เมื่อวินิจฉัยได้แล้ว จะทำอย่างไรดี ... นั่นก็คือ การป้องกัน

"... เขาบอกว่า หลักฐานทางวิชาการ ส่วนใหญ่เป็นข้อแนะนำ แต่การศึกษาที่มีประสิทธิภาพ น้อยมาก ที่มีการศึกษา design ที่ดี ..."

การวางแผนการรักษาป้องกัน

1. การควบคุมคราบจุลินทรีย์
2. การใช้ฟลูออไรด์ช่วย
3. ต้องมีน้ำลาย
4. ลดความเสี่ยงการกิน ให้น้ำตาลลดลง

เท่านี้ก็เป็นมาตรการป้องกันได้ โดยไม่ต้องมีการอุด

1. การควบคุมคราบจุลินทรีย์ (Plaque control)

แปรงฟันอย่างไรในผู้สูงอายุ ?

การดูแลผู้สูงอายุติดเตียง

ภาพซ้ายบน เป็นฟองน้ำสีเขียวที่ติดแปรง ใช้ทำความสะอาดช่องปากได้ โดยช่วยเอาแค่เศษอาหารที่ติดตามกระพุ้งแก้ม เพราะว่าผู้สูงอายุมักมีเศษอาหารติดตามกระพุ้งแก้ม และเอาไม่ออก ตัวนี้เรียก Mouth swab ควรเลือกใช้ตัวที่ไม่ชุบอะไรเลย เพราะส่วนใหญ่พยาบาลชอบใช้ยี่ห้อพวกชุบกลีเซอรีน ซึ่งจะทำให้ปากแห้งมากขึ้น และต้องเลือกยี่ห้อที่ฟองน้ำไม่หลุด แต่ Mouth swab อย่างเดียวไม่พอ ไม่สามารถเอา plaque ออกได้ ต้องใช้แปรงช่วยด้วย

แปรงมีหลายขนาด แปรงไฟฟ้าอาจช่วยให้จับถนัดขึ้น

รูปขวาบนสุด เป็นแปรงที่ต่อกับ suction ใช้ในคนไข้ที่อาจมีอาการสำลักได้ คือ แปรงฟันไป suction ไป

รูปล่าง เป็นแปรงแบบดัดแปลง ถ้าเราเอาแปรงสีฟันไปลนร้อน กับน้ำอุ่น จะงอได้นิดหนึ่ง ถ้าเราไม่มี mouth prop ก็ใช้แทน mouth prop ได้ เป็นตัวอ้าปากได้ และใช้แปรงฟันอีกอันหนึ่ง

การดูแลช่องปากผู้สูงอายุที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ มี VDO ของ Dr.Jane Chalmers แสดงให้เห็น รวมทั้งมาตรการป้องกันต่างๆ จากงานวิจัย และการใช้ mouth wash, varnish, paste

Dr.Jane Chalmers เป็นกูรู ที่เก่งมาก เรื่อง ทันตกรรมผู้สูงอายุ เขาย้ายไปอยู่ Iowa แต่เพิ่งเสียเมื่อ 3 เดือนที่แล้ว จากมะเร็ง เขาทำงานวิจัยที่มีประโยชน์เยอะมากๆ

ภาพผู้สูงอายุท่านนี้ เป็นแค่หนึ่งทฤษฎีการทำความสะอาดช่องปากของคนไข้ที่มีภาวะหลงลืม เขาบอกว่า ให้ expect in unexpected ก็คือ เห็นว่าคนไข้คนนี้พูดไม่ได้ คือ ลืมแม้กระทั่งการเช็ดช่องปาก และเป็นคนที่ว่า aggressive มาก คือ มีของก็จะหยิบ เป็น dementia แบบหนึ่ง เป็นที่สมองด้านหน้า ส่วน temporal เขาบอกว่า หมอเจน เอาแปรงสีฟันให้คนนี้ถือ เพราะว่า ตามทฤษฎีของ Frontal temporal dementia ก็คือ ชอบเอามือมาหยิบของ มาหยิบโน่น หยิบนี่ จริงๆ เขาไม่ได้ตั้งใจ มันเป็นผลของระบบประสาท ทฤษฎีก็คือ ให้เอาอะไรก็ได้ ใส่มือเขาก่อนที่เราจะเข้าไปรักษา เช่น เอาหมอน เอาตุ๊กตา หรือเอาแปรงสีฟันก็ได้ หมอเจนเอาแปรงสีฟันมาให้ถือ ปรากฎว่า เขาถือปุ๊บ ยังไม่ทันได้สั่งอะไรเลย เขาแปรงฟันใหญ่ นานมาก ไม่ยอมหยุดด้วย กลายเป็นว่า หมอก็ไม่ต้องแปรงให้ แปรงเองได้เลย

เพราะฉะนั้น เวลาทำงานกับผู้สูงอายุ ให้ expect in unexpected ในชมรมก็เหมือนกัน เราก็คิดไปเอง คิดไปก่อนเขาว่า เขาทำอะไรได้ ทำอะไรไม่ได้ แต่จริงๆ แล้ว เขามีอะไรที่ surprise ให้เราได้ตลอดเวลา

2. น้ำลาย

ถ้าน้ำลายน้อย มียาที่ไปกระตุ้นให้เกิดน้ำลายจริงๆ แต่เท่าที่เรียนและทำงานมา ไม่เคยมีใครใช้เลย ไม่เคยมีใครไปขอหมอ Med ให้ปรับให้คนไข้ด้วย ทั้งๆ ที่รู้ว่ายานั้นทำให้ปากแห้ง (Xerostomia) นั่นก็คือ อะไรที่เป็นทางระบบ ไม่ต้องไปเปลี่ยนมากหรอก เพราะว่ามันจะไปรบกวนโรคทางระบบอื่นๆ ของเขา เช่น ยา Pilocarpine พิสูจน์แล้วว่า เพิ่มปริมาณน้ำลายในปากเยอะจริง แต่ก็ไม่ค่อยเห็นใครใช้เลย

วิธีที่เขาจะแนะนำผู้ป่วย คือ

• ให้ผู้ป่วย จิบน้ำบ่อยๆ ไม่ใช่กิน เพราะถ้ากินมากไป water extension มาก ให้จิบไปเรื่อยๆ
• ถ้าผู้สูงอายุไม่ได้ใส่ฟันปลอม มีฟันธรรมชาติ ก็จะมีหมากฝรั่งให้เคี้ยว จะกระตุ้นได้ หรือใช้มะขามป้อม หรืออะไรเปรี้ยวๆ จะกระตุ้นน้ำลาย จากต่อม parotid ดีมาก มี buffer capacity ที่ดีมาก
• รับประทานอาหารที่มี fiber เยอะๆ และมีรสชาติ มีกลิ่นดีดี
• ข้อนี้ใช้บ่อยมาก คือ ใช้ตัวแทนน้ำลาย ไม่ต้องไปกระตุ้นทั้งระบบ แต่ใช้เป็นตัวแทน แพงหน่อย คือ oral balance ที่เป็นน้ำยาบ้วนปาก มีแบบเป็นขวดด้วย ก็ใช้ได้ดี แก้ปากแห้ง ปัจจุบันมีเป็นแบบเจล จะใช้ adhesive ได้ด้วย ไม่เลอะ ส่วน moisture จะเป็น spray เป็นน้ำลายเทียม แพทย์ที่รักษามะเร็งที่ทำ chemo (ฉายรังสี) เขาจะใช้ตัวนี้ด้วย

3. การใช้ฟลูออไรด์

การใช้ฟลูออไรด์เสริมเข้าไป ก็จะมี การใช้น้ำยาบ้วนปากผสมฟลูออไรด์ วาร์นิช

3.1 ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์

ยาสีฟันที่มี concentration ของฟลูออไรด์สูงๆ ถึง 5,000 ppm ถ้าเป็นฟลูออไรด์ที่เขาใช้แนะนำ และมีการทดลอง และได้ผล ก็คือ แค่ 0.05 NaF ก็พอ ใช้ทุกวัน

ยาสีฟันแบบธรรมดา 1000-1500 ppm 0.05%NaF พอสำหรับคนปกติ เพียงแต่ prevalence ที่เป็นยาสีฟัน ที่มีตั้ง 5000 ppm ใช้กับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น นอนติดเตียง ที่เป็น stroke เป็นอัมพาต คนไข้ที่รักษาทางรังสีนาน

ส่วนเจลที่ใช้กับเด็กก็ได้ผล เพียงแต่ว่า กลุ่มผู้สูงอายุไม่ชอบ หมอก็ลำบาก เพราะฉะนั้น ตัวที่นิยมใช้มากกว่า คือ ฟลูออไรด์วาร์นิช consistency ของเจล กับวาร์นิช เท่าๆ กัน

3.2  น้ำยาบ้วนปากผสมฟลูออไรด์

มีการศึกษาการใช้น้ำยาบ้วนปากฟลูออไรด์ 950 ppm สัปดาห์ละครั้ง บอกว่าได้ผล และน้ำยาบ้วนปากไม่ควรผสมแอลกอฮอล์ เพราะจะทำให้ปากแห้ง ในบ้านเราที่เห็นตอนนี้ มีไม่กี่ยี่ห้อที่ไม่ผสม คือ Fluocaril 1000 ppm ซึ่งมีค่าสูงมาก แต่ของ Colgate plaque สีชมพู ไม่ระบุ NaF concentration ส่วนอันที่ดีคือ Oral B แต่เลิกทำแล้ว จะเป็น 0.05%NaF

ผู้สูงอายุไม่ค่อยชอบอะไรที่เข้าไปเต็มปาก และมีอะไรที่ไปอยู่ใน oral พยาบาลจะห้ามเลยว่า ไม่ได้ จะนอนกัดฟัน หรือมีปัญหาเรื่อง occlusion จะทำ sprint เขาไม่ให้ใส่ เพราะว่าจะไป block ระบบทางเดินหายใจของผู้สูงอายุ

ประโยชน์ของฟลูออไรด์ คือ จะไปลดการทำให้เกิด plaque ที่เป็นกรด และนอกจากลดแล้ว ก็ยังไป protect ช่วยป้องกัน mineral loss และนอกจากช่วยป้องกันแล้ว ก็ยังไปเสริมการเกิด remin

ผู้ป่วยใช้ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ (1,000-5,000 ppm) จาก active ห่างกัน 2 ปี และห่างกัน 4 ปี จากที่เป็นรู (cavitated) ห่างกัน 2 ปี ตรงกลางเริ่มแข็ง แต่ขอบที่เป็น overhang ยังมี overhang จึงใช้ hatches กระแทกออกให้เรียบ หรือจะใช้ bur ก็ได้ และปล่อยให้รอยโรค arrest ต่อไป ก็จะเป็นสีดำๆ เงา มัน

ภาพทาง histo รากฟันผุ ผิวนอกขุรขระ ข้างในก็ผุ เมื่อใช้ยาสีฟันฟลูออไรด์ธรรมดา ผ่านไป 3 เดือน ผิวข้างนอกเรียบแข็ง ข้างในเริ่มเกิด remin

3.3 ฟลูออไรด์วานิช หรือ topical fluoride ต่างๆ ... เราจะใช้อย่างไรดี

เขาบอกว่า ให้ดูว่า ผู้ป่วยเสี่ยงหรือเปล่า เขาบอกว่า

กลุ่มที่ไม่เสี่ยง ใช้ไปก็ไม่เกิดประโยชน์ กลุ่มนี้ใช้ยาสีฟันธรรมดาก็พอแล้ว หรือพวกที่อยู่ในชุมชนที่มีฟลูออไรด์ในน้ำก็พอแล้ว

กลุ่มเสี่ยงปานกลาง ใช้ varnish หรือเจล ทุก 6 เดือน

กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ให้ใช้ทุก 3 เดือน อันนี้เป็น recommendation ของ ADA

อย่างที่บอกว่า varnish กับเจลได้ผลทั้งคู่ เพียงแต่ว่า varnish ใช้เวลาน้อยกว่า คือทาเสร็จปุ๊บ คนไข้จะใช้ฟันในช่องปากได้เลย และคนไข้จะชอบมากกว่า ไม่ต้องมีอะไรมาค้ำอยู่ในปาก และหมอก็ชอบมากกว่าด้วย

แบบไหนที่เรียกว่า เสี่ยงมาก เสี่ยงน้อย ของ ADA

เสี่ยงน้อย คือ 3 ปีมานี้ ไม่มีรอยรากฟันผุ และไม่มีปัจจัยอื่นที่จะทำให้เกิดรากฟันผุด้วย ถ้าเป็นพวกฟันกราม คือ ไม่มี lesion เพียงแต่ว่าเราซักประวัติแล้ว เขามีความเสี่ยง

เสี่ยงปานกลาง คือ 3 ปีมานี้ไม่มีรากฟันผุ แต่ซักประวัติแล้ว มีความเสี่ยง ซึ่งมันไม่ได้หยุดนิ่ง เช่น เรารู้ว่าเขามีโรคประจำตัวที่เขาเพิ่งพบ ก็ต้องทำปัจจัยเสริมขึ้นมาในการจัดระดับความเสี่ยง

ส่วนพวกที่มีความเสี่ยงสูง คือ มีรอยโรคเริ่มผุ หรือเป็นรู ในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา และพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงเยอะมากด้วย ซึ่งมีหลายปัจจัย และไม่มีฟลูออไรด์ในชุมชน และคิดว่า คนไข้คนนี้แปรงฟันไม่สม่ำเสมอแน่นอน และคิดว่า เขามีภาวะปากแห้ง

เขาบอกว่า varnish ลดได้ประมาณ 38% ของ caries increment และต้องไม่ต้องใช้เยอะ แต่ต้องใช้ห่างกันในช่วงเวลาเท่าๆ กัน เช่น ไม่ใช่ว่าใช้ 1 ปี มาใช้อีก 2 เดือน ใช้ทุกเดือน ไม่ใช้เลย แบบนี้ไม่ได้ ก็ต้องเป็นทุก 3 ทุก 2 ทุก 6 เดือน อะไรก็ว่าไป และใช้อย่างน้อยทุก 6 เดือน แต่บ่อยกว่า 6 เดือนได้

ในกลุ่มที่ไม่มีความเสี่ยง ใช้ไปก็ไม่ได้เกิดอะไรขึ้น นั่นก็คือ ห้ามใช้ routine เด็ดขาด ต้องเลือก case ก่อนแล้วค่อยใช้

varnish มีประโยชน์กับ smooth surface มากกว่า pit and fissure คือ เหมาะกับรากฟันผุเลย

วิธีการใช้ varnish มีรายละเอียดมากกว่าที่เราคิด ... เขาบอกว่า

• ให้เช็ดเอาความชื้นบนตัวฟันออก ใช้ cotton roll ก็ได้ หรือ เป่าลมก็ได้ โดยที่ให้พอแห้ง แต่ไม่ต้องขนาด scale หรือทำให้ไม่มีน้ำเลย เหมือนกับการอุดฟัน เพราะว่า ตัว varnish เอง สู้น้ำได้ และใช้น้อยมาก แค่ 0.5-1 มล. ใส่ใน dappen dish หรือบางทีมีแบบเป็นด้าม และเป็นหลุมเล็กๆ ใช้ใน package เดียวกัน ใช้แล้วทิ้ง
• ทาให้บางๆ พอ ใช้แปรง หรือ cotton pellet ก็ได้ และทาบางแต่ให้ทั่ว smooth surface และอย่าให้ไปโดนเหงือก ถ้าเขาเกิดแผลขึ้นมา ก็จะติดเลือด
• ทาเสร็จ รอให้ set 2-3 วินาที ไม่ต้องเป่าแห้ง และพอเสร็จแล้ว ก็ให้ผู้ป้วยหุบปากได้เลย ไม่เหมือนกับที่ต้องใช้ tray ซึ่งจะรอนานกว่า
• แต่ต้องบอกผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน ว่า 4 ชม. นี้ให้กินแต่อะไรที่นิ่มๆ กินของเหลว ของนิ่มก่อน อย่ากินอะไรที่แข็ง ที่จะไปขูดออก และวันนั้น อย่าแปรงฟัน และแปรงตอนก่อนนอนเลย และห้ามใช้ในคนที่แพ้ฟลูออไรด์ หรือคนที่เป็นโรคหอบหืด

ถ้าฟันมีลักษณะ active แล้วมีมีรู จะอุดหรือไม่ ก็ให้ดูว่า ... ถ้าอุดแล้วรักษาฟันไว้ได้ไหน ถ้าอุดแล้วรักษาฟันไว้ได้ ก็ให้อุด ถ้าอุดแล้วยิ่งแย่ลง ยิ่งมี plaque เกาะ หรือเกาะไปเกาะมา crown หัก ก็ไม่ต้องอุด ยิ่งตำแหน่งที่อุดยากๆ ล้วงมากๆ เศษเลือดออกมาเยอะ มีน้ำเยอะๆ ก็ไม่ต้องอุด

ที่สำคัญ ห้ามดูแค่ฟัน ห้ามดูแค่ surface ห้ามดูแค่รอยโรค และตัดสินใจ ให้ถามว่าเขาอยู่ในกลุ่มเสี่ยงไหนก่อน แล้วค่อยตัดสินใจ

นอกจากที่บอกไปแล้วว่า เราใช้สารเคมีช่วย ก็อย่าลืมว่า เราต้องเปลี่ยนพฤติกรรมบางอย่างในผู้สูงอายุด้วย ถ้าเป็นคนไข้ที่อยู่ในกลุ่ม high risk ถ้าผุ แต่ผุแบบไม่เป็นรู ก็ไม่ต้องอุด ให้ใช้ฟลูออไรด์ varnish ทุก 3 เดือนพอ แต่ให้เปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้ ต้องแปรงฟัน ใช้น้ำยาบ้วนปาก mouth rinse 1 นาที ทุกวัน (เป็น 0.05% NaF)

4. อาหาร

จะปรับเปลี่ยนอย่างไรดี เรายังไม่มีการศึกษาของไทย แต่ฝรั่งบอกว่ากินนม กินชีส แล้วมันจะดี แต่ผลก็ยังมีคนเถียงว่า จริงหรือไม่จริง แต่ research ก็จะมีขึ้นมาเรื่อยๆ

เขาบอกว่าขนมกรุบกรอบ ที่เราเคยบอกให้เด็กไม่กิน โปเต้ หรืออะไร มันเริ่มไม่แน่ว่าจริงหรือเปล่า เพราะเขาไปดูฟันของคนที่สมัยโบราณ พบว่ามี root caries เยอะมาก ทั้งๆ ที่อาหารของเขา เป็น fiber ทั้งนั้นเลย ไม่มีพวกแป้ง ขนมปัง ขนมกรุบกรอบ แต่ก่อนเขาก็ไม่มี แต่เขาก็ยังมี root caries เยอะ อันนี้ก็เป็นตัวจุดประเด็นให้ต้องทำการวิจัยต่อไปว่า ทำไม

แต่ตัวที่แน่นอน คือ ความถี่ของการกินน้ำตาล sucrose

รวมเรื่อง Early Detection