The Bereavement Service

วันสุดท้ายของการมาดูงานที่ Sacred Heart Hospice มาลงเอยที่การให้บริการอีิกมิติหนึ่งของ Palliative care ที่สำหรับเมืองไทยแล้ว อาจจะเป็น concept หรือกิจกรรมที่ค่อนข้างใหม่ทีเดียว เมื่อเปรียบเทียบกับระบบทางประเทศตะวันตกที่เรื่องนี้กลายเป็นภาคบังคับ หรือกลายเป็นส่วนหนึ่งของเรื่อง Palliative Medicine ไปแล้ว นั่นคือเรื่อง Grief and Bereavement Care

การดูแลแบบต่อเนื่อง ไร้ตะเข็บ ของ palliative care

ฺBereavement service ของ Sacred Heart Hospice เป็นหน่วยงานที่แยกเป็นเอกเทศจาก Sacred Heart อืม..... ก็ไม่เชิงทีเดียว แต่เป็นอิสระ ถึงแม้ว่าจะทำงานต่อเนื่องกัน ซึ่งอันนี้มีเหตุผลที่น่าสนใจ

ทุุก case ที่เสียชีวิต ทาง hospice จะ update ข้อมูลมาให้ bereavement service ซึ่งอยู่ที่อาคารในละแวกเดียวกัน Patricia ที่เป็น counsellor ชี้แจงว่า เราไม่จัดให้อยู่ใน hospice เพราะว่า หลายครั้งที่ญาติๆไม่ต้่องการกลับไปที่สิ่งแวดล้อมเดิม เพราะจะเป็นการเตือนให้นึกถึงความทรงจำที่ (อาจจะ) ไม่ค่อยดี และเป็นปัญหาต่อการพื้นตัว หลังจากพิธีงานศพ (funeral service) ประมาณ 4-6 อาทิตย์ ทาง bereavement service ก็จะติดต่อไปยังครอบครัว อาจจะอยู่ในลักษณะของ postcard หรือโทรศัพท์ไปหา และส่ง brochure ไปว่าเรามีบริการนี้อยู่ ถ้าสมาชิกครอบครัวอยากจะใช้บริการก็ยินดีให้ติดต่อกลับมา

การที่รอ 4-6 อาทิตย์นั้นมีเหตุผลคือ หลังจากคนไข้พึ่งเสียชีวิตไปใหม่ๆ ทางครอบครัวจะมีงานที่ต้องทำทางสังคมตามมาค่อนข้างเยอะ ทั้งงานศพ ทั้งการติดต่อที่ต่างๆ การจัดการพินัยกรรม ช่วงนี้สมาชิกครอบครัวจะค่อนข้างวุ่นวายกับภาระเหล่านี้ จนอาการเศร้าโศกเสียใจไม่ค่อยแสดงออกมาในช่วงนี้

จนกระทั่งงานทุกอย่างที่เกี่ยวกับงานศพสิ้นสุดลง เพื่อนฝูงค่อยๆ move on ไปใช้ชีวิตตามปกติ ซึ่งตกประมาณ​4-6 อาทิตย์นี่เอง ที่ครอบครัวที่เหลืออยู่ จะค่อยๆเผชิญกับชีวิต "ปกติแบบใหม่" แบบที่ขาดคนไข้ไปนั่นเอง และความเหงา ความเศร้า ความคิดถึง ต่างๆจะเริ่มรุมล้อมเข้ามา เพราะเพื่อนฝูง งานกิจกรรมสังคมที่คนมาช่วยค่อยๆจางหายไป

มีบางกรณีเหมือนกันที่เจ้าหน้าที่ palliative care อาทิ พยาบาล หรือ social worker อาจจะแจ้งมาล่วงหน้าว่า ครอบครัวนี้อาจจะมีปัญหาเยอะหลังคนไข้เสียชีวิต เพราะทำท่าจะ cope ไม่ไหว เอาไม่อยู่ ที่ทาง bereavement service  อาจจะติดต่อไปก่อน 4-6 อาทิตย์ แต่มักจะรอประมาณ 2-4 อาทิตย์ไปแล้วเป็นอย่างน้อย

ถ้าครอบครัวตกลงจะใช้บริการ ก็จะมีการนัดกัน ที่ bereavement service ที่นี่ คนให้คำปรึกษาเป็น psychologist หรือนักจิตวิทยา ไม่ใช่จิตแพทย์ มีประสบการณ์ค่อนข้างเยอะมาก บางทีจะมีนักศึกษาจิตวิทยาเลือกมา attend class ในการสัมภาษณ์และชั่วโมงให้คำปรึกษาด้วยก็มี ส่วน counsellor ใหม่ๆ ก็อาจจะเข้า session พร้อมๆกับ senior counsellor และเรียนรู้จากของจริง การทำปรึกษา สามารถทำเป็นครอบครัวก็ได้ หรือจะทำเดี่ยวๆก็ได้ แล้วแต่ปัญหา สุดท้าย เป้าหมายก็คือพยายามที่จะให้สมาชิกครอบครัว เลือกใช้ strength และ resource ของตนเองให้มากที่สุด เพื่อที่จะได้ดำรงชีวิตเป็นอิสระไปตามวิถีของตนเองต่อไปได้ นักจิตวิทยามักจะไม่ได้เป็นคนเลือกวิธีการแก้ปัญหา หรือลงไปแนะนำว่าควรจะคิดยังไง ควรจะทำยังไง

กระบวนการเศร้าโศกเสียใจจากการสูญเสียเป็นเรื่องปกติ

concept นี้ต้องทำให้ชัดเจน และเป็นหลักการเบื้องต้นที่แพทย์ พยาบาลทั่วไปที่ไม่ได้ทำ palliative care ควรจะรับทราบและทำความเข้าใจด้วย เมื่อมีคนรักตายไป เป็นเรื่องธรรมดาๆที่สุดที่จะมีการร้องไห้ มีความเศร้า มีความเสียใจ และการใช้เวลาระยะหนึ่งในการปรับตัว หมอที่ไปแจ้งข่าวร้าย ไม่ควรจะเห็นการแสดงอารมณ์ของคนไข้เป็นเรื่องแปลกประหลาด หรือเป็นเรื่องที่ตนเองรู้สึกไม่สะดวกใจ เพราะญาติๆอาจจะเกิดการเกรง ไม่สามารถระบายความรู้สึกที่ควรระบาย หากเขา/เธอ รู้สึกว่าหมอจะรับไม่ได้กับการแสดงออกเหล่านี้

การใช้บริการ bereavement care ควรทำด้วยความแยกแยะ และละเอียดอ่อน และญาติคนไข้ก็มีสิทธิและถูกคุ้มครองด้วยหลักการ confidentiality เหมือนคนไข้ธรรมดาทุกประการ นี่เป็นสาเหตุหนึ่ง ที่ทาง palliative care จะไม่พยายามก้าวก่าย หรือพยายาม push ให้ใครมาเข้ากิจกรรม bereavement care เพราะเป็นสิทธิของญาติที่จะเลือกว่า เขาคิดว่าจะได้ประโยชน์หรือไม่ และจะเข้ามาด้วย consent แบบเดียวกับที่คนไข้ทำกับโรงพยาบาล และมีสิทธิที่จะยกเลิก session เมื่อไรก็ได้

เมื่อคนมาใช้บริการ ลักษณะ counseling ก็จะเน้นที่การรับฟัง การให้โอกาสให้ญาติได้ระบายความรู้สึกให้แก่คนที่มีทักษะการฟังที่ดีฟังอย่างเต็มที่ ส่วนใหญ่จะนัดประมาณ 4-6 sessions ก็จะสิ้นสุดลง ไม่ต้องทำต่อ กรณีที่มีปัญหาได้แก่ญาติที่ไม่ฟื้นตัวจาก grief & bereavement เกิน 6 เดือนขึ้นไป และเมื่อไรที่ทางนักจิตวิทยาคิดว่าถึงเวลา หรือมีข้อบ่งชี้ ก็อาจจะส่งปรึกษาไปทางจิตแพทย์ ในกรณีที่คิดว่าอาจจะต้องใช้ยาช่วยด้วย

ลักษณะ depression หรืออารมณ์เศร้าหมอง อาจจะมาจากหลายปัจจัย ไม่เพียงแต่เรื่องการพรากจากเป็นหลักอย่่างเดียว และบางครั้งก็แยกยาก เช่น burden ที่ตกอยู่กับภรรยาหลังจากสามีตาย อาจจะเป็นเรื่องของ financial burden บางทีสามีไปมีหนี้สินจำนวนมาก โดยที่คนที่เหลืออยู่ไม่ทราบเลย พอมาทราบทีหลัง การดำเนินชีิวิตต่อไปก็เกิดปัญหา ในกรณีเช่นนี้อาจจะต้องแยกแยะหาสาเหตุที่แท้จริง และส่งขอความช่วยเหลือตามหน่วยงานที่มีความรับผิดชอบโดยตรง ถ้าหากพบว่าไม่ใช่สาเหตุจาก grief & bereavement โดยตรง หรืออาจจะมีสาเหตุที่ซับซ้อน อย่่างเช่น การสูญเสียลูกอย่างเฉียบพลัน จากอุบัติเหตุ จากภัยธรรมชาติ ที่ญาติที่เหลืออยู่อาจจะเกิดอารมณ์โกรธแค้น ไม่ยุติธรรม และไม่สามารถหาเหตุผลได้ว่าทำไมเรี่องราวต่างๆต้องมาเกิดกับตนเองด้วย การปรับตัวก็อาจจะทำได้ช้า หรือทำไม่ได้ เพราะชีวิตมันไม่ค่อยจะ make sense หรือสมเหตุสมผลอีกต่อไป

ในกรณี post-traumatic depression disorder ก็อาจจะมีอย่างเช่น สภาวะหลังสุนามิ หรือในออสเตรเลียก็มีเหตุการณ์ bushfire ที่คนเสียชีวิตไปจำนวนมาก livelihood ที่เคยมีสูญเสียไป ครอบครัวเสียชีวิตหมดจากอุบัติเหตุเครื่องบินตก หรือรถไฟชนกัน หรือภัยธรรมชาติที่รุนแรง อาจจะทำให้เกิด emotional depression ได้เยอะกว่าปกติ และค่อนข้างซับซ้อนในแง่ของสาเหตุที่แท้จริง

ที่น่าสนใจคือ Patricia ที่ผมมาสัมภาษณ์นี้ เธอนับถือพุทธ (ซึ่งปกติเธอจะไม่บอกคนไข้ ที่ส่วนใหญ่เป็นคริสต์) และทำให้เธอสนใจเรื่อง dead & dying ด้วยวิธี approach อีกแบบหนึ่ง เราแลกเปลี่ยนกันเรื่องนี้อยู่พักใหญ่ทีเดียว

บางทีญาติคนไข้ก็เล่าเหตุการณ์บางอย่าง ที่ทำให้ไม่พอใจ หรือโกรธ กับทีม palliative care หรือทีมการรักษาก็มี เรื่องนี้ก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่ทำไมเขาถึงจัด bereavement service เป็น independent จากทีม palliative care หรืออิสระจากโรงพยาบาล เพื่อทำให้ญาติหรือสมาชิกครอบครัว ไม่รู้สึกถูกยับยั้งจากการต้องการแสดงออก มิฉะนั้น ถ้าเขารับรู้ว่าทีม bereavement เป็นส่วนหนึ่งกับ palliative care ทีม หรือเป็นทีมของโรงพยาบาล เขาก็จะไม่ระบายเรื่องที่ไม่พอใจ หรือโกรธกับทีมให้ฟัง ทำให้กระบวนการเศร้า หรือ anger conflict ไม่ถูกแก้ไข หรือระบายได้อย่างเหมาะสม

การดูแล bereavement เป็นเรื่องสำคัญ มี evidence ว่าคนจำนวนมากที่มีภาวะเศร้่าเสียใจภายหลังการสูญเสีย ที่ไม่ได้รับการดูแลเรื่องนี้ จะมี lifespan สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ และประมาณ 1 ใน 3 จะเกิดปัญหาสภาวะเศร้าซึมที่กระทบกระเทือนต่อการดำรงชีวิตได้ และเมื่อคนเหล่านี้ได้รับการดูแล ผลการ counseling จะสัมฤทธิ์ประมาณกว่า 80-90% (* ระวัง selection bias เพราะจะมีบางส่วนที่ไม่สมัครใจมาเข้ากิจกรรม และไปปรากฏในตอนเป็นเศร้าซึมไปแล้วไม่น้อย)

ไม่เพียงแต่กลุ่มญาติหรือสมาชิกในครอบครัวเท่านั้น บางทีผู้มาใช้บริการ bereavement & grief ก็มีพวกพยาบาลหรือ care team เหมือนกัน ในกรณีที่ care team มีความผูกพันกับคนไข้ และลักษณะการตายหรือการจากไป ก็อาจจะมีผลกระทบต่อการทำใจของทีมงานด้วย ที่น่าสนใจคือมีหมอมาใช้บริการ bereavement น้อยมาก ไม่ทราบว่าเป็นเพราะไม่ค่อยรู้สึกอะไร หรือว่ารู้สึกแต่ไม่รู้จักการขอความช่วยเหลือในด้านนี้ หรือเพราะอะไร ในขณะที่พยาบาลจะมาใช้บริการมากกว่า และง่ายกว่า

ถึงแม้เรื่องนี้เป็นเรื่องใหม่ในประเทศเรา แต่ผมคิดว่าเราสามารถ (และควร?) ทำอะไรบางอย่างได้ โดยอาศัย resource ที่เรามีมาช่วย อาทิ พระ เจ้าหน้าที่ อสม. พยาบาลชุมชน นักบวช นักจิตวิทยา ปัญหาสุขภาพจิตในประเทศไทยอาจจะยังไม่มีตัวเลขการศึกษาอย่างละเอียดที่สุด แต่เชื่อว่าการดูแล bereavement and grief ในการสูญเสีย น่าจะเกิดประโยชน์ต่อสังคมได้ไม่น้อยเลยทีเดียว