จาก strep. mutans และบอกว่า ที่รู้อย่างนี้เพราะว่า จากการวิจัย ดูแล้ว บนพื้นผิวของทั้งฟันผุ ฟันไม่ผุ ก็เจอพวกเชื้อโรคพวกนี้เหมือนกันหมด เพียงแต่ปริมาณต่างกันเท่านั้นเอง"

จากฟันไม่ผุ กลายเป็นผุ ได้อย่างไร ก็คือ สิ่งแวดล้อมบริเวณนั้นเปลี่ยนไป มันมีปัจจัยอื่นเข้ามา 2 ตัวใหญ่ คือ ความถี่ของการกินน้ำตาล อีกอันก็คือ คุณภาพ และปริมาณน้ำลาย

ถ้ากินน้ำตาลบ่อยมากเข้า น้ำลายน้อย ก็ไม่มีคุณภาพพอที่จะทานกัน ความเป็นกรดบริเวณคราบจุลินทรีย์จะเพิ่มขึ้น พวกแบคทีเรียที่อ่อนแอก็ตายไป พวกที่ชอบกรดก็อยู่ แถมที่ยังคงอยู่ ยังสร้างกรดเพิ่มขึ้นอีก พอปริมาณเคมีระหว่างตัว plaque กับตัว mineral ในฟัน เริ่มเสียสมดุล ก็จะเกิด demineralization ขึ้น เพราะฉะนั้น การเกิดฟันผุเป็นปฏิกิริยาทางเคมี สูญเสียความสมดุลระหว่าง microflora ที่อยู่ใน plaque กับ host คือ ตัวคนนั่นเอง

จากทฤษฎีนี้ เราก็จะรู้แล้ว ... ถ้าเราไปกำจัดเชื้อโรคอย่างเดียวไม่หาย เพราะสาเหตุไม่ได้เกิดจากเชื้อโรคอย่างเดียว เราก็ต้องไปจัดการตัวอื่นด้วย เช่น ความถี่ของการกินน้ำตาล และต้องแน่ใจว่ามันมีทั้งปริมาณและคุณภาพของน้ำลาย ถ้าเรามีตรงนี้แล้ว เราก็จะมีพื้นฐานที่จะป้องกันโรคฟันผุได้ต่อไป

เรื่อง ความถี่ของน้ำตาล ... เมื่อคนเรากินน้ำตาลเข้าไป ค่าจะต่ำ จะเกิดค่าความเป็นกรดในปากมากขึ้น แต่โดยธรรมชาติของน้ำตาล จะค่อยๆ ปรับให้เป็นด่างมากขึ้น ค่าที่ศึกษา ก็คือ กินเสร็จ ก็ตกฮวบเลย และก็จะค่อยๆ สูงขึ้น แต่ก็จะใช้เวลาเป็นชั่วโมง แต่ถ้าเรากินจุบจิบเพิ่มขึ้นอีก ตกมากขึ้น กินเข้าไปอีก ก็ตกลงไปอีก ก็จะกลายเป็นว่า ความเป็นกรดก็จะอยู่นานขึ้น

Root ต่างจาก Crown อย่างไร

• อย่างแรก คือ cementum ขรุขระกว่า enamel และส่วนของ cementum จะมีส่วนของ organic ที่เป็นส่วนนิ่มมากกว่า ในขณะที่ enamel มีส่วนนิ่มน้อยกว่าส่วนแข็งมากกว่า

• enamel มี crystal ใหญ่กว่า ทำให้ surface มีน้อย ซึ่ง crystal ที่ใหญ่ จะทำให้มี surface area น้อยกว่าเปรียบเทียบลูกปิงปองใส่ไปในแก้ว และใส่ทรายเข้าไป เวลามีอะไรเกิดขึ้น ตัว crystal เล็กๆ ก็จะเกิดขึ้น จะมีปฏิกิริยาได้เร็วกว่า
• ลักษณะ CEJ จะเป็นเหมือน overhang ของวัสดุอุด ในขนาดที่น้อยกว่า ก็ทำให้ plaque เกาะได้ง่ายกว่า
• ในส่วนอื่น ก็จะมี น้ำลายเป็นปัจจัยที่มีผล ถ้าน้ำลายดีก็เป็นตัวช่วย ถ้าน้ำลายไม่ดี ก็เป็นตัวที่ทำให้เกิดปัญหา แต่ที่รากฟัน จะมีตัวเพิ่มมาตัวหนึ่ง คือ crevicular fluid เป็นของเหลวที่ขึ้นมาจาก gingival crevice ซึ่งเป็น incrementary exudate คือ เป็นส่วนที่เกิดขึ้นมาจากการอักเสบ หรือเป็นโรคปริทันต์ ก็จะเป็นสิ่งที่ไม่ดีขึ้นมา

ในช่องปาก จะเกิด remineralization และ demineralization ตลอดเวลาอยู่แล้ว แต่มันเกิดตลอดเวลา ในลักษณะที่มันสมดุลดี มีทั้งหายไป และทั้งเกิดเข้าออก

จุดที่มีปัญหา คือ ถ้าเป็นกรด 5.5 ใน enamel ก็จะเกิด demineralization แต่ถ้าในราก cementum หรือ dentine pH ประมาณ 6 กว่าๆ ก็จะเกิด demin. แล้ว และจะเกิดการผุง่ายกว่า

ดังนั้นการผุใน cementum จึงเริ่มง่ายกว่า เพราะเชื้อโรคต่างๆ เข้าไปในตาม collagen fiberได้ เพียงแต่ว่าข้อดีก็คือ กาขยายตัวของรอยโรคที่รากมันจะขยายออกข้างๆ (ในขณะที่ enamel จะเป็น white spot ก่อน แล้วจะเจาะลึกเข้าไปเลย)

ถ้านึกถึงทฤษฎีที่บอก มีคนทำการทดลองในผู้สูงอายุ จะมีความซับซ้อนมากกว่านั้นอีก เพราะว่า ผู้สูงอายุมีโรคประจำตัวมากขึ้น ทำให้ปริมาณ หรือชนิดของ microflora ที่อยู่ในช่องปากเปลี่ยนไป เขาบอกว่า สมัยก่อนที่เรารู้จักกันแต่ strep. mutans ถ้าเราเอา plaque เขี่ยออกมา และเข้าไปใน lab ไปดู เราก็จะรู้ว่า อาหารพวกนี้ มันกินอะไร เขาจะเน้น selective media คือ เอา plaque มาเขี่ยบนนี้ มันก็ขึ้นในอาหารที่เราให้ ถ้าสมมติว่า ตัวที่มันขึ้นอยู่ใน plaque แต่เราไม่ได้ให้อาหาร มันก็ไม่ขึ้น

สมัยใหม่ มีวิธีตรวจ ที่เราเรียกว่า "counter independent method" คือ ตรวจแบบ เอา plaque มาหมดเลยก็จะรู้ว่ามีอะไรบ้าง เขาพบว่า ตรงรอยรากฟันผุ มีเชื้อเยอะมาก เยอะกว่าที่คิดเยอะมาก และไม่ได้มีเฉพาะเชื้อแบคทีเรีย จะพบเชื้อราเยอะมากด้วย เขา confirm ทฤษฎีว่า มันจะไม่ใช่ 2 ตัวที่เราเรียนมา มีตัวอื่นด้วย จะเป็น Polymicrobial etiology of root caries ซึ่งจนถึงปัจจุบันยังไม่สามารถระบุได้แน่นอนว่า จะมีเชื้อโรคชนิดไหนบ้างที่เป็นปัจจัยสำคัญ

ที่บอกว่า การผุของ root ตอนที่มันเริ่ม จากต่างกับตรง crown เพราะว่า ตรง crown มีการผุแล้วลงลึก ถ้าตรงราก พอเริ่มผุตื้นหน่อย แล้วขยายออกด้านข้าง และถ้าเป็นมากขึ้น หน้าตาก็จะคล้าย coronal caries พอส่วน arrested ถ้าเริ่มหยุด มี remin. เกิดขึ้นเยอะๆ สิ่งที่เกิดขึ้น ก็คือ พื้นผิวจะมี abrasion และมีการพอกกลับของ mineral ต่างๆ ถึงแม้ว่าจะมีสารอินทรีย์ มาพอกตรงด้านนอกพื้นผิว ที่สุดแล้ว ข้างในก็สามารถเกิด remin. ได้ด้วย

สรุป ที่พูดมาเมื่อกี้

... ข่าวร้าย คือ ด้วยลักษณะที่ เมื่อส่องกล้องขยายเข้าไป ก็จะพบว่า ส่วนรากสามารถละลาย ส่วน remin. ด้วยสภาวะความเป็นกรด ไปได้มากกว่า enamel แต่

... ข่าวดี คือ ด้วยความที่พวก crystal มันมี surface ห่าง มีเยอะ เพราะฉะนั้น การที่เราแก้ปัญหา โดยการให้ฟลูออไรด์เข้าไป มันก็จะรับฟลูออไรด์ได้มากขึ้นด้วย

เพราะฉะนั้น เมื่อเรารู้อย่างนี้แล้ว เราก็จะรู้สึกว่า จริงๆ เราไปใช้ vaccine ฆ่าเชื้ออย่างเดียวได้ไหม และอีกอย่างหนึ่งก็คือ ถ้ามันสามารถ remin. ได้ดีขนาดนี้ เราก็อาจไม่จำเป็นต้องอุดก็ได้ ก็คือ เราจะมีวิธีที่ทำให้เกิด remineralization เกิดขึ้น ... และวิธีทำให้เกิดหนึ่ง ก็คือ เราต้องเปลี่ยนสิ่งแวดล้อม ก็คือ อาหาร และฟลูออไรด์ที่ใส่เข้าไป

ถ้าเกิด remin. แล้ว สิ่งหนึ่งที่อาจจะพบแล้วอย่าตกใจ คือ มันจะมี plaque อยู่ตรงนั้นพอดี ก็อาจจะเกิด calculus พอกอยู่ด้วย ก็จะเป็นเรื่องธรรมดามาก

และเราก็จะรู้ว่า surface ด้านนอกจะเกิด remin. ขึ้นมาก่อนที่จะเกิดด้านใน เพราะฉะนั้นเวลาตรวจ อย่าไปเจาะส่วนที่ remin. ที่อยู่บน surface ออก อย่า probe แรง ให้ probe แค่เบาๆ  และถ้าไม่แน่ใจว่า รอยโรคนั้น หยุดผุแล้ว อย่าเพิ่งไป scale หรือ root plane เพราะว่าส่วนที่อยู่นอกสุด เป็นของดี มันต้องเกิดก่อน และเกิดข้างในต่อไป ถ้าเราไปขูดเอาออก ก็เหมือนกับไปเปิดเอาส่วนผิวนอกออก ก็ทำให้ mineral ที่มันพอกเข้าไป จะเริ่มทำงาน step 1 ใหม่หมด 

รวมเรื่อง Early Detection