คุณมะปราง ส่งข่าวเกี่ยวกับ อ.ธวัชชัย ในอนุทินค่ะ มีข้อความว่า เมื่อคืนไปนอนเฝ้าอ.ธวัชชัยที่ รพ. ช่วงเย็น อ.กินข้าวเยอะมาก ก็เลยทำให้ไม่ค่อยสบายตัว สงสัยกระเพาะจะย่อยไม่ทัน ช่วงก่อนนอนรู้สึกตึงๆ ที่แผลนิดหน่อย ก็เลยต้องเอาหมอนมารองหลัง ก็ทำให้นอนสบายมากยิ่งขึ้น และก็ทำผ่อนคลายอย่างลึกเพื่อให้จิตใจสงบและนอนหลับสบาย

ขอบคุณข้อคิดดีๆครับอาจารย์

• สวัสดีปีใหม่เช่นกันครับ

• ความเจริญอาหาร เป็นสัญญาณที่ดีนะครับ
• แต่นี้คงรับประทานเยอะไปหน่อย

• ขอบคุณครับ

• สวัสดีปีใหม่เช่นกันครับ

สวัสดีปีใหม่ค่ะ

• สวัสดีปีใหม่เช่นกันครับ

มาเรียนวิชา palliative จากครูต้นเเบบค่ะนี่คือสิ่งที่กุ้งได้เรียนรู้เพิ่มเติม "เมื่อคนไข้เข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต ยารักษาโรคประจำตัวของผู้ป่วยหลายชนิด เช่น ยาลดระดับน้ำตาลในเลือดสำหรับโรคเบาหวาน ยาลดความดันในโรคความดันโลหิตสูง หรือยาละลายลิ่มเลือดเพื่อป้องกันภาวะเส้นเลือดอุดตัน สามารถหยุดได้ แต่ยารักษาบรรเทาอาการต่างๆ เช่น ความปวด คลื่นไส้อาเจียน ควรได้รับต่อไปอย่างต่อเนื่องแต่อาจต้องปรับเปลี่ยนวิธีการให้ เนื่องจากคนไข้มักรับประทานทางปากไม่ได้ แต่การหยุดยาที่คนไข้รับประทานมาตลอดชีวิต มีความหมายและมีผลกระทบต่อจิตใจคนไข้และครอบครัวมาก จำเป็นต้องพูดคุย สอบถามความรู้สึกและวางแผนร่วมกันก่อนจะดำเนินการหยุดยาดังกล่าว"

ต่อไปจะพยายามมาเเวะมาเก็บเกี่ยวความรู้จากอาจารย์อย่างต่อเนื่องเพราะคิดว่าหากมาอยู่ที่หน่วย palliative เเล้วกุ้งคงต้องศึกษาในเรื่อง Non-Cancer Palliative Care ให้มากขึ้น ขอบพระคุณอาจารย์ที่เเวะไปยินดีกับกุ้งสำหรับภารกิจใหม่ที่ได้รับความไว้วางใจจากโรงพยาบาลค่ะ อยากเข้าฟังวิชาการด้วยจังค่ะ เเต่จะขอปรึกษาท่านอาจารย์ศรีเวียงก่อน

• พี่มดโทรมาหาผม พอผมบอกว่ารู้แล้ว น้องกุ้งกับคุณพิศสมัยได้เป็นพยาบาลหน่วยฯ
ข้อดีของเทคโนโลยีนะครับ

สองอาทิตย์ก่อนแม่ของหุ้นส่วนที่เราเรียกคุณยายเข้ารพ.ด้วยอาการปอดบวม ท่านเป็นเบาหวานก็กินยามาตลอด เวลาอยู่ในรพ.ก็จะเรียกหายามาจัดการเอง กล้วหมอกับพยาบาลจัดการไม่ถูก บอกว่าหมอที่นี่ไม่รู้เรื่อง ต้องเป็นหมอประจำที่อีกรพ.นึง แล้วก็ panic เอาถุงยามาห้อมล้อมอยู่ข้างเตียง คิดว่าคงทำให้อุ่นใจขึ้น ที่ panic มากเพราะเจอกับการถอดอ๊อกซิเจนแล้วเกิดอาการหายใจเองไม่ออก แล้วพยาบาลที่อยู่เวรก็ไม่ได้สนใจอยู่เป็นเวลานาน ทำให้รู้สึกตกใจมากและช็อคเหมือนจะไปแล้ว เลยกลัวจนจะประสาทกินต้องหาคนมาเฝ้าอยู่ตลอด ผลคืออยู่ ICU ต่อไปอีกสามวัน คุณยายเลยยิ่งไม่ไว้ใจรพ.ใหญ่ ร้องจะออกท่าเดียว แต่ตอนนี้หายแล้วค่ะ ออกจากรพ.ไปแล้วหลังจากนอนมาสองอาทิตย์ คนไข้ที่มีอาการป่วยมานานในโรคอื่นที่ต้องกินยาประจำเนี่ยเขาจะรู้สึกระแวงมากถ้ามีอะไรต้องมากระทบเกี่ยวกับยาเขา เห็นจากเคสนี้มาหลายหนแล้ว

• การจัดการยาประจำตัวในระหว่างเข้าโรงพยาบาลอื่น มีทั้งสองวิธี

1. ให้คนไข้จัดการเองทั้งหมด
2. คนไข้เอายาประจำให้แพทย์โรงพยาบาลใหมจัดให้

• ผมเข้าข้างแบบ ๒. มากกว่า เพราะ หมอเราก็อยากรู้ว่าคนไข้ใช้ยาอะไรอยู่บ้าง ยาบางตัวที่เราสั่งใหม่จะได้ ไม่ตีกัน กับยาเก่า
• ผมเคยใช้เวลาเกือบชั่วโมง เอายาประจำตัวคนไข้ที่ได้ต่่างกรรมต่างวาระที่ แบก มากด้วย ๓ ถุงใหญ่ มานั่งดูทีละถุง ปรากฏว่า เจอยาชนิดเดียวกันซ้ำกัน ๒ รายการ  ยานอนหลับกลุ่มใกล้เคียงกัน ๔ รายการ .... ต้องแยกและจัดให้ใหม่ทั้งหมด

• เข้าใจความรู้สึกของคนไข้ได้เลย เวลาที่เขาถูกสั่งให้เลิกยาที่ใช้มาตลอดชีวิต
• ขอบคุณน้องซานครับ

     ขอบคุณนะค่ะ สำหรับความรู้ดีๆรับขวัญปีใหม่ รักษาสุขภาพด้วย สวัสดีปีใหม่ค่ะ

• สวัสดีปีใหม่เช่นกันครับ

• สวัสดีค่ะอาจารย์ ได้ความรู้และประสบการณ์ผ่านบันทึกของอาจารย์มากเลยค่ะ..บางครั้งเรื่องราวชีวิตของคนไข้ก็เป็นที่น่าจดจำเรียนรู้โดยไม่มีที่สิ้นสุด..เรื่องจริงไม่ใช่เราคิดให้แตมีเราเป็นส่วนร่วมเพื่อให้เขาได้ตัดสินใจการดูแลรักษานะคะ...ขอบคุณคะ

..สวัสดีปี2553...

• ความรู้สึกว่า เรื่องราวของคนไข้แต่ละคน คือ บทเรียนที่น่าสนใจ จะทำให้เรามีพลังในการทำงานมากขึ้นนะครับ

• สวัสดีปีใหม่ครับพี่คิม ขอให้สุขภาพแข็งแรง มีพลังที่จะทำสิ่งดีๆให้กับเด็กๆต่อไปนะครับ

แต่การหยุดยาที่คนไข้รับประทานมาตลอดชีวิต มีความหมายและมีผลกระทบต่อจิตใจคนไข้และครอบครัวมาก จำเป็นต้องพูดคุย สอบถามความรู้สึกและวางแผนร่วมกันก่อนจะดำเนินการหยุดยาดังกล่าว...

ขอบคุณค่ะ มาเรียนรู้ pal ผู้ใหญ่ เกดเรียนรู้การดูแลเด็กมะเร็งระยะสุดท้ายและครอบครัว..Goal setting ร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ครอบครัวและทีมการดูแลรักษา คือหัวใจสำคัญที่จะทำให้งาน palliative care ดำเนินไปแบบราบรื่น เข้าใจตรงกันทุกส่วน

แวะมาเรียนรู้และสวัสดีปีใหม่ค่ะ

สวัสดีคะ

    ขอคำแนะนำการดูแล  สำหรับผู้ป่วยรายนี้

    ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายในระยะแรกแพทย์มีแผนการดูแลผู้ป่วยให้ปรึกษาทีม End of life care

   จากการประเมินการยอมรับสภาวะความเจ็บป่วยของมารดาและพี่สาวของผู้ป่วย สามารถยอมรับได้ ส่วนผู้ป่วยยังหวังว่าจะมีวิธีท่จะช่วยไม่ให้เกิดความทรมานจากอาการแน่นอึดอัดท้องท่มีนำในช่องท้อง

  อีก1 วันต่อมา แพทย์เจ้าของไข้คนเดิมได้วางแผนจะผ่าตัดให้ผู้ป่วย ทั้งทั้งมีความหวังน้อยนิดในสภาพร่างกายของคนไข้ท่อ่อนแอมาก แต่ญาติปฏิเสธการผ่าตัด

  ดิฉันมีข้อสงสัยว่า การผ่าตัดเป็น End of life care   หรือไม่ และขอคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยต่อไปในขณะรอผ่าตัด

                                                                  ขอบคุณคะ

                                                                     ฟ้าใส

• อยากให้เกดเล่าประสบการณ์ความจำเป็นต้องหยุดยาที่คนไข้เด็กใช้อยู่ประจำมาตลอดชีวิตด้วยนะครับ

ฟ้าใส

• ก่อนอื่น ต้องบอกว่า จะต้องให้รายละเอียดมากกว่านี้นะครับ เช่น มะเร็งอะไร สภาพเป็นอย่างไร จะผ่าตัดอะไร
• โดยทั่วไป การผ่าตัดเพื่อบรรเทาอาการให้คนไข้สุขสบายขึ้น เช่น การผ่าตัดให้ถ่ายระบายออกทางหน้าท้องในผู้ป่วยลำไส้อุดตัน ก็ยังทำได้ ถ้าเป้าหมายของการผ่าตัดชัดเจน โดยที่คนไข้และครอบครัวเห็นด้วย
• ไม่ใช่ว่า end of life แล้วห้ามผ่าตัดทุกชนิด

แวะมาตอนดึกค่ะอาจารย์

ตั้งแต่ กค. 2547- ปัจจุบัน เรามีเด็กมะเร็งในโปรแกรม palliative care 103 ราย เสียชีวิต 86 รายแบบ เยี่ยมบ้านได้ 24 ราย เตรียมมาตลอด จัดการ pain ได้ 83 ราย อีก 3 รายทุกข์ทรมานจากความปวด (อยู่โรงพยาบาลใกล้บ้าน , อีก 2 ราย control ปวดที่บ้าน แต่ fentanyl patch และยาแก้ปวดที่เด็กได้รับคุมไม่อยู่)

ส่วนใหญ่ ความรู้สึกของเด็ก(โต)และครอบครัวเมื่อรู้ว่าต้องหยุดยา (เคมีบำบัด) หรือขนาดการรักษาด้วยเคมีบำบัดลดลง เช่น ได้ Chemo low dose weekly บางครอบครัวทีมต้องพูดคุยหลายครั้ง หลายรอบ คำถามหลายๆ คำถามจะเกิดขึ้นเสมอๆ

"หมอไม่รักษาเขาแล้วหรือ...รู้ว่าโรครักษายาก...ไม่หาย..แต่อยากอยู่ไปนานๆ อยากให้ยาเคมีต่อ…ฯลฯ "

พ่อแม่ หรือเด็กโต รู้สึกว่า พอได้ยาเคมีบำบัดเหมือนยังมีที่พึ่ง รักษาไปเรื่อยๆ อย่าหยุดยาเลย ได้เคมีแล้วลูกดีขึ้น เด็กรู้สึกว่าตัวเองดีขึ้น ยกตัวอย่างรายหนึ่ง ALL 3rd relapse 14 ปี รักษามาเกือบ 10 ปี อยู่กับโรคและได้เคมีบำบัดมาอย่างต่อเนื่อง จนพอถึงจุดหนึ่งอาจารย์แพทย์และทีมก็คุยกับเด็กและคุณแม่ คงต้องเปลี่ยนการแผนรักษาเป็นแบบประคับประคอง คือไม่ได้หวังให้หายขาด แต่เพื่อคุณภาพชีวิตของเด็กคือ ให้ยาเคมีบำบัด low dose weekly อยากทำอะไรได้หมด จะไม่ให้เด็กปวดหรือทุกข์ทรมาน เอาไว้เท่านี้ก่อน พ่อกับแม่และเด็ก คิดว่าอย่างไร?  บางราย หลายๆ รายมักถาม ไม่มียาตัวอื่นอีกแล้วหรือ ยาเทวดา ไม่มีเงินก็จะหาเงินมารักษา บางรายบอกว่า เขา 30 บาทหรือ ถ้ามียาอื่นไม่มีเงินก็จะหามาซื้อ (ต้องรีบอธิบายให้เข้าใจ ก่อนที่จะเกิดประเด็น หรือ conflict ตามมา) มีหลากหลายมากที่ทีมต้องอธิบาย ทำความเข้าใจให้ตรงกัน พร้อมทีมต้องประคับประคองจิตใจของเด็กและครอบครัวในระหว่างและต่อเนื่องตลอดการรักษา  ทีม เด็ก ครอบครัวต้องสื่อสารวางแผน หรือพูดคุยร่วมกันเป็นระยะ

อีกราย เด็กวัยรุ่น 15 ปี จากศรีสะเกษ มะเร็งกระดูก Osteosarcoma รักษามาระยะหนึ่ง โรคกลับมา(มีไอ แต่หน้าตาสดชื่นมาฟังผล CT ซึ่งผลมี Lung matas) วันนั้นอาจารย์แพทย์โทรตามเกดไปที่โอพีดี และได้พูดคุยร่วมกัน พออาจารย์บอกความจริงเรื่องโรคแพร่กระจาย และวางแผนการรักษาต่อจะเป็นอย่างไร โดยวิธีการอธิบายของอาจารย์ฟังแล้วดูไม่ได้ใจร้ายหรือทำลายความหวัง ให้เด็กและญาติมีส่วนร่วมตัดสินใจ ดูโอเค แต่เด็กน้ำตาไหล ร้องไห้ตัวสั่นแล้วหันไปถามแม่พร้อมน้ำตา "แม่ข้อยสิตายแม่นบ่" แม่กอดลูกพูดว่า "บ่แม่นลูก มันมีทางอยู่ เดี๋ยวแม่สิกลับไปต้มยาหม้อ แล้วหนูสิดีขึ้น" (ดูว่า ขณะนั้นแม่ก็ไม่รู้จะปลอบลูกอย่างไร)จากนั้นเกดได้ approach ต่อ และพูดคุยปลอบและให้เวลา เด็กและแม่ค่อยๆ เริ่มฟังและพูดคุย....วางแผนร่วมกัน เด็กเลือกอยู่บ้าน ในระยะหลังมีปวด ได้ยามอร์ฟีนเม็ดแก้ปวด(control ได้ดี) โทรศัพท์ปรึกษาได้ เด็กส่ง SMS มาเป็นระยะ ส่งความคิดถึงมาให้ทุกคน อยู่บ้านมีความสุข ทำการบ้านให้เพื่อนๆ ได้ฉบับละ 20 บาท เขารู้สึกมีคุณค่าในตัวเอง เด็กบอกว่ายังทำอะไรได้ มีความสุข ขี่จักรยานเอาผักบุ้งไปขายที่ตลาด ตอนนั้นจะมาพบแพทย์เท่าที่อยากมา เพราะบ้านอยู่ไกลมาก ต้องมาค้างที่เรือนพักญาติก่อนหนึ่งวันก่อนพบแพทย์เช้า

แต่ละเคส รายละเอียดปลีกย่อยจะไม่เหมือนกันในแต่ละ cancer journey ของเขา ซึ่งเกดได้เรียนรู้กับเขา ทีมเราช่วยเหลือประคับประคองให้เขาผ่านช่วงเวลาที่เขารู้สึกว่าแย่ที่สุดในชีวิตไปให้ได้ด้วยตัวของเขาเองค่ะ ระหว่างการเดินทางของแต่ละราย มันสาหัส ความยากลำบากก็แตกต่างกัน หลายๆ รายโชคดีที่รักษาหาย แต่รายๆหลายกลับไม่เป็นเช่นนั้น เกดคิดว่าทีมมีความสำคัญมาก การได้วางแผนร่วมกันโดยดึงเด็กและครอบครัวมีส่วนร่วมวางแผนตัดสินใจ (เหมือนที่เราทำอยู่)มีประโยชน์มาก เราไม่ได้ทิ้งเขาเลย ไม่ว่าเขาจะกลับไปอยู่บ้าน เขายังสามารถสื่อสารกับเราได้ตลอด (เรามี palliative grand round ทุกศุกร์ที่ 1 และ 3 ของเดือนค่ะ)

หมายเหตุ

Case แรกในที่สุด ติดเชื้อเสียชีวิตที่โรงพยาบาลไกล้บ้าน แต่ไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ Case 2 เสียชีวิตที่บ้านอย่างสงบ  (อีกหลายๆ เคส ไม่สามารถเล่าที่นี่ได้ทั้งหมดค่ะ ที่เกดได้ร่วมดูแลกับทีม ต้องขอบคุณผู้ป่วยเด็กและครอบครัวที่ให้โอกาสได้เรียนรู้ค่ะ )

• ขอบคุณคุณเกดมากครับ สำหรับรายละเอียดที่น่าสนใจ และได้เรียนรู้
• ประเด็นสำคัญ คือ การรับฟังมุมของครอบครัว และ การพูดคุยอธิบายมุมของเรา นะครับ

ขอบพระคุณค่ะอาจารย์

• ครับ

ยินดีด้วยกับรางวัลสุดคะนึงคะอาจารย์

...

ตอนเรียน ก็ประทับใจที่ชั่วโมง การใช้ยาในโรคเรื้อรังของผู้ป่วย palliative โดย David currow

ยกตัวอย่าง ยารักษาเบาหวาน

ถ้าหยุดยา น้ำตาลในเลือดสูงเกิน 130 จะทำให้เกิด complication เมื่อไหร่

เที่ยบกับ ใช้ไปแล้วคนไข้มี Hypoglycemia ซึ่งมีอาการทันที

การตัดสินใจในคนไข้มะเร็งระยะท้ายๆ อาจชัดกว่า คนไข้ที่ไม่ใช่มะเร็ง

...

คนไข้ COPD with cor pulmonale รายหนึ่ง อายุ 70 กว่า นั่งรถเข็นเพราะแค่เดินใกล้ๆ ก็หอบ

และไม่ค่อยรู้เรื่องเพราะเคยเป็น systemic cysticercosis on Dilantin มาตลอด ( และคงเพราะ CO2 คั่งร่วมด้วยคะ)

อยู่กับลูกสาว ซึ่งส่วนใหญ่ออกไปทำงานนอกบ้าน

ในรายนี้ ถ้าพบความดันโลหิตสูง จะให้ยาความดันหรือไม่???คะ

พี่เต็ม

ไม่รู้จะไปแปะไว้ไหน วันก่อน อ.ประพนธ์เขียน OM มาถึงตอน OP แล้ว ตกลงดูเหมือนว่ามันยังเป็นวัฒนธรรมองค์กร เป็น required practice เหมือนอย่างที่เราเคยเข้าใจมาก่อนนิ

• ขอบคุณครับ
• กรณี COPD ต้องตอบตาม Currow ว่า It's depend...
• ดูว่า irreversible/reversible
• ความดันสูงขนาดไหน แบบ malignant hypertension หรือเปล่า
• ความดันสูงก่ออาการอะไรหรือไม่ รบกวนคนไข้ขนาดไหน
• ยาลดความดันก่ออาการหรือเปล่า เช่น ปัสสาวะมากขึ้น มั้ย
• ลูกสาวว่าไง
• เป็นผม ผมก็ไม่ให้ยาลดความดัน ครับ

• ขอบคุณครับ นั่นนะสิ
• เอาไปแปะที่ ตรงโน่น แล้ว