- เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse Event เรียกง่ายๆว่า AE) ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ ไม่พบในการรายงานอุบัติการณ์ความเสี่ยง (Incident Report เรียกง่ายๆว่า IR) อาจเกิดจากคนเขียนกลัวว่าจะนำไปสู่การฟ้องร้อง ,ไม่ทราบว่าเหตุการณ์นั้นเป็น AE ,ความผิดพลั้งที่เกิดขึ้นเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยที่ไม่ชัดเจนหรือเกิดน้อย ไม่มีใครรู้เห็น ซึ่งมีผลกระทบต่อความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย

- ผู้ป่วยโรคเดียวกันได้รับการดูแลโดยผู้ให้บริการแต่ละคนไม่เหมือนกัน ทำให้เกิด AE ขึ้นเนื่องจากไม่มีแนวทางในการดูแลรักษาที่มีมาตรฐาน แนวทางเดียวกัน

- สรพ.ได้แนะนำให้นำ Trigger tools มาช่วย

3 ข้อเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ต้องมีการทบทวนเวชระเบียนเชิงรุก

โดยใช้ Trigger tools (ตัวส่งสัญญาณ) ในการทบทวนเวชระเบียนเพื่อค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse event) ต่อพันวันนอน โดยเน้นอันตราย (Harm) กับผู้รับบริการระดับ E ขึ้นไป และนำมาวางระบบการป้องกันเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

โรงพยาบาลสูงเนินได้เริ่มดำเนินการเมื่อปลายปี 2550 ดังนี้

1. จัดอบรมชิงปฏิบัติการเรื่องการทบทวน Trigger Tools 1 รุ่น
2. กำหนดบัญชี Trigger Tools ของโรงพยาบาลสูงเนิน 
3. มอบหมายผู้รับผิดชอบ และกำหนดเวลาทบทวน   
4. ค้นข้อมูลจากสารสนเทศ, ส่งข้อมูลให้ห้องบัตร ค้นเวชระเบียน           
5. พยาบาลร่วมทบทวนเวชระเบียนโดยใช้หลัก PCP /  C3-THER ค้นหา AE 
6. แพทย์ทบทวนซ้ำยืนยันว่าเป็น AE หรือไม่และสรุปประเด็นสาเหตุ 
7. ปรับระบบที่มีอยู่ หรือวางระบบใหม่เพื่อความครอบคลุมในการดูแล Pt. 
8. เชื่อมโยง ประสานผลการทบทวนในที่ประชุม PCT ทุกเดือน 
9. สรุปผลงาน, ปัญหาและอุปสรรคในการดำเนินงาน

วิเคราะห์เปรียบเทียบผลการทบทวน Trigger Tools ปี 51-52

- พบว่าอัตราการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อพันวันนอนมีแนวโน้มลดลงจาก 2.49 เป็น 1.4 : 1000 วันนอน

- ระดับ Severity ของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ E ปี 52 สูงขึ้น ส่วน Severity ระดับอื่นๆมีแนวโน้มลดลง

- AE แต่ละตัวมีแนวโน้มลดลงยกเว้น Delayed Rx และ Pressure ulcer

AE : Shock

ได้แนวทางการดูแลผู้ป่วย Shock (เฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง, Start ATB, Record I/O, EKG เพื่อแยก Cardiogenic Shock, การดูแลผู้ป่วย Arrythmia, การปรับ Rate Dopamine, Major Fx ให้ IV ก่อน Refer)

AE : Cardiac Arrest

- ได้แนวทางการใช้ NSAIDS

- CPG Chest Pain (Screen, Admit, Refer)

- แนวทางเมื่ออาการทรุดขณะส่งต่อ   

บทเรียนที่ได้

- การบันทึกเวชระเบียนที่ละเอียดถูกต้อง ครอบคลุม ครบถ้วน จำเป็นต่อการ   ค้นหาข้อผิดพลาดในกระบวนการดูแลผู้ป่วย

- ผู้ทบทวนต้องเข้าใจความหมายของ Trigger Tools, Adverse Event, Harm ระดับต่างๆรู้ว่าต้องดูประเด็นใดบ้าง, มีความรู้ในการทบทวนปรับระบบ

- การทบทวนร่วมกันระหว่างหน่วยงาน ทำให้นำประเด็นปัญหาที่พบมาปรับใช้    กับหน่วยงานของตนเองได้

ปี 2553 ทีมงานจะติดตามวางแผนหาแนวทางปฏิบัติเรื่อง Pressure Ulcer และ Delayed Treatment ต่อไป

สอบถามรายละเอียดได้ในงาน HACC โคราช 24-25 ธ.ค.52 นะคะ