คำถาม

1. ท่านคิดว่าสมควรแจ้ง ความจริงแก่ผู้ป่วยหรือไม่ อย่างไร

2.หากท่านเป็นแพทย์ผู้นี้ ณ ขณะนี้ท่านจะทำอย่างไรต่อไป

พี่ มาโนช round ดึกจังนะครับ นักเรียนหน่วยกล้าตายขอตอบเลยแล้วกันครับ

๑. ควรแจ้งหรือไม่

- ผมคิดว่าผู้ป่วยรายนี้ สงสัย อยู่แล้วครับว่าตนเองจะเป็นอะไรที่ มากกว่าเนื้องอก และน่าจะเป็นคนที่ต้องการข้อมูลเพื่อประกอบการตัดสินใจ

คุณพ่อ..ก็เริ่มเอ่ยถามว่า
"ผมเป็นเนื้องอกใช่ไหมครับ "

 พยายามปรามคุณพ่อไม่ให้ถามต่อ แต่ไม่สำเร็จคุณพ่อถามต่อ "ผ่าตัดได้ไหม"
คุณหมอตอบโดยพลัน "ไม่ได้หรอกคุณลุง ต้องบำบัดอย่างเดียว เพราะมะเร็งมีการขยายไปที่ตับแล้ว​"
คุณพ่อถามต่อว่า "เป็นถึงขั้นไหนแล้ว...ว"

- ข้อมูลประกอบว่าผู้ป่วยรายนี้ จะ แย่ เมื่อทราบข่าวร้าย ไม่ชัดเจน เป็นความรู้สึกของลูก ผู้มีความห่วงใย เหมือนผมห่วงพ่อผม ข้อเท็จจริงที่ไม่ใช่ความรู้สึก คืออาการของผู้ป่วยก็ไม่ใช่ อาการรุนแรงที่ไม่สามารถเยียวยาได้

"เพราะรู้จักนิสัยท่านดีว่า 'ทำใจกับข่าวร้ายนี้ได้ยาก' "
    เป็นความรู้สึกของลูก ด้วยความเป็นห่วง

คุณพ่อเริ่มเกิดอาการวูบ...ดิฉันและพี่สาวเริ่มหน้าเสีย​และพยายามปรามคุณพ่อไม่ให้ถามต่อ แต่ไม่สำเร็จคุณพ่อถามต่อ

    อาการวูบ ต่อด้วยอาการถามต่อ ได้อีกหลายคำถามของผู้ป่วย ผมวาดภาพไม่ออกว่าเป็นอย่างไร ค่อนข้างขัดแย้ง

คุณพ่อดิฉันทานข้าวไม่ได้ นอนไม่หลับ ความดันขึ้น ปวดท้องตลอดเวลา (จะเป็นจริง หรือจิตวิตกจริตก็ไม่รู้ได้)

   เป็นข้อเท็จจริงเรื่องผลกระทบที่ชัดเจนที่สุด จากคำบอก้เล่า 

ผมคิดว่า ถ้าผมยังหาข้อเท็จจริงไม่ได้ว่า ผู้ป่วยจะแย่มากๆ ผมมีแนวโน้มจะบอกความจริงในผู้ป่วยรายนี้ครับ เพราะดูจากลักษณะผู้ป่วยและโรคแล้ว ระยะเวลาที่เขาจะได้เตรียมตัวเผชิญช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดในชีวิต คงอีกไม่นาน

ระยะที่4 ค่ะ คุณเป็นที่ตับด้วย และลามไปยังปอดด้วย

จะบอกอย่างไร

ขออ้างอิง 

"ดูกรภิกษุทั้งหลาย วาจาประกอบด้วยองค์ ๕ ประการ
เป็นวาจาสุภาษิต ไม่เป็นทุพภาษิต และเป็นวาจาไม่มีโทษ วิญญูชนไม่ติเตียน
องค์ ๕ ประการเป็นไฉน คือ
วาจานั้นย่อมเป็นวาจาที่กล่าวถูกกาล ๑
เป็นวาจาที่กล่าวเป็นสัจ ๑
เป็นวาจาที่กล่าวอ่อนหวาน ๑
เป็นวาจาที่กล่าวประกอบด้วยประโยชน์ ๑
เป็นวาจาที่กล่าวด้วยเมตตาจิต ๑ "

๒.​ถ้าผมเป็นหมอคนนี้ ผมจะทำอย่างไร                                            

ขอเรียนตามตรง ไม่ใช่เพราะผมเป็นหมอมะเร็ง ก็เลยคิดแต่จะเข้าข้าง คุณหมอรายดังกล่าวตะบี้ตะบันนะครับ 

ผมคิดว่าเราเจอเรื่องร้องเรียนหลายครั้ง เป็นมุมมองฝ่่ายเดียว จากเรื่องเล่านี้ ผมสัมผัสได้ครับถึง ความทุกข์ ความเป็นห่วงของลูกที่รักพ่อ แต่นั้นก็เป็นเรื่องฝ่ายเดียว และมีรายละเอียดเกี่ยวกับ พ่อ น้อยไปหน่อย

หลายคร้ังเราโต้ตอบกัน ข้ามหัว คนที่สำคัญที่สุดไป นั่นคือ ผู้ป่วย

ถ้าผมต้องเจอ ผู้ป่วย รายนี้ในการตรวจครั้งต่อไปหลังจากเหตุการณ์นี้ ผมจะถามผู้ป่วย ต่อหน้าลูกทั้งสองว่า

"คุณลุงรู้สึกยังไงบ้าง ตั้งแต่วันที่หมอบอกลุงเรื่องนั้น"

เราอาจจะได้คำตอบที่เราและลูกก็คาดไม่ถึงครับเช่น รู้เสียเลยก็ดี สงสัยมานานแล้ว

แต่ถ้าคุณลุงบอกว่า มันแย่มากๆ ผมจะ ขอโทษ ผู้ป่วยครับ

"ผมขอโทษครับคุณลุง ที่ทำให้คุณลุงไม่สบายใจ แต่มันก็เป็นหน้าที่ของหมอที่จะต้องดูแลเรื่องความไม่สบายใจของลุงต่อ ตอนนี้..คุณลูงรู้สึกยังไงครับ"

 สำหรับญาติของผู้ป่วย ผมตระหนักครับว่า เขาก็ทุกข์และต้องการการเยียวยาไม่แพ้ผู้ป่วย แต่ผมไม่ทราบว่าเหตุการณ์จริงเป็นอย่างไร คำพูดและอารมณ์ของญาติเป็นเช่นไร จึงไม่สามารถตอบในประเด็นเกี่ยวกับญาติ

แต่..ถ้าหากผมได้กลับมาทบทวนดูแล้ว ผมรู้ว่าผมใช้อารมณ์และใช้คำพูดที่ไม่เหมาะสมจริง ฝ่ายเดียว ผมจะขอโทษญาติด้วย   

แห่กันมาตอบครับพี่มาโนช 

บอกไว้ก่อนว่า ท่าทางจะตอบยาวครับ

1. ท่านคิดว่าสมควรแจ้ง ความจริงแก่ผู้ป่วยหรือไม่ อย่างไร

คำตอบสองอย่าง คือ ทั่วๆไป และ บริบท และเราใช้ทั้งสองอย่างประกอบกันเสมอ

การจะแจ้งข่าวร้าย จะมี consequence ตามมาเสมอ ดังนั้นมิเพียงแต่เราต้องมีจิตเมตตาและหวังดี ยังต้องดูตาม้า ตาเรือด้วย อย่า set เป็น mission ว่าฉันต้องบอกใน setting นี้ ในการเยี่ยมครั้งนี้ โดยทั่วๆไป คนเราจะยังกิจทั้งหลายทั้งปวงได้ดีที่สุดก็ต่อเมื่อทราบบริบทต่างๆใกล้เคียงกับความเป็นจริงที่สุด ไม่ใช่ทำตามสูตรสำเร็จ ใส่เสื้อไปงานสพ งานแต่งงานไม่เหมือนกัน เป็นหวัดก็ไม่มีใครวิ่งไปทำพินัยกรรม (ยกเว้นหวัดนก) ข้อสำคัญอีกประการก็คือ ความช่วยเหลืออย่างเต็มที่นั้นมันจะไปจะมาพร้อมๆกับบริบทการรับรู้ของคนไข้ด้วย เช่น การฉายรังสีรักษา ถ้าไม่ทราบว่าเป้นมะเร็งก็อาจจะไม่ได้รับ (ใครจะไปฉายแสงรักษาโรคกระเพาะ) ใครจะยอมกิน ยอมฉีด มอร์ฟีน นานๆ ถ้าไม่ทราบว่าตัวโรคมันรุนแรงเพียงพอที่จะได้ประโยชน์มากกว่าโทษ

แต่อีกประเด็น (ที่สำคัญมากและเป็นปัญหา) คือ อย่างไร อันนี้จะเป็นคำถามเชิง บริบท แน่ๆ

ปกติผมจะให้คนไข้ (และในกรณีนี้ ญาติ) เป็นโจทย์ และประเมินเบื้องต้นก่อนว่า พร้อมไหม คำนี้กว้างนะครับ และบางทีต้องใช้เวลา การที่เราจะคิดว่าคนๆหนึ่งพร้อม/ไม่พร้อมนั้น เราต้อง รู้จักเขา พอสมควร ไม่ใช่แค่รู้จักชื่อ รู้จักหน้า เท่านั้น ผมหมายถึงรู้จัก background เบื้องหน้า เบื้องหลัง และวิธีคิด วิธีที่เขาใช้ในการ coping กับ bad news ในอดีต เป็นต้น

ทุกอย่างในย่อหน้าข้างต้น ใช้กับญาติด้วย (ในกรณีข้างบน ต้องบอกว่า "ญาติๆ" เพราะเกิดการร่วมมือกันคิดว่าไม่ควรบอกคนไข้) ถ้าญาติคิดว่าเรื่องนี้เป้นเรื่องใหญ่ เราไม่ควรจะคิดว่าเป็นเรื่องเล็ก หรือเรื่อง routine ว่าเราสามารถ handle as a routine คำๆหนึ่งที่ในเรื่องนี้แสดงออกมาประเด็นนี้ก็คือ คุณหมออาจเจอคนไข้แบบนี้เป็นร้อยเป็นพัน แต่ดิฉันและครอบครัว เพิ่งเจอเหตุการณ์นี้เป็นครั้งแรก แต่คุณหมอก็ทำลายไปแล้ว​

ไม่ใช่ว่าจะไม่บอกข่าวร้าย แต่เป็นสัญญาณว่าไม่เพียงแต่เราควรจะทำ precounseling คนไข้ แต่ในรายนี้ต้อง precounseling ญาติด้วย

บางทีที่ญาติไม่ให้บอกก็อาจจะมีหตุผลที่ควรรับฟัง และสำคัญมากๆได้ อาทิ คนไข้เคยมีประวัติพยายามฆ่าตัวตายเมื่อผิดหวัง หรือเป็นคน obsessive/compulsive หุนหันพลังแล่น และมีอารมณ์ overwhelming ง่ายๆ ตรงนี้ก็จะมีประโยชน์ถ้าเราสัมภาษณ์ญาติๆว่าเขาคิดอย่างไร รู้สึกอย่างไรในเรื่องนี้

ประเด็นสำคัญก็คือ ถ้าเรื่องญาติไม่ให้บอกนี้ ถูกเรานำมาประกอบในขั้นตอนการบอกข่าวร้ายด้วย วิธีการบอกข่าวร้ายเราก้ไม่ได้ถูกสะกัดอะไร เพียงแต่ทำตามสิ่งที่ควรทำ คือ pre-counseling ทั้งญาติและคนไข้ก่อนเสมอเท่านั้น
 

ผมเห็นด้วยกับที่พี่เต็มประเมิน คือ reaction ของ ผป.ขณะนี้อยู่ในเกณฑ์รับได้ แต่ reaction ของญาติต่าหาก ใช่ไหมครับ ที่ไม่ได้ทำ precounseling และไม่ได้อยู่ในขั้นตอนการบอกข่าวร้ายในรายนี้

2.หากท่านเป็นแพทย์ผู้นี้ ณ ขณะนี้ท่านจะทำอย่างไรต่อไป

ณ ขณะนี้ ถ้าเป็นผม ก็คงจะต้องมีการประเมิน AAR after action review ว่าเกิดอะไรขึ้นก่อน มี ความหมาย อะไรเกิดขึ้นบ้าง ต่อตัวคนไข้ ญาติ หมอ พยาบาล ทุกๆ party ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งไม่ชัดเจนนะครับ เพราะที่เล่ามา (และอาจจะเติมเชื้อเพลิงไปถึงไหนแล้ว ถ้าเขาไประบายใน website ต่างๆ) คนเล่ามี emotional เยอะ มี opinion เยอะ มี selective perception และ selective interpretation เยอะ ในระยะนี้ผมคิดว่าญาติๆอาจจะ empathy หมอยาก เพราะเขากำลัง sympathy ซึ่งกันและกันอยู่

ถ้าจะประเมิน ผมคิดว่า หมอควรจะรักษา professional manner ไว ก็คือ มี consistency ในการไปดูแลรักษา โดยเฉพาะอย่างยิ่ง reaction ต่างๆจากการบอกข่าว แสดงว่าเรา ทราบ ว่าเราได้ทำอะไรไปอย่างมีวัตถุประสงค์และมีความรู้จริง ตรงนี้เป็นทั้ง emotional และ logical expression (ขออภัยนะครับ ชักรู้สึกว่ามีภาษาอังกฤษเยอะมากไปแล้ว) ถึงเหตุผลที่เราทำไป ระหว่างนั้นก็ประเมินสถานการณ์เรื่องความสัมพันธ์ใหม่

ถ้าเมื่อไหร่ทีคิดว่าพอจะคุยกันได้ ผมคิดว่าน่าจะ explore เรื่องนี้อีกทีในบริบทที่เหมาะสม เพื่อที่จะ clear grudge หรือ อารมณ์ค้าง ซึ่งจะไม่เป็นผลดีต่อการรักษาคนไข้

ไม่ต้องพูดถึงกรณีที่เขาจะพาคุณพ่อออกไปรักษาที่อื่น นั่นแปลว่าบาดแผลคงจะใหญ่ ก็เป็นเรื่องที่ understandable เพราะ อารมณ์ที่บาดเจ็บ (ของญาติ) นั้น ขึ้นอยู่กับว่าเขารับเรื่องพวกนี้อย่างไรในอดีต

ถ้าญาติผ่านพ้นระยะแรกที่มีอารมณ์โกรธนี้ได้ และสามารถรับฟังเหตุผลเรื่องราวฝั่งของการแพทย์ว่าอะไรคือประโยชน์ของการที่คุรพ่อรับทราบเรื่องนี้ได้ใหม่ จากอาการเท่าที่เล่ามาถ้าไม่มากไปกว่านี้ ก็จะมีโอกาสสูงที่เราจะคืนดีกันได้ ผมคิดว่าไปๆมาๆอาจจะเหลือแค่คำขอโทษจากหมอ และผมคิดว่าไม่ใช่ขอโทษที่บอกนะครับ ขอโทษประเด็นที่หมอดูเหมือนจะละเลย note ที่เขาเจาะจงเขียนไว้มากกว่า ตรงนี้ต่างหากที่ผมคิดว่าเป็น issue ที่ "จี๊ด" ของญาติๆ

บางคนอาจจะบอกว่าไม่ผิดจะไปขอโทษทำไม ผมคิดว่าตรวนี้ไม่เกี่ยวครับ ผมมองการขอโทษ (ถ้ามี) เป็น ยาประเภทหนึ่ง ที่หมอสามารถเลือกจ่ายได้ เมื่อคำนึงถึงประโยชน์ของคนไข้เป็นหลัก และเหนือต่อศักดิ์ศรีหน้าตาของตนเอง (ซึ่งก็ไม่ได้บาดเจ็บอะไรมากจากการพูดคำว่าขอโทษ)

คุณหมอคะ ขออนุญาต Reference เรื่องนี้นะคะ ดิฉันอ่านแล้วได้ idea ในการเขียนบันทึกค่ะ ถ้าสนใจเชิญอ่านนะคะ ที่ http://gotoknow.org/blog/PracticalDhamma/88914

ขอบพระคุณมากค่ะ

   ดิฉันเคยถกปัญหานี้กับเพื่อนคนนึงซึ่งอาชีพค้าขาย และมีน้องสาวป่วยเป้นมะเร็ง เพื่อนไม่เคยบอกน้องสาวเลยว่าเป็นมะเร็ง ญาติทุกคนปกปิดกันหมดจนวาระสุดท้ายที่เขาจากไป  แต่ดิฉันกลับคิดคนละอย่าง ดิฉันคิดว่าถ้าเราเองเป็นมะเร็ง เราก็น่าจะรู้ว่าเราเป็น และระยะไหน จะรักษาอย่างไรต่อไป เพื่อที่ว่า เราจะได้เตรียมตัวว่า เวลาที่เหลือเราจะทำอะไรบ้าง จัดการให้เรียบร้อย และเตรียมกายและใจในการรักษาจนถึงเตรียมตัวตาย

    ตอนเรียนชั้นปีที่5 ดิฉันเคยบอกญาติคนไข้ที่รออยู่นอกห้อง ICU med หลังจากที่พวกเรา CPR คนไข้ไม่ฟื้น จำได้แม่น ดิฉันเดินออกมาญาติเข้าเดินรี่มาหาแล้วถามว่า หมอคะแม่เป้นไงบ้าง ดิฉันตอบว่า หมอเสียใจด้วยค่ะ คนไข้เสียชีวิตแล้ว สิ้นเสียงตอบจากดิฉัน ญาติคนไข้ร้องไห้โฮดังลั่นวอร์ด ส่วนตัวดิฉันเองตกใจมากยืนตกตะลึงไปชั่วครู่ พยาบาลรีบเข้ามาปลอบญาติคนนั้น บทเรียนนี้สอนดิฉันว่า คนเรามีการตอบสนองกับการสูญเสียต่างกัน  ต้องดูตาม้าตาเรือดีๆก่อนอาจต้องเกริ่นคำพูดให้เค้าเตรียมใจก่อนสักพักแล้วจึงค่อยบอก

       สำหรับเรื่องคำถาม ขอตอบเลยค่ะ

        1.ดิฉันคิดว่าสมควรแจ้งความจริงแก่ผู้ป่วยค่ะ แต่เลี่ยงใช้คำว่าเนื้องอกเท่านั้นพอ ส่วนเรื่องกระจายไปถึงไหนถึงไหนแล้วนั้นคงไม่บอกเพราะอาจทำให้ผู้ป่วยใจเสียเกินไปกว่านี้ แล้วบอกการรักษาว่าจะทำการรักษาอย่างไรบ้าง 

        2.เมื่อเหตุการณ์บานปลายมาถึงตอนนี้แล้วคือ ญาติไม่พอใจหมอ ถ้าเป็นดิฉันจะปรับความเข้าใจกับญาติค่ะ ว่าขณะนั้นอยากให้ข้อมูลชัดเจนให้ผู้ป่วยเพื่อที่จะได้บอกแผนการรักษา แต่เมื่อทำให้ญาติไม่สบายใจก็คงต้องขอโทษด้วย  ขอโทษไปเถิดค่ะ บรรยากาศในการรักษาจะได้ดีขึ้น คนเราก็มีการกระทบกระทั่งกันได้ 

โจทย์ หลายแง่มุม และเร้าใจดีจัง  จะขออนุญาติ เอาไปให้ น้องๆแพทย์ใหม่ ลองตอบดู

ขอบคุณค่ะ

ด้วยความยินดีครับ อ.รวิวรรณ

ถ้าน้องๆ เขาทำแล้ว จะมาบันทึกเพื่อ share idea ก็ยินดีนะครับ

จากประสบการณ์พ่ออายุ67ปีสุขภาพโดยทั่วไปแข็งแรงดีไม่เคยเจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาลแต่มีอาการถ่ายอุจจาระลำบากมีเลือดออก(พ่อบอกอาการนี้ภายหลัง)ได้พาพ่อมาตรวจสุขภาพเมื่อรู้ว่าพ่อเป็นมะเร็งลูกทุกคนตกใจเสียใจกลัวตัดสินใจว่าจะไม่บอกแต่เมื่อรู้ว่าเป็นมะเร็งระยะสุดท้ายและลุกลามไปที่ตับระยะเวลาเหลือไม่มากการรักษาคือทำให้เวลาที่เหลืออยู่นั้นพ่อมีความสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดี มีความหวัง ลดการทรมานจากการถ่ายอุจจาระลำบาก จึงตัดสินใจแจ้งข่าวร้าย +พร้อมกำลังใจ+การอยู่เคียงข้างตลอดการรักษา พ่อได้รับการผ่าตัด เคมีบำบัด พ่อเล่าว่าแรกๆรับไม่ได้เคยคิดจะฆ่าตัวตายแต่เห็นความรักความใส่ใจที่ลูกมีให้ความเอาใจใส่จากแพทย์พ่อจึงอยู่อย่างมีความหวังได้ทำสิ่งที่คั่งค้างและบอกว่าเอาไว้ก่อนค่อยทำภายหลัง หลังจากรู้ว่าเป็นมะเร็งพ่อมีชีวิตอยู่ต่ออีกหนึ่งปีแต่เป็นหนึ่งปีที่มีคุณค่าอย่างมากเราทุกคนได้ทำในสิ่งที่ไม่เคยทำร่วมกันมาเพราะทุกคนก็บอกงานมากมีภาระหน้าที่ต้องดูแลครอบครัวของตนเองพ่อก็ไม่ยอมหยุดงานของตัวเองได้แต่บอกเอาไว้ก่อนในทางกลับกันหากพ่อไม่ได้ป่วยเป็นมะเร็งไม่รู้เวลาที่เลืออยู่ทุกคนคงไม่มีเวลาที่อยู่พร้อมกัน พ่อเคยเล่าว่าพ่อสงสัยอาการของตัวเองและเคยดูทีวีและเคยเห็นอาการของปู่ก็นึกสงสัยตัวเองเหมือนกันก็รอว่าเมื่อไหร่ลูกจะบอกความจริงและจากสภาพที่พ่อป่วย(ยังไม่รู้เรื่องโรค)พ่อมีใบหน้าที่เครียดเจ็บปวดนำหนักลด10ก.กใน2เดือนพยากรณ์โรคไม่ค่อยดีอาจอยู่ต่อไม่กี่เดือนแต่หลังเริ่มรักษาพ่อมีใบหน้าสดชื่น มีความหวัง พ่อบอกมีความสุขมากขึ้นไม่เจ็บปวดทั้งกายและใจ พ่อดูแลตัวเองได้เป็นอย่างดี จากไม่เคยทำสมาธิ ภาวนา ไม่เข้าวัด กินอาหารไม่ถูกหลัก พ่อปรับเลี่ยนไปทุกอย่าง ทั้งจิตใจ อารมณ์ หากไม่รู้ก็คงไม่สามารถดูแลตนเองได้ขนาดนี้ ตอนนี้พ่อจากไปแล้วด้วยความสงบ คนที่ยังมีชีวิตอยู่ทุกคนก็ไม่เคยเสียใจในสิ่งที่ตัดสินใจ

ข้าราชการบางคนปฏิบัติงานตามหน้าที่

แต่บางคนนอกจากปฏิบัติตามหน้าที่แล้ว ยังมีการปฏิบัติตามจิตสำนึก ของมนุษย์ที่พึงกระทำต่อมนุษย์ด้วยกัน

และเมื่อไรที่เราปฏิบัติงานตามจิตสำนึก ความเมตตาต่อคนอื่นก็จะตามมา

การยับยั้งชั่งใจในการพูด ในการแสดงออกทางด้านพฤติกรรมก็จะแสดงออกในทางบวก

ทำให้ถูกตา และต้องใจแก่ผู้ได้รับนั้นๆ ดังนั้น คนไม่จำเป็นต้องเก่งมากแล้วถึงมาทำดีต่อคนอื่น

แต่ ขอให้ทำดีต่อคนอื่น เพราะอยากทำ ก็แค่นั้น ....เอวังก็มีด้วยประการฉะนี้

หมอเดี๋ยวนี้เห็นคนป่วยเป็นอาหารว่าง อ้างแต่จรรยาบรรณ อย่าบอกนะว่าโรงเรียนแพทย์เขาสอนให้บอกตรงๆแบบนี้ ไม่อย่างนั้นจะมีนักจิตวิทยาไว้ทำไม ขั้นตอนมันมี ถ้าเกิดกับครอบตัวเองแล้วจะรู้สึก