How's your spirit?

เมื่อหมอแฟรงค์ เบรนแนน ซักถามเรื่องกลุ่มอาการปวด การนอน การหายใจ การกิน การกลืน การขับถ่าย และการเคลื่อนไหวไปมาของร่างกายเสร็จ สิ่งหนึ่งที่จะทำเป็นประจำ (รวมทั้งหมอ palliative care คนอื่นๆด้วย แทบจะเรียกว่าเป็นสูตรสำเร็จ) คือขอดูลิ้นคนไข้ ("stick out your tongue for me" หรือ "show me your tongue")

คล้ายๆกับซิงแสจีน การดูลิ้นสามารถบอกสภาวะทางสุขภาพได้หลายอย่างทีเดียว ดูสีลิ้น พอจะบอกความซีด หรือความมีเลือดของคนไข้ได้ ดูความชุ่มชื้นของเยื่อบุช่องปากบอกสภาวะการขาดน้ำได้ ถ้าคนไข้กินน้ำไม่พอ หรือสูญเสียน้ำมาก และดูว่ามีเชื้อราในปากหรือไม่

คนไข้ palliative care หลายคน ในระยะท้ายๆ เพื่อควบคุมอาการอาจจะได้รับยา steroid ที่ใช้กันบ่อยๆก็คือ dexamethasone subcutaneous (ฉีดใต้ผิวหนัง) ยาสเตียรอยด์มีประโยชน์หลายอย่าง แต่ก็มีผลข้างเคียงเยอะ เช่นหน้าบวม น้ำหนักเพิ่ม เบาหวาน น้ำคั่ง ผิวหนังอักเสบ กัดกระเพาะ คนไข้ที่ได้ยาสเตียรอยด์ทุกคนใน palliative care จะได้ยา proton-pumn inhibitor ด้วยเสมอ เพื่อลดกรดในกระเพาะ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดออกในกระเพาะอาหาร

ที่เราไม่อยากให้เกิดอีกประการคือ เชื้อราในปาก ในคนไข้ที่ภูมิคุ้มกันต่ำ ได้ยากดภูมิคุ้มกัน เช่น ยาเคมีบำบัด ถ้าคนไข้ดูแลสุขภาพช่องปากไม่เพียงพอ สักประเดี๋ยวก็จะมีปื้นขาวๆขึ้น จาก candida บางทีทำให้มีอาการอักเสบและกลืนเจ็บ (odynophagia) กินอาหารไม่ได้ ทุกข์ระทมมากขึ้น บางคนอ้าปากปุ๊บเห็นขาวปื้นเป็นทางลงไปถึงหลอดอาหารข่้างหลังเลย เวลากลืนก็จะเจ็บ (แตกต่างจากพวกมะเร็งหลอดอาหารที่จะ "กลืนติด" แต่ไม่เจ็บ)

การดูช่องปากและดูลิ้นจึงมีประโยชน์มาก คนไข้ palliative care จะต้องดูแลเรื่องการขับถ่ายด้วย เพราะส่วนใหญ่จะได้ยามอร์ฟีนอยู่ ซึ่งผลข้างเคียงที่คนไข้แทบจะไม่มีการปรับตัวจากการได้ยามอร์ฟีนเลยก็คือเรื่องท้องผูก เราอยากให้คนไข้ได้ขับถ่ายประมาณอาทิตย์ละ 2-3 ครั้ง เป็นอย่างน้อย เพราะถัานานกว่านั้น อุจจาระจะแข็งมาก ถ่ายอาจจะเจ็บหรีือเกิดแผลที่ทวารหนัก หรือยิ่งไปกว่านั้น อาจจะมีอาการลำไส้อุดตันขึ้นมา ได้แก่ เริ่มมีอาการคลื่นไส้ (คนไข้ palliative care มีอาการคลื่นไส้ได้จากหลายสาเหตุมาก) อาเจียน ปวดท้อง คลำท้องดูอาจจะได้ก้อนอุจจาระเป็นลำแข็ง ดังนั้นคนไข้มักจะได้ยาระบายอ่อนๆทานทุกคน

พอถามเรื่องพวกนี้จบ แฟรงค์ก็จะเริ่มประเมินเรื่อง psychosocial และ spirituality ปกติแฟรงค์จะเริ่มจากพูดว่า "เออ... เราถามเกี่ยวกับเรื่องอาการทางกายมาเยอะแล้ว แล้วเรื่องอื่นๆล่ะ รู้สึกยังไงบ้าง?" คนไข้ก็จะเริ่มพูดออกมา เรื่องของอารมณ์ ความรู้สึก เรื่องครอบครัว เรื่องที่เป็นห่วง ฯลฯ แฟรงค์ก็จะนั่งฟังอย่างตั้งใจ เมื่อไรคนไข้เริ่มตำหนิตนเอง แฟรงค์จะขัดนิดนึงทันทีว่าไม่น่่าจะเป็นความผิดของคนไข้ สุดท้ายแฟรงค์จะถามว่า "How's your spirit?" ซึ่งคำนี้ ผมคิดว่่าในภาษาอังกฤษมีมิติที่แตกต่างกันสำหรับแต่ละคน และเป็นกลางๆดี บางคนก็จะตอบในเชิงว่า "อารมณ์ยังดี mood OK อะไรทำนองนั้น" หรือบางคนก็จะเริ่มสะท้อนอะไรที่ลึกไปกว่านั้น แล้วแต่ แต่เป็นคำถามกลางๆที่คนไข้จะเลือกตอบได้เยอะ

แฟรงค์พาผมกับ Carol (GP จาก North NSW ที่มา attend 4 วันที่ Calvary) ไปตรวจดูคนไข้่ที่อีกโรงพยาบาลหนึ่ง คือ Sutherland Hospital ต้องขับรถไปอีกประมาณ 20 นาที แฟรงค์จะมาที่นี่อาทิตย์ละ 2 วัน มาตรวจ OPD และมาดูราวน์คนไข้ใน Sutherland hospital เป็นโรงพยายาล ขนาด 350 เตียง มีผ่าตัด มีรักษาโรค acute แต่ก็มีคนไข้ palliative care ไม่น้อยที่กำลังอยู่ในรอยต่อระหว่าง acute care กับ palliative care

ที่ รพ. Sutherland มีพยาบาล palliative care specialist nurse เพียงคนเดียว คือ Ms Lee เป็นชาวมาเลเซีย อายุน่าจะประมาณ 40 ปลายๆหรือต้น 50 ปี เวลาเธอเจอแฟรงค์จะทักทายดีใจ เพราะเธอมาที่ Sutherland ทุกวัน คนไข้ palliative care ระหว่างที่แฟรงค์ไม่ได้มา เธอจะเป็นคนดูแล และตามหาหมอประจำที่นี่มาช่วยสั่ง order ถ้าจำเป็นต้องเปลี่ยนแปลง คนไข้ palliative care ที่นี่จะอยู่กระจัดกระจายทั่วโรงพยาบาล ผมทึ่ง Ms Lee มาก เพราะแกสามารถจำประวัติ จำยา จำปัญหาคนไข้ ที่ของแต่ละคนค่อนข้างซับซ้อนมากได้หมดเลย สามารถ present ให้แฟรงค์ฟังก่อนที่จะไปหาคนไข้ได้ทุกคน

วันนี้ก็มีคนไข้คนหนึ่ง มาหาแฟรงค์ที่ OPD Oncology clinic

เธอเป็นผู้หญิง อายุประมาณ 50 ปี แต่งตัวดี แต่งหน้าแต่งตาอย่างประณีตตั้งใจ ดูเผินๆแทบจะบอกไม่ได้เลยว่าเป็นคนไข้ palliative care ไดอาน่าเป็นมะเร็งเต้านม และผ่าตัด ให้ยาเคมี และฉายแสงไปหลายปีแล้ว เมื่อประมาณ 2 เดือนก่อน เริ่มมีปวดที่บริเวณหัวไหล่ และลำตัว เลยมาตรวจเพื่อหาดูว่ามี bone metastasis หรือมีการกระจายไปที่กระดูกบ้างหรือไม่

"สวัสดีค่ะ แฟรงค์" ไดอานาทักทาย

"สวัสดีครับ ไดอาน่า" แฟรงค์ตอบ "วันนี้ผมมีทีมมาด้วย นี่หมอคารอล จาก north NSW เธอเป็น general practiotioner (หมอทั่วไป) ครับ และนี่หมอสกล จากประเทศไทย มาดูงานที่ออสเตรเลีย 3 เดือนเรื่อง palliative care"

"โอ... เหรอ สวัสดีค่ะหมอ" ไดอาน่าทักทายผมกับ Carol

"เป็นยังไงบ้าง ไดอาน่า"

"ช่วงนี้ก็ OK ดีนะ แฟรงค์ ตกลงหมอริชาร์ดบอกว่าจะเริ่มฉายแสงให้ชั้นอาทิตย์นี้แล้ว ที่หัวไหล่กับที่ซี่โครง"

"มีอาการปวดอะไรไหม ไดอาน่า?"

"ไม่เท่าไหร่ค่ะ แฟรงค์ ฉันต้องกินยา breakthrough แค่หนึ่งหรือสองครั้งเท่านั้น ด้วย oxynorm 1 tablet นิดเดียว ที่เหลือฉันกิน oxycontin อยู่เช้ากับเย็น"

Oxycontin เป็น slow-releasing opioid ที่ออกฤทธิ์ประมาณ 12 ชั่วโมง เราพยายามจะปรับจนทราบขนาดยาต่อวัน เพื่อที่จะได้ใช้ยา slow-releasing ที่จะดีกว่ายาที่ออกฤทธิ์สั้นๆ ที่จะมีช่วงระดับยาขึ้นๆลงๆบ่อย (peak and trough level) ทำให้เกิด side effects ได้แก่คลื่นไส้่ อาเจียนได้เยอะกว่า ส่วน oxynorm เป็น short-acting opioid ถ้ามีอาการปวดแทรกระหว่างวัน เราก็จะให้คนไข้กินยาเสริม ซึ่งถ้่าไม่เกิน 2 ครั้งต่อวัน เราก็จะยังไม่ปรับ dose ยาทั้งวัน เพื่อลดผลข้างเคียงด้านง่วงซึมมากเกินไป หากเราเพิ่ีมขนาดยามากๆเข้า

ไดอาน่ารักษากับแฟรงค์มานาน จนเริ่มรู้ระบบ palliative care และคนไข้กลุ่มนี้จำนวนมาก สามารถถกเรื่องยา และการปรับยาได้เป็นอย่างดี เพราะทั้งหมอและพยาบาลจะอธิบายให้ฟังเสมอว่าเราทำอะไรเพราะอะไร จนคนไข้หรือแม้กระทั่งญาติเกิดการเรียนรู้ไปด้วย

"ขับถ่ายเป็นยังไงบ้าง"

"เรียบร้อยดีแฟรงค์ อ้อ ชั้นขอให้คุณสั่งยาระบายเพิิ่มให้ด้วยนะคะ แล้วก็ oxynorm ด้วย ใกล้จะหมดแล้ว" ไดอาน่าตอบอย่างรวดเร็ว

"ไม่มีปัญหา ไดอาน่า ผมเขียนใบสั่งยาให้เดี๋ยวนี้เลย อื่นๆเป็นยังไงบ้าง นอนหลับไหม"

"ไม่มีปัญหาแฟรงค์ ชั้น OK"

"อืม.... ไดอาน่า ผมทราบมาว่าช่วงนี้ คุณเจอหลายเรื่องหลายราวซ้อนติดๆกันเลย"

ไดอาน่าสีหน้าสลดลง "แฟรงค์ คุณก็รู้เรื่องแซมใช่ไหม"

แฟรงค์หันมาหาผมกับ Carol บอกว่า แซมเป็นสามีของไดอาน่า ป่วยเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก และแกพึ่งเสียชีวิตไปเมื่อเดือนมกราคมนี้เอง

"เดี๋ยวนี้ฉันกลับบ้านไปก็อยู่คนเดียว ไม่มีแซมอยู่ที่บ้านอีกบ้านอีกต่อไปแล้ว" ไดอาน่าบอก

"แล้วอารมณ์จิตใจของคุณเป็นยังไงบ้าง? What's your spirit Diana?"

พอได้ยินคำถามนี้ ปรากฏว่าไดอาน่าจากที่ปกติดี ทุกอย่างดูเหมือนไม่มีปัญหา ปรากฏว่าจู่ๆเธอก็ร้องไห้ออกมา บอกว่า "ฉันคิดถึงลูก แฟรงค์"

แฟรงค์ก็งงตามไปด้วย "คิดถึงลูกเหรอ ไดอาน่า?"

"ใช่ จอห์น โธ่ จอห์น" ไดอาน่าสะอึกสะอื้น "จอห์นถูกฆ่าตายเมื่อสี่ปีก่อน แฟรงค์ จนบัดนี้ก็ยังไม่ทราบตัวคนทำเลย"

แฟรงค์ไม่ทราบเรื่องนี้มาก่อน ทราบแต่ว่าไดอาน่ามีลูกชายสองคน และมีหลานที่เกิดจากลูกชายเธอทั้งสองคน

"ฉันพยายามไปเยี่ยมหลานสาวลูกของจอห์น เธอน่ารักมากเลย แต่ยิ่งทำให้ฉันคิดถึงจอห์นมากขึ้น"

"แล้วปีเตอร์ล่ะ ไดอาน่า" แฟรงค์ถามถึงลูกอีกคนหนึ่ง

"ฉันมีปัญหากับปีเตอร์ มีมาโดยตลอด เขาคิดว่าฉันรักจอห์นมากกว่า คิดว่าฉันลำเอียง"

ไดแอนเล่าต่อ "เมื่ออาทิตย์ที่แล้ว ปีเตอร์ไม่สบาย ปวดท้อง ไปหาหมอที่โรงพยาบาล ฉันทราบข่าว ฉันก็เป็นห่วง โทรไปถาม ปีเตอร์บอกว่าหมอส่องกล้องทางทวารหนักเข้าไปดู บอกว่าเป็นลำไส้ใหญ่อักเสบ และทิ้งไว้นานๆ อันตราย อาจจะกลายเป็นมะเร็งก็ได้"

"ฉันก็ตกใจ ถามว่าแล้วหมอแนะนำว่ายังไง แฟรงค์ หมอรู้ไหมว่าปีเตอร์ตอบฉันว่ายังไง เขาบอกว่าที่เป็นนี่ อาจจะเป็นมะเร็งติดมาจากฉัน ฉันเป็นคนทำให้เขาเป็นอย่างนี้!!! โธ่เอ๋ย" ถึงตอนนี้ไดอาน่าร้องไห้ออกมาเต็มที่เลย คร่ำครวญ "ลูกชั้นคิดว่าชั้นเป็นคนทำให้เขาอาจจะเป็นมะเร็ง คิดอย่างนั้นได้ยังไงนี่?!!!"

"ฉันก็โทรไปถามหมอที่ปีเตอร์ไปหา หมอก็ปฏิเสธว่าไม่เคยพูดอย่างนั้น ตอนนี้ฉันก็ไม่สามารถจะไปบอกกับปีเตอร์ได้ว่าฉันโทรไปเช็คกับหมอมาแล้ว แต่ทำไมเขาถึงคิดแบบนั้น ฉันไม่เข้าใจเลย แฟรงค์"

ไดอาน่าร้องไห้อยู่พักหนึ่งก่อนที่จะค่อยๆสงบลง เราดูไม่ออกเลยจากภายนอกว่าไดอาน่าทุกข์มากขนาดนั้น สามีที่อยู่ด้วยกันมา 30 กว่าปี พึ่งเสียชีวิตไปจากมะเร็ง และเธอก็กำลังเป็นมะเร็ง ที่กำลังกำเริบ เธอมีลูกชายสองคน แต่อีกคนก็ถูกฆ่าตาย และเป็นลูกคนที่เธอสนิทด้วย ด้วยสาเหตุบางประการ อาจจะเป็นเพราะลักษณะการเสียชีวิตที่กระทันหันมาก แม้แต่เหตุการณ์เกิดขึ้นมา 4 ปีกว่าแล้ว เธอก็ยังทำใจไม่ได้ และทำไมเธอถึงไม่ได้ปรึกษากับ bereavement service เราก็ยังไม่ทราบ และสุดท้ายก็ถูกซ้ำเติมจากลูกชายที่เหลีืออีกคน กำลังคิดว่าเธอเป็นคนทำให้เขาป่วยและอาจจะเป็นมะเร็ง เหตุการณ์ทั้งหมดที่ซ้ำเติมมาในเวลาอันสั้นนับว่าโหดร้ายมากทีเดียว และสิ่งเหล่านี้กลับไม่ได้แสดงออกมาในอาการทางกายเลย ปกติเราคาดว่า คนไข้ที่มีปัญหาทางจิตใจเยอะ อาจจะมีเรื่องอาการปวดที่ควบคุมยาก การนอนไม่หลับ ระบบขับถ่ายที่ไม่ดี แต่ในกรณีไดอาน่าไม่มีอาการเหล่านี้ออกมาเลย ถ้าแฟรงค์ไม่ได้ถามเรื่องสภาพจิตใจของเธอ เราก็อาจจะไม่มีทางรับรู้ว่าเธอกำลังต้องเผชิญปัญหาภายในใจอะไรบ้างอยู่

อีกสามวันต่อมา

เราทำ multidisciplinary case discussion ที่ Calvary ก็มีรายงาน case นี้อยู่ด้วย ทีม Pastoral ได้เข้าไป approach เรื่อง bereavement ของลูกชายเธอ และเริ่มงาน counseling อีกทีมหนึ่งของ social workers ก็เข้าไปช่วยเหลือ คริสที่อยู่ทีม counseling ได้ไปเยี่ยมที่บ้านเธอ ก็ไปพบว่าที่บ้านเธอช่วยเลี้ยงหลานชายอายุ 2-3 ปี ที่เป็นลูกชายของลูกชายคนที่เสียชีวิตไป หลานคนนี้ผูกพันกับเธอมาก และทำให้เธอมีกำลังใจอยู่ต่อไปได้

คริสเล่าว่า หลานคนนี้ชอบนั่งดูทีวีอยู่ใกล้ๆกับไดอาน่า ตอนที่คริสไปเยี่ยม ก็คุยกับไดอาน่าไปเรื่อยๆ ถึงตอนที่ไดอาน่าเกิดอารมณ์เศร้าขึ้นมาก็ร้องไห้ออกมา ปรากฏว่าหลานชายที่นอนคว่ำดูทีวีอยู่ หันมาเห็นไดอาน่าร้องไห้ ก็เลยคลานเข้ามากอดขา แล้วก็ร้องไห้ตามไปด้วย ไดอาน่าก็อุ้มขึ้นมากอดไว้

ความสัมพันธ์ ชีวิต อารมณ์ และความสุขความทุกข์ อยู่ผสมปนเปกันอย่างแยกไม่ออก ในเวทีแห่งความทุกข์ บางทีก็ซ่อนเร้นไว้ด้วย blessing ว่าเราโชคดีขนาดไหน