GOALS OF CARE

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ได้กรุณาสนับสนุนส่งผมไปเรียน Certificate of Health, Diploma of  palliative care ที่สิงคโปร์และออสเตรเลีย เป็นหลักสูตร distant learning ที่จัดโดย Flinder University ของออสเตรเลียและ Asia-Pacific Hospice palliative care Network (APHN) ต้องเรียกว่าได้ "เปิดหู เปิดตา" อย่างแท้จริง ทั้งในด้านความเอื้ออำนวยของ facility ในการเรียนรู้่ ที่ Flinders University มี database ของ references ที่มหึมามโหฬาร ทั้ง online และไม่ onlines (ตามติดมาด้วยการบ้านที่ demand การค้นคว้าอย่างมโหฬารไม่แพ้กัน.... เฮ้อ... นึกว่าจบ Ph.D. แล้วจะไม่ต้องทำการบ้านอะไรอีกแล้วนะนี่) และความกว้าง + ความลึก ของเนื้อหาวิชา palliative care ที่ในตอนนี้กล่าวได้ว่าเป็น speciality อีกสาขาหนึ่งทางการแพทย์ได้อย่างสมบูรณ์ (สหรัฐอเมริกาพึ่งประกาศ official training และใบอนุญาตในการทำ palliative care เป็นของ specialist เมื่อไม่นานมานี้) หวังว่าเมื่อสิ้นสุดหลักสูตร จะสามารถนำเอาอะไรดีๆมาใช้ มาดัดแปลงต่อในประเทศไทยเรา

ม.อ.ส่งผมไป train เป็นคนที่สาม ตามหลังพี่ลักษมี และพี่เต็มศักดิ์ (ที่กำลังจะจบและกลับมาในราวๆนี้แหละ) เนื่องจากเราทำงานกับ APHN มาหลายปี รู้จัก Executive Director ของ​ APHN คือ Dr Rosalie Shaw ที่เธอได้กรุณามาทำ workshop ให้พวกเรามาหลายต่อหลายปีแล้ว ในวันนี้ผมจะขอพูดถึงประเด็นที่คิดว่าน่าจะนำมาใช้ได้เลย และจะเกิดการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น โดยไม่ยากลำบากนัก นั่นคือ Goals of Care

GOALS OF CARE

ตอนที่เราเรียนแพทย์ หรือยังเป็นนักศึกษาแพทย์อยู่นั้น ทีละน้อยๆหลังจากที่เราได้ใช้เวลาศึกษาโรคต่างๆ ความเป็นไปของโรค ของพยาธิสภาพ เราก็ "คิดว่า" เราเกิดความเข้าใจที่มา สาเหตุ และการเป็นไปของความทุกข์ แถมยังได้เรียนรู้ถึงวิธีการรักษา การป้องกัน การแก้ไข การใช้ยาผ่าตัด หรือการแพทย์ทางเลือกอีกมากมาย จนในที่สุด ครั้งหนึ่งเราอาจจะเกิดการสร้าง concept ว่า อืม... การเป็นหมอนี่ก็คือการ "ทำได้" การที่เรา "สามารถ" เกือบจะขอยืม motto สมัยหนึ่งที่ว่า "ไม่มีอะไรภายใต้ท้องฟ้าที่ตำรวจไทยทำไม่ได้" (สมัยแถวๆยุคตำรวจแหวนเพชร ยุค ป.อินทรปาลิตและหนังสือ พล นิกร กิมหงวน รุ่งเรือง)

ทุกครั้งที่คนไข้มาหาเรา เราจะเกิด goals of care ขึ้น ในที่นี้คำว่า "เรา" หมายถึงทั้งคนไข้และหมอ แต่จะเป็นอย่างเดียวหรือเปล่านั้นเป็นอีกเรื่องหนึ่งโดยสิ้นเชิง เคยอ่านงานวิจัยเกี่ยวกับเรื่องความเข้าใจของหมอ และของคนไข้ ทำใน America ผลออกมาค่อนข้างน่าสนใจคือ มันจะต่างกันประมาณ 80% !! ระหว่างสิ่งที่ทั้งสองฝ่ายกำลังพูดคุย คิด และคาดหวัง

ตรงนี้ไม่ต้องใช้จินตนาการมากก็พอจะคาดเดาได้ว่าจะเกิดอะไรขึ้น ถ้าหาก goals of care ของทั้งสองฝ่ายไม่เหมือนกัน แทนที่จะช่วยกันผลัก ช่วยกันจูง ทั้งหมดไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง ก็จะกลายเป็นชักขะเย่อกัน แล้วแต่ใครจะแรงมากกว่า บางทีแรงพอๆกัน ก็เกิดทิศทางที่สามที่ไม่มีใครอยากจะไป (เรียกว่าผลแห่งการแตกแรง ตามหลักฟิสิกส์)

Goals of Care จะได้มาต่อเมื่อเกิดการสนทนาแลกเปลี่ยนกัน

สิ่งที่เป็นกับดักอย่างดี โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับผู้่ป่วย palliative care จำนวนหนึ่งก็คือ แพทย์มีความเข้าใจ (ผิด) ว่า goals of care ของผู้ป่วยโรคหนึ่งๆจะเหมือนกันหมดทุกคน ฉะนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องถาม ไม่มีความจำเป็นต้องอธิบาย ก็ในเมื่อฉันรู้แล้ว และเหมือนกันหมด ทุกอย่างที่เกิดขึ้นจึงมาจาก assumption ที่ว่า "หมอรู้แล้ว" นี้เอง คนไข้มีหน้าที่เล่าประวัติ และ feedback ผลการรักษาเท่านั้น ไม่ต้องพูดเรื่องของความคาดหวังว่าจะเกิดอะไรขึ้นบ้าง ของมันเห็นๆกันอยู่

จริงหรือ? ที่ว่าของมันเห็นๆกันอยู่

เมื่อวานนี้เอง เรามีการราวน์คนไข้ (holistic doctor programme round) เป็นคนไข้ palliative care ที่เป็นมะเร็งระยะลุกลาม นักศึกษาแพทย์ไปสัมภาษณ์ก็ได้ความว่า  คุณลุง set goals of care ไว้ประการหนึ่งก็คือ "อยากจะบวช" เราก็นำมาคุยกันในห้อง conference ว่าเป็นอย่างไร

เราลองถามนักศึกษาดูว่า ที่คนไข้พูดว่า "อยากจะบวช" นั้น หมายความว่าอย่างไร ก็มีคำตอบหลากหลาย

• อยากทำบุญ
• ไม่อยากรบกวนคนอื่น
• อยากทำใจให้สงบ ฯลฯ

แต่จริงๆแล้วเราไม่ทราบหรอกว่ามันคืออะไร

พวกเราก็เลยไปถามคุณลุงเองซะเลยว่าที่คุณลุงอยากจะบวชนั้น คุณลุงหมายความว่าอะไร คุณลุงก็ตอบว่า คุณลุงเชื่อว่าที่แกเป็นมะเร็งอะไรอยู่ตอนนี้นั้น แกเป็นเพราะกรรมเก่า และบุญนั้นไม่ได้หมายความว่าจะลบล้าง แต่คุณลุงเชื่อว่า ถ้าทำบุญเยอะๆ กรรมมันจะไล่ตามไม่ทัน แกก็จะยังคงมีความสุข ไม่ทุกข์ทรมานได้ (ลุงใช้คำว่า "กรรมมันจะยิกไม่ทัน" เป็นภาษาปักษ์ใต้)

พอเราได้ฟังดังนั้น เราก็เข้าใจแล้วว่า goals of care ของคุณลุงมันไม่ได้ต้องเป็นการไปบวช แต่เป็น "การทำบุญ" แต่ในการสื่อสาร คุณลุงยกตัวอย่าง หรือใช้คำว่า "อยากบวช" เป็นสัญญลักษณ์แห่งการทำบุญที่น่าจะดี พอเราได้ guide เช่นนี้ เราก็เลยชวนคุยต่อถึงอาการ อาการแสดงต่างๆของคุณลุง ว่าจากอาการปวด อาการแน่นท้อง ฯลฯ คิดว่าการบวชจะทำได้ดีมากน้อยแค่ไหน คุณลุงก็เลยสรุปเองว่า ถ้าจะไม่ work เพราะมันอาจจะยิ่งลำบาก และต่อๆไป ถ้าคุณลุงเป็นพระ แล้วอาการเกิดเป็นมากขึ้น ภรรยาและลูกสาวอาจจะยิ่งมาช่วยเหลือลำบาก ทุลักทุเลมากขึ้่น สงสัยจะต้องหาทางทำบุญวิธีอื่น

เราก็เลยถามคุณลุงว่า แล้วที่คุณลุงช่วยเปิดโอกาสให้นักเรียนแพทย์มาเรียนรู้การดูแลรักษาคนไข้จากคุณลุงนี่พอจะนับเป็นบุญได้ไหม

คุณลุงยิ้ม ตอบว่า "น่าจะได้นะ"

"งั้นคุณลุงก็ทำบุญได้เยอะเลยครับ นี่เป็นนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่หก กำลังจะจบเป็นหมออีกไม่กี่เดือนข้างหน้านี้ คุณลุงช่วยทำให้คุณหมอเหล่านี้่เข้าใจในคุณค่า ความหมายของชีวิตอีกแบบหนึ่ง เข้าใจเรื่องความเชื่อเรื่องบาปบุญอีกแบบหนึ่ง เป็นเรื่องใหม่ ที่พวกเราไม่เคยทราบมาก่อน ก็ขอบคุณคุณลุงมากๆครับ"

ภรรยาคุณลุงน้ำตาไหล เอื้อมมือไปบีบหัวไหล่คุณลุง กระซิบ "วันนี้แกได้บุญเยอะเลยนะ"

การสนทนาใช้เวลาแค่ประมาณ 15 นาทีเท่านั้นเอง แต่เราได้ข้อมูลมากมาย โดยที่ส่วนใหญ่คนไข้่จะเป็นคนเล่า และประกอบกับเราเอาข้อมูลของเราไปให้เขาใช้ จากตัวอย่างนี้ goals of care ใหม่ ถูก set โดย value ของคนไข้และญาติ หมอมีหน้าที่เอื้ออำนวยให้ข้อจำกัดต่างๆ ที่อาจจะเป็นอุปสรรคต่อ goals of care ของคนไข้หายไป หรือเหลือน้อยที่สุด และในที่สุดแล้ว options ใหม่ ที่จะตรงกับบริบท ตรงกับสถานการณ์ของคนไข้มากที่สุด ตรงกับ values ของคนไข้มากที่สุด ก็จะผุดกำเนิดขึ้นโดยคนไข้เอง สิ่งเหล่านี้จะไม่มีวันเกิดขึ้นเลย ถ้าไม่มีการ "สนทนาเกี่ยวกับ goals of care" ขึ้นมา

การสนทนา goals of care จะไม่มีคำว่าล้มเหลว หรือว่าไม่สำเร็จ เพราะความสำคัญนั้นเริ่มต้นตั้งแต่มีการจัดโอกาสให้คุยกันเรื่องนี้แล้ว และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นเป็นอะไรที่เป็น dynamic มากๆ ปรับเปลี่ยนได้ตลอดเวลา  goals of care จะเป็นการสนทนาที่เท่าเทียมกัน ระหว่างหมอกับคนไข้ เพราะ value เป็นของคนไข้ แต่เครื่องมือต่างๆ การช่วยเหลือมาจากแพทย์ พยาบาล การสนทนาแบบนี้สามารถทำอย่างผ่อนคลาย มีศักดิ์ศรี และเป็น patient-oriented อย่างแท้จริง

น่าเสียดายที่เราจะพบว่า การสนทนา goals of care นั้นเกิดขึ้นไม่บ่อยนักในทาง clinic จะเป็นเพราะสาเหตุใดก็ตาม แต่ก็เป็นการเสียโอกาสที่ดีสำหรับเรื่องหลายๆอย่าง doctor-patient relationship การถ่ายทอด goals of care ให้ทุกคนในทีมได้รับทราบ การ re-alignment ของแผนการรักษาที่มีเป้าหมายชัดเจนและถูกต้อง