ลำนำชีวิตเพื่อการเยียวยา

เรื่องนี้เป็นหัวข้อสำหรับการ "เสวนา palliative care" ของหน่วยชีวันตาภิบาลในเดือนกันยายน 2552 นี้ แปลมาจาก Narrative Interview for Healing ซึ่งพอดี อาจารย์อานนท์ วิทยานนท์ หัวหน้าภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ กำลังดำเนินโครงการที่น่าสนใจคือ Narrative Interview เป็นการสอนการสัมภาษณ์คนไข้โดยวิธี narrative หรือการเล่าเรื่อง ที่จะนำเข้ามาบูรณาการกับเทคนิกการสัมภาษณ์แบบ "ซักประวัติ" ที่บางครั้งอาจจะค่อนไปทางถามนำ หรือเช็คลิสต์ (check list) ตามรายการที่ "ต้อง" ถาม

เมื่อสองสามวันก่อน ได้ชมภาพยนต์เรีื่องหนึ่งทาง TrueVision คือเรื่อง Freedom Writers ทำมาจากเรื่องจริงที่ฮิลลารี แสวง (Hillary Swank) เล่นเป็นครูคนหนึ่งที่เธอจับพลัดจับผลู ได้มาสอน ณ โรงเรียนมัธยมแห่งหนึ่งที่เต็มไปด้วยเด็กมีปัญหา มีแก๊งผิวสีเชื้อชาติต่างๆ เด็กที่มีเรื่องการขายซื้อยาเสพติด ความเกลียดชังที่เกิดจากความแตกต่าง และ mentality หรือกระบวนทัศนะแห่งความหวาดระแวง ความเกลียด และการอยู่รอดโดยการทำลาย แต่เธอเกิดปิ๊งแวบขึ้นมาและได้ริเริ่มกระบวนการเรียนรู้แบบใหม่ โดยการให้นักเรียนเขียนบันทึก Diary ทุกวัน เป็นเรื่องอะไรก็ได้ จะให้ครูอ่่านหรือไม่ให้อ่าน ก็แล้วแต่นักเรียน แต่ขอให้เขียนทุกวัน และจากจุดเริ่มต้นตรงนี้นี่เองที่เรื่องราวชีวิตของนักเรียนทุกคนได้ถูกถักทอร้อยเรียงออกมา เต็มไปด้วยสีสัน ความทุกข์ มุมมอง ความหวังและความหมดหวัง ทางตันและแสงสว่าง และเมื่อเรื่องราวได้ถูก share อ่านของกันและกัน ไม่เพียงแต่การเกิดความเข้าอกเข้าใจมากขึ้น แต่ความสัมพันธ์ที่งอกเงยขึ้นมาจากเรื่องราวเหล่านี้กลายเป็นความรัก ความผูกพันระหว่างเพื่อนมนุษย์ที่สวยงามมาก

ภาพยนต์เรื่องนี้ได้ใช้เรื่องราวของ Anne Frank, The Diary of a young girl ซึ่งเป็นบันทึก Diary จริงๆของเด็กผู้หญิงชาวยิวคนหนึ่งที่หลบลี้หนีภัยจากการตามล่าล้างเผ่าพันธุ์โดยทหารนาซี หลบซ่อนตัวในห้องใต้หลังคา เธอได้บันทึกประสบการณ์ มุมมอง ความรู้สึก สะท้อนถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ณ ช่วงเวลาแห่งความมืดมนดังกล่าวไว้โดยละเอียด และในเรื่องราวแห่งความมืดมนนี้เอง ที่ท่ามกลางความโหดร้าย เกลียดชัง ความรักระหว่างเพื่อนมนุษย์ ความเมตตา กรุณาที่ปราศจากเงื่อนไขได้ผุดปรากฏขึ้น ฉายแสงแห่งความหวังและความอบอุ่นแห่งความดีงามได้งดงามที่สุด เรื่องราวที่เกิดขึ้นกับเด็กหญิงแอน แฟรงค์ ที่ถูกเด็กวัยรุ่นมีปัญหาของอเมริกันนั่งอ่าน การปรากฏตัวของมิป จีส์ (Miep Gies) สุภาพสตรีชราชาวฮอลแลนด์-ออสเตรียน ผู้เป็นคนซ่อนตัวแอน แฟรงค์ ในช่วงนั้น ที่ได้กรุณาเดินทางมาสนทนากับกลุ่มนักเขียนแห่งอิสรภาพ เป็นการผูกพันเรื่องเล่า เรื่องชีวิต อันทรงพลังและเป็นแรงบันดาลใจสำหรับผู้คนที่ได้อ่าน ได้ชม ได้สัมผัสอีกนับจำนวนไม่ถ้วน ผ่านทางสื่อในรูปแบบต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นหนังสือ ละคร ภาพยนต์ โปสเตอร์ นิทรรศการ

ในขณะที่แพทย์และผู้ป่วยได้มาเจอะเจอกัน อาจจะเป็นที่หอผู้ป่วยนอก (OPD) หรือหอผู้ป่วยใน หรือที่ใดก็ตาม ความสัมพันธ์ที่ได้มีการ pre-set เอาไว้ จะโดยชะตากรรมหรืออะไรก็ตาม เมื่อถึงเวลานั้น ทั้งสองฝ่ายกำลังอยู่ใน real-time ที่ทิศทางของความสัมพันธ์ที่ว่านี้จะต้องดำเนินไปในทิศทางใดทิศทางหนึ่ง เป็น free will ที่เกิดจากการ Dance ของทั้งสองฝ่ายว่าจะนำไปสู่อะไร และผลที่ตามมานั้น ก็จะผูกพันกับสิ่งที่กำลังผุดบังเกิด ณ ขณะนั้นอย่างยิ่งยวด

นี่คือ "ลำนำแห่งชีวิต" ที่กำลังถูกร่ายรำและเรียงร้อย รอคอยบทต่อไป

ที่ผู้เล่นเองก็ยังไม่ทราบบทสรุป แต่สามารถที่จะเลือกเรียนรู้หลายสิ่งหลายอย่างที่กำลังเกิดขึ้น

แต่ไม่ใช่ทุกลำนำ เรื่องราว ที่จะสร้างความประทับใจได้เท่าเทียมกัน หรือเหมือนกัน ลักษณะการถ่ายเทข้อมูล หรือวิธีการเล่าและเรียบเรียง สามารถมีผลกระทบต่อความรู้สึกที่เกิดขึ้นได้อย่างมาก ในกระบวนการ "ทำลาย" ความรู้สึกที่ทรงประสิทธิภาพมากที่สุด คือการ "Dehumanized stories" หรือการ "ลดมิติแห่งความเป็นมนุษย์" ลงนั่นเอง

สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ หรือใครก็ตามที่ได้มีโอกาสดูแลผู้อื่นในขณะที่มีความทุกข์อยู่ อาจจะต้องพบกับความประหลาดใจ เมื่อพบว่าโดยไม่ได้ตั้งใจ เรื่องราวที่เรา "เลือกรับรู้" นั้น บางทีขณะที่เรากำลังคิดว่าเราได้กำลัง "แยกแยะ" ค้นหาข้อเท็จจริงทางวิทยาศาสตร์ ข้อเท็จจริงทางการแพทย์ เอาสิ่งที่เราคิดว่า irrelevant หรือไม่สำคัญ เป็นตัวลวง ตัวหลอก ตัวจับต้องไม่ได้ออกไปก่อน เหลือแต่สิ่งที่จะนำเราไปสู่การวินิจฉัยอวัยวะก่อโรคให้ได้นั้น สิ่งที่ถูกเรา "คัดออกไป" นั้น มีความหมาย มีนัยยะอะไรแฝงอยู่บ้าง

"I not only want you to be a doctor, but I also want you to be human."

"True Success is not in the learning, but in its application to the benefit of mankind."

สมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก

ในใจความของพระบรมราโชวาทของสมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก ผู้ที่ประชาชนชาวไทยยึดถือท่านเป็น "บิดาแห่งการแพทย์ไทย" มีคำว่า "มนุษย์" อยู่ด้วย ซึ่งน่าจะเป็นสิริมงคลสำหรับบรรดาแพทย์ ครูแพทย์ นักศึกษาแพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ทุกคน ลองคิดใคร่ครวญไตร่ตรองว่าหมายความว่าอย่างไร และในทางปฏิบัติ น่าจะมีผลต่อกระบวนทัศน์ ความคิด พฤติกรรมในวิถีชีวิตของเราอย่างไรบ้าง

เราทำงานไปทุกวันๆเพื่ออะไร

เราทำวิจัยเพราะ "ถูกสั่งให้เป็นมหาวิทยาลัยวิจัย" หรือว่า "เพื่อนำความรู้ไปให้เกิดประโยชน์ต่อมนุษยชาติ"?

เรารู้สึกดีใจที่ผ่าตัดเพราะ "แผลผ่าตัดเรียงงดงาม เป็นฝีมือที่ไม่ธรรมดา" หรือเพราะ "คนไข้รายนี้น่าจะหายดี กลับไปหาคนที่เขารักและรักเขาได้ในไม่ช้า"?

เราสอนหนังสือและภาคภูมิในตัวเองเพราะ "เราจะได้เป็นศาสตราจารย์" หรือเพราะว่า "เราเห็นการเติบโตทางความคิด จิตใจ และจิตวิญญาณของผู้อื่น"?

มหาวิทยาลัย องค์กร ที่ทำงานของเรามีอยู่เพื่อ "ความงดงามของเรา" หรือ "ประโยชน์ต่อชาวบ้าน ชุมชน มวลมนุษยชาติ"?

และสิ่งเหล่านี้มีการสะท้อนออกมาในรูปแบบใดบ้าง? ในตัวหนังสือวิสัยทัศน์ พันธกิจขององค์กร ในระเบียบแนวทางปฏิบัติ ในวัฒนธรรมคุณภาพ คุณค่า ในพฤติกรรมที่แท้จริงของคนในองค์กร ในระบบการประเมิน

หรือไม่ อย่างไร?

ในชีวิตประจำวันของเรา "คุณค่า" ของสิ่งต่างๆนั้น มีการถูกแปรสภาพไปจากต้นกำเนิด บ้างก็เพราะเพื่อให้เป็นสากล แลกเปลี่ยนได้ อาทิ เงินสกุลต่างๆ ที่ทำให้เรา "เปรียบเทียบ" ได้ว่าอะไรมากหรือน้อย ถ้าจะแลกจะต้องแลกโดยใช้อัตราเท่าไหร่ จนบางทีสิ่งที่ "สากล" มากๆเราอาจจะเริ่มลืมเลือนไปเลยว่าอัตรานี้มันเคยทดแทนอะไรมาก่อน หรือคำว่า "wealth" แต่ก่อน ก็มี currency ที่แตกต่างกันออกไปจากโบราณ ไม่ว่าจะเดิมเป็นหิน พลอย เพชร ทอง กลายเป็นเงินสกุลต่างๆ กลายเป็น digital money

ชีวิตเราคุ้นเคยกับ "ตัวแทนคุณค่า" เหล่านี้ไปมากเท่าไหร่ ก็จะเพิ่มความเสี่ยงที่เราจะถอยห่างจากคุณค่าดั้งเดิมที่เราแสวงหามามากเท่านั้น

ครั้งหนึ่ง เคยมีคนวัด "จำนวนบัณฑิต" ปริญญาตรี โท เอก เป็นส่วนหนึ่งของการประเมิน "คุณภาพประชากร" ก็มาจากความคิดที่ว่า คนที่ได้รับการศึกษามากๆน่าจะสะท้อนคุณภาพที่ดี แต่พอเราเอาดีกรีมาจับ และเป็น representative ปุ๊บ เราได้เผอเรอ แบ่งแยกการศึกษานอกระบบที่ปราศจากดีกรีลงไปทันที ปริญญาตรี โท เอก หรือในที่สุด "กระดาษที่บ่งชี้ปริญญาตรี โท เอก" ค่อยๆเข้ามาทดแทน "การศึกษา" จนความหมายดั้งเดิม หรือบางส่วนขาดหายไป ไม่ครบถ้วน เมื่อไม่นานมานี้ เราก็อ่านข่าวเจอประกาศประเภท "รับจ้างเขียนวิทยานิพนธ์ ระดับปริญญาโท เอก" ในอัตราค่าจ้างต่างๆกัน บางงานวิจัยมีนักศึกษาปริญญาโทเป็นเจ้าของร่วม 20-30 คน ไม่ทราบว่าแบ่งงาน และได้เรียนกันมากน่อยแค่ไหน และไอ้ที่เขียนว่ารับจ้างทำวิทยานิพนธ์ปริญญาเอกจะหมายความว่าอะไรกัน

reaction ของตัวเลขบัณฑิตที่ว่าของมหาวิทยาลัยต่างๆก็น่าสนใจ มีการเปิด course เปิดหลักสูตร รับสมัครนักศึกษาเพิ่ม ฯลฯ แต่ที่น่าสนใจมากกว่าก็คือ "การศึกษามีการพัฒนา และก้าวหน้าขึ้นจริงหรือไม่?"

และสิ่งต่างๆที่เรา "รำ่เรียน" กันมานั้น เมื่อไรเราจะเห็น "คุณภาพชีวิตมนุษย์" ดีขึ้น พัฒนาขึ้น สุขภาวะทางจิตวิญญาณมีการปรับระดับสูงขึ้น?

ถ้าเมื่อไรก็ตามที่การทำงาน อย่างในโรงพยาบาล การสาธารณสุข ฯลฯ คนทำงานเริ่มมีทุกข์เพราะระบบคุณภาพ ก็น่าจะถึงเวลาที่เรานำกระจกหลายๆบานมาสะท้อนว่ามีอะไรเกิดขึ้นอยู่ ณ ขณะนี้?

ถ้าเมื่อไรก็ตามที่ระบบคอมพิวเตอร์เป็นตัวบ่งชี้ dignity ความภาคภูมิใจ ความสุขของคนในองค์กร เรากำลังอยู่ในยุคอะไร และเราหรืออะไรที่เป็นทาสหรือเป็นนายของชีิวิตของเราเอง อะไรทำให้เรา "เชื่อว่าดี" เพราะฝรั่งบอก เพราะแขกบอก เพราะจีนบอก หรือเราได้ใช้หลักกาลามสูตรมาใคร่ครวญถ่องแท้แล้วว่าสิ่งนี้ดีแน่ ไม่ใช่เพราะมันราคา 30 ล้านบาท มันก็น่าจะดี

ลำนำชีวิต

"ชีวิตเริ่มมีความหมาย เมื่อเรานำมาเรียงร้อย"

ทุกวันนี้ ในการทำงานในโรงพยาบาล เรามีโอกาสได้พบเห็นชีิวิตคนจำนวนมาก และส่วนหนึ่งเรากลับพบว่ารายละเอียดหลายๆเรื่องของชีวิต ทำให้เราเกิดความยากลำบากมากขึ้นในการทำงาน (หรือเรา "คิดว่า") สิ่งที่เราทำก็คือพยายามตัดทอนรายละเอียดเหล่านี้ออกไป คิดระบบการ "ซักประวัติ" (คือ "ซัก" จริงๆ เรียกว่าฟอกขาวก็ยังได้) จนบางทีเกือบจะไม่ใช่ interview แล้ว แต่เป็น "Interrogation" หรือการซักฟอกผู้ถูกกล่าวหาแทน ระบบ "check-list" นัยว่าเพืื่อการซักครบถ้วนในเวลาอันสั้นที่สุด ทำลาย tempo และ flow ของการเล่าเรื่องราวจากคนไข้ลงไปอย่างสิ้นเชิง เพราะเราไม่ได้เห็นความสำคัญว่าทำไมคนไข้จึง "เล่า" แบบนั้น ทำไมถึง "เน้น" เรื่องนั้น ถ้าจะให้แพทย์รุ่นใหม่ หรือนักศึกษาแพทย์ลองพยายามบอกว่า เรื่องที่พึ่งสัมภาษณ์คนไข้นอกไปเมื่อสักครู่ คนไข้ "เน้นเรื่องไหน" เป็นสำคัญ ก็อาจจะตอบไม่ได้ เพราะคนไข้มัวแต่ตอบคำถามที่ถูกระดมซักเป็นระบบ methodologically อย่างรวดเร็ว ไม่ได้มีโอกาสเล่าอะไรเองเลยหลังจาก 2-3 ประโยคแรกที่มีการแนะนำตัว ปฏิสันถารกัน (ในกรณีที่โชคดีพอที่ยังมีแนะนำตัว ปฏิสันถารเหลืออยู่)

มีคนไข้รายหนึ่งปวดท้องมา รพ.ข้างนอกดูแล้ว ปรากฏว่าคนไข้มีแค่อาการปวดท้อง ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน หรือท้องเสีย ตรวจร่างกายก็ปกติ คิดว่าคนไข้ไม่ได้เป็นอะไร แค่แนะนำ คนไข้ก็ยังรู้สึกไม่สบายใจ มาหาหมออีก รพ.หนึ่ง ปรากฏว่าคนไข้ให้ประวัติว่า ก่อนหน้านี้ ได้ไปเด็ดผลไม้ในสวนของเพื่อนบ้านกิน หลังจากนั้น ก็มีอาการปวดท้อง เข้าใจว่าอาจจะ "โดนของ" ที่เจ้าของผลไม้ได้สาบแช่งเอาไว้ ใครเอาผลไม้ไปกินโดยไม่ได้รับอนุญาตจะต้องมีอันเป็นไป เขารู้สึกไม่สบายใจ พอเล่าเสร็จ ถามต่อว่าจะทำอย่างไรดี คนไข้ก็ตอบว่าเขาจะไปขอโทษเจ้าของสวนดีกว่า แล้วก็กลับบ้านไป

คนไข้รายนี้ก็ไม่ได้ยาอะไรจาก รพ.ที่สองเหมือนกับที่ รพ.แรกทำ แต่ว่า เรื่องราวความเป็นมาของอาการเจ็บป่วยได้ถูกเล่า และมุมมองจากชีวิตคนไข้เข้ามามีบทบาทกำหนดพฤติกรรม และในที่สุดคนไข้ก็หาทางออกได้ หลังจากที่แพทย์ได้ให้คำรับรองว่าทางร่างกายไม่น่าจะมีปัญหาอะไร และข้อสำคัญคือ เรื่องราวของคนไข้ถูกรับฟัง ลำนำชีวิตคนไข้ได้มีการขับร้องโดยมีผู้ฟังที่ appreciate และ apprehensive เมื่อนั้นคนไข้ก็ถูก empowered และสามารถค้นหาทางออกตามความเชื่อ โดยมีพื้นฐานความมั่นใจที่ขอหยิบยืมจากหมอที่ตั้งใจฟัง และฟังอย่างมีคุณภาพ

ถามว่า "เวลาที่เสียไป คุ้มค่าหรือไม่" ก็คงจะแล้วแต่ว่าใครเป็นคนตอบ และนิยามของ "คุ้มค่า" ของแต่ละคนเป็นเช่นไร บางคนอาจจะเห็นว่าเรื่องนี้ไร้สาระ ไม่ต้องมาหาแพทย์ก็ได้ (เพราะแพทย์ก็ไม่ได้ทำอะไรให้) หายเอง จะไปขอโทษเจ้าของสวนหรือไม่ขอโทษก็เหมือนกัน แต่สำหรับแพทย์อีกท่านหนึ่ง ที่ีรับฟัง ก็จะมีเรื่องราวที่น่าสนใจเกิดขึ้น ถูกถ่ายทอด และเปลี่ยนเป็นพฤติกรรม และอีกประการที่เกิดขึ้นก็คือ "ความสัมพันธ์" ที่เกิดขึ้นทุกครั้งที่มีปฏิสัมพันธ์กัน

คำถามที่น่าสนใจก็คือ มีความต่างอะไรบ้างไหมสำหรับแพทย์ ที่ได้รับฟังและไม่ได้รับฟังลำนำชีวิตเหล่านี้ เราอาจจะดูแลคนไข้โดยการส่งตรวจเลือดทุกชนิด ส่ง x-ray, CAT scan, MRI ทุกอย่าง ให้การวินิจฉัยโรค โดยไม่ต้องแตะเนื้อต้องตัวหรือพูดคุยเพียงเล็กน้อยกับคนไข้ ทำเป็น remote control หรือเป็น distance therapy อยู่ห่างกันเป็นร้อยๆพันๆไมล์ก็ได้ แต่มีอะไรบ้างไหม ที่เราจะได้เพิ่มเติมจาก face-to-face interview การมีการสัมพันธ์จับต้องได้ และการ deep listening ในเรื่องราว stories ที่ถูกเรียบเรียงและเล่าโดยคนไข้? ถ้าเราคิดว่าเราไม่ได้อะไรเพิ่มเติม เราก็จะไม่ให้ความสำคัญ ไม่ให้เวลา กับการนั่งฟังเรื่องราวเหล่านี้ ถ้าเราคิดว่าเราได้ และสิ่งที่ได้มีความสำคัญต่อความสำเร็จในวิชาชีพของเรา เราก็จะจัดสรรเวลาให้ในเรื่องนี้

และเราเคย "ให้เวลาคิด" กับเรื่องเหล่านี้มากน้อยเพียงไร?