คุณหมอสมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขาธิการ มสช. ชวน ศ. นพ. ธาดา ยิบอินซอย และทีมรวม ๑๐ คนไปศึกษาเรื่องนวัตกรรมระบบสุขภาพชุมชน   ซึ่งรวม รพ. ตำบล ซึ่งเป็นนวัตกรรมอีกชิ้นหนึ่งของระบบสุขภาพไทย    ผมและภรรยาได้รับเชิญร่วมคณะไปด้วย  

          เรานั่งเครื่องบิน ๔๕ นาที ไปลงที่พิษณุโลกแล้วนั่งรถตู้แล่นไปทางตะวันออก สู่ อ. หล่มสัก  จ. เพชรบูรณ์  ใช้เวลาอีก ๒ ช.ม.   เข้าห้องประชุมของ รพ. หล่มสัก ฟัง นพ. พงศ์พิชญ์ วงศ์มณี ผอ. รพ. หล่มสัก (ซึ่งผมเคยยกย่องไว้ในบันทึกชุดคนดีวันละคน ที่นี่)   และคุณเกษร วงศ์มณี สาธารณสุขอำเภอ   และทีมงาน เล่าเรื่องราวของระบบบริการสุขภาพในอำเภอหล่มสัก ที่บูรณาการเป็นเนื้อเดียวกัน   โดยใช้หลักการจัดการระบบที่ผมคิดว่าเป็นสุดยอดของการจัดการ    โดยผมจับหัวใจได้เป็น

๑. สร้างความเป็นเจ้าของร่วมของประชาชน
๒. กระจายบริการให้ ใกล้บ้าน ใกล้ใจ
๓. ปลุกสัญชาติญาณด้านดี   สร้างความเป็น บุคคลสำคัญ ความมีคุณค่า ในแก่เจ้าหน้าที่ใน รพต. : ผู้อำนวยการ, หมอ
๔. มีการจัดการให้ส่วนต่างๆ ของระบบ ทำงานเสริมส่งซึ่งกันและกัน (synergy) 
๕. เปลี่ยนพฤติกรรมการใช้บริการที่ไม่เหมาะสม (ตรงนี้น่าจะเป็นโจทย์วิจัยระบบ โดยมองจาก demand-side) ให้กลายเป็นการใช้บริการที่เหมาะสม
๖. ใช้ระบบสารสนเทศและการสื่อสารเป็นเครื่องมือให้ระบบทำงานเป็นองคาพยพเดียวกัน    ใช้สร้างความมั่นใจต่อชาวบ้าน ว่าเมื่อมาใช้ รพต. เท่ากับได้ใช้บริการทั้งระบบ หากมีความจำเป็น
๗. กำลังจะใช้วิธีการจัดการระบบ ICT ผ่าน อินเทอร์เน็ต จาก รพ. หล่มสัก   และทำ data mining สำหรับใช้จัดการระบบบริการสุขภาพทั้งอำเภอ ให้ทั้งใกล้บ้านทั้งถูกใจผู้ใช้บริการ
๘. มีบริการเยี่ยมบ้านเป็นส่วนหนึ่งของบริการ    ไม่จำกัดบริการไว้แค่ที่ รพต.   
๙. ใช้ความรู้ หรือข้อมูลในการทำงานพัฒนาระบบ   โดย “คืนข้อมูล” ให้แก่ชาวบ้าน   เพื่อให้ชาวบ้านเอาไปใช้ทำนโยบายสาธารณะ 
๑๐. ใช้กระบวนการ “ประชาคม” เพื่อให้ชาวบ้านเป็นเจ้าของระบบ   และร่วมกันพัฒนาระบบ  
๑๑. ใช้วิธียุติความขัดแย้งด้วยสันติวิธี ภาคปฏิบัติ
๑๒. ใช้ความเป็น Learning Person  ของเกษร วงศ์มณี   ไปเรียนรู้วิธีการใหม่ๆ มาใช้   จนได้รับศรัทธาจากชาวบ้านและลูกน้อง

          เราไปเยี่ยมชม รพต. ๒ แห่ง คือ หนองไขว่ กับ น้ำก้อ   และศูนย์เด็กเล็กน้ำก้อ   อ. หล่มสักมี ๒๒ ตำบล  ๑ เทศบาล   มี ๓๑ รพต. ซึ่งปรับปรุงมาจาก สอ. ทั้งด้านอาคาร และด้านพนักงาน   สองแห่งที่เราไปเยี่ยมน่าประทับใจมาก
เราได้พบพยาบาล ICN (พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อใน รพ.) ทำหน้าที่ควบ ICT ดูแลระบบ ICT ของทุก รพต. เชื่อมเป็นระบบเดียวกันกับของ รพ. หล่มสัก   โดยที่พยาบาลท่านนี้เรียนรู็เรื่อง ICT เอง
          ที่ รพต. น้ำก้อ ผมได้เห็นภาพที่น่าชื่นใจ ที่แสดงความเปลี่ยนแปลงในสังคมของ เรา    ที่ขับเคลื่อนโดยขบวนการสุขภาพชุมชน   คือมีการพูดคุยอย่างคนที่เท่าเทียมกันระหว่างข้าราชการผู้ใหญ่ นักวิชาการใหญ่   กับข้าราชการในชนบทบ้านนอก   รวมทั้งคนระดับล่างสุดคือลูกจ้างชั่วคราวของ รพต. ก็เข้าร่วมสนทนา อย่างไม่มีกำแพงศักดินาขวางกั้น (ดูรูปที่ ๒) 
 
          ศูนย์เด็กเล็กน้ำก้อ เป็นของ อบต.   มีเด็ก ๙๐ คน  วันนี้มา ๗๕ คน   พี่เลี้ยง ๔ คน มีคนหนึ่งจบ คบ. มาแล้ว แต่ไม่ใช่สาขาเด็กปฐมวัย    เมื่อมาทำงานนี้จึงเรียนต่อปริญญาตรีสาขานี้ที่ มรภ. สวนดุสิตมาเปิด   โดยกรมส่งเสริมกิจการองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสนับสนุนค่าเล่าหน่วยกิต ๗๕,๐๐๐ บาท    เรียน ๕ เทอม   ไปเรียนเดือนละครั้ง ครังละ ๑ ๑/๒ วัน  

         นพ. พงศ์พิชญ์ และ สสอ. เกษร พาเราไปเที่ยวบ้านที่เน้นธรรมชาติและต้นไม้ดอกไม้หลากหลายชนิด   ให้ความสดชื่นในยามเย็น    ผมได้รู้จักดอกหิรัญญิการ์ที่นี่   บ้านสวนนี้น่าอยู่มาก พื้นที่กว้างขวางหลายไร่ และปลูกต้นไม้อย่างมีหลักวิชา    สองสามีภรรยามีที่ดินมากพอสมควร ได้ทำนาและสีข้าวกินเองด้วย    เราได้เห็น “โรงสี” เคลื่อนที่ขนาดเล็กนิดเดียว    วางกินเนื้อที่สัก ๑/๔ ตารางเมตร    สูงประมาณครึ่งเมตร   เดินด้วยไฟฟ้า   (เรามาทราบทีหลังว่า ท่านเอาข้าวกล้องหอมนิลประมาณ ๕ กก. ใส่ถุงบรรจุลงกล่องพร้อมทั้งมะขามหวาน   แจกพวกเรากลับบ้านกันทุกคน)   แล้วไปกินอาหารเย็นที่ร้านลาบเป็ดหล่มสัก ที่อาหารอร่อยสมคำอวด   คืนนี้เราไปนอนที่ภูแก้วรีสอร์ท อ. เขาค้อ

          ความโชคดีอีกอย่างหนึ่งคือได้พบ บล็อกเก้อร์ คุณฮูโต๋ ลำพาส อีกครั้งหนึ่ง    หลังจากพบครั้งแรกที่ อ. แม่สอด  จ. ตาก ในงานวิจัยของพยาบาลชุมชน 

๑๔ ก.พ. ๕๒
          หลังจากชื่นชมกับดอกไม้ ต้นไม้ และทิวทัศน์ของภูแก้วรีสอร์ท อันงดงาม   และกินอาหารเช้าเรียบร้อย   เราออกเดินทางต่อมุ่งตะวันออกไปทางถนนสาย ๑๒   มุ่งสู่ อ. หนองหิน  จ. เลย ที่เป็นอำเภอตั้งใหม่ ตามที่ นพ. เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ผอ. รพ. ภูกระดึงแจ้งทางโทรศัพท์มือถือ   อ. หนองหิน เดิมมีแค่สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ   แต่เวลานี้กำลังก่อสร้างขยายเป็น รพช. ในเครือข่ายของ รพช. ภูกระดึง (๓๐ เตียง)    โดยที่ค่าก่อสร้างมาจากเงินของ CUP รพ. ภูกระดึง ที่ได้รับจาก สปสช.    ซึ่งดูแลบริการสุขภาพของประชาชนรวม ๓ อำเภอ   คือรวม อ. น้ำหนาวด้วย    ผม ได้เรียนรู้ว่าระบบการให้เงินงบประมาณจัดบริการเป็นรายหัวประชาชนที่อยู่ในความรับผิดชอบ บวกกับความเป็นคนริเริ่มสร้างสรรค์ไม่หยุดหย่อนของ นพ. เกรียงศักดิ์ ทำให้สามารถเอาเงินมาลงทุนสร้างโครงสร้างพื้นฐานเชิงกายภาพ   คืออาคารและเครื่องมือ ได้ถึงขนาดนี้
          พอไปถึงสถานีอนามัยหนองหิน ที่กำลังเปลี่ยนเป็น รพช.  หมอเกรียงศักดิ์ ก็พาไปดูบริเวณก่อสร้างอาคารใหม่ด้วยเงินจาก สปสช. ที่ให้แก่ รพ. ภูกระดึง และยืนคุยกันที่นั่นเกือบชั่วโมง

          ระบบของ สปสช. ให้อิสระแก่การคิดสร้างสรรค์อย่างน่าชื่นชม
          ได้เห็นความคึกคักของบริการในวันหยุด ที่ไม่ใช่วันหยุดทำงาน   มีทั้งแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล และทันตานามัยมาให้บริการครบทีม   มีคนไข้มารับบริการจำนวนพอสมควร   ทีมหมอและหมอฟันมาจากอำเภอภูกระดึงที่อยู่ห่างออกไป ๖๐ ก.ม. 
          แล้วจึงขึ้นไปชั้นบนของอาคารเพื่อฟังการบรรยายสรุป
          เราฟังหมอเกรียงศักดิ์บรรยายสรุปจนถึงบ่ายโมงจึงไปกินอาหารเที่ยงที่สวนอาหารภูหิน   ซึ่งอยู่ริมหนองน้ำใหญ่ที่ผมเดา ว่าคงจะชื่อหนองหิน   เพราะมีหินโบราณก้อนใหญ่ๆ อยู่มากมายในบริเวณ   ได้กินอาหารพื้นเมืองสุดแซ่บ   แล้วกลับมาฟังบรรยายสรุปต่อ   หมอเกรียงศักดิ์ นั้นเป็นที่เลื่องลือในเรื่องข้อมูล และการใช้ข้อมูลในการต่อรองด้านนโยบายและในการใช้ระบบค่าตอบแทนพัฒนาระบบบริการ   และที่เลื่องลือพอๆ กันคือความเป็นคนพูดเก่ง    จึงต้องมีคนมาเตือนให้ออกเดินทางไปเยี่ยมชม สอ. บ้านหนองหมากแก้ว  ซึ่งอยู่ในอำเภอหนองหิน   วันนี้เป็นวันเสาร์ แต่ก็ยังมีคนไข้มารับการรักษา    ตรงกับที่หมอเกรียงศักดิ์ บอกเราว่า สอ. ในความดูแลทั้งหมดเปิดทุกวัน   ไม่ใช้เวลาราชการ แต่ใช้เวลาประชาชน เป็นหลัก 
          เราแวะเยี่ยม รตอ. ท่านหนึ่งที่เป็นอัมพาตแขนขามาตั้งแต่ พ.ศ. ๒๕๓๘ เพราะอุบัติเหตุรถยนต์   ไปรักษาหลายที่ และนอนช่วยตัวเองไม่ได้มาถึง พ.ศ. ๒๕๔๓    จนเมื่อ รพ. ภูกระดึงมีนักกายภาพบำบัด แนะนำให้ญาติดูแล ทำกายภาพบำบัดให้ทุกวัน   และแนะท่าพลิกตัว ท่านลุกนั่ง    จนในที่สุดแขนเริ่มฟื้น ลุกนั่งได้   มีคนช่วยก็ลงนั่งรถเข็นได้   เข็นรถเองได้    ใช้คอมพิวเตอร์ได้   ลงจากรถเข็นนั้งและนอนเตียงได้   ทำให้คุณภาพชีวิตสูงขึ้นมาก   และมีความหวังว่าจะดีขึ้นเรื่อยๆ 
          หมอเกรียงศักดิ์ให้คุณค่าของนักกายภาพบำบัดมาก    และมีความเห็นว่า รพช. ควรมีนักกายภาพบำบัดประจำ   และส่งนักกายภาพบำบัดออกเยี่ยมบ้าน เป็นส่วนหนึ่งของบริการสุขภาพชุมชน 
          จากนั้นไปเยี่ยม รพ. ภูกระดึง   ซึ่งมี ๓๐ เตียง มีแต่บริการปฐมภูมิ ไม่มีการผ่าตัดเลย   แม้จะเป็นวันหยุดราชการแต่ก็มีหมอและคนไข้คึกคัก   แต่ไม่ถึงกับแน่น   จากฐานนี้ หมอเกรียงศักดิ์ รับผิดชอบดูแลระบบสุขภาพชุมชนถึง ๓ อำเภอ คือ ภูกระดึง  น้ำหนาว  และหนองหิน

          ผมสรุปกับตัวเองว่า ความเป็นเลิศด้านการพัฒนาระบบสุขภาพชุมชนมีหลากหลายแบบ   ของ อ. หล่มสักกับ เครือข่าย อ. ภูกระดึง – น้ำหนาว – หนองหิน แตกต่างกัน   มีจุดแข็งจุดอ่อนต่างกัน   หมอเกรียงศักดิ์เน้นใช้ข้อมูล เอามาหาความหมายในการจัดระบบแรงจูงใจให้คนทำงานแบบเน้นบริการสุขภาพชุมชน   ทั้งสองระบบเน้นทีมสุขภาพที่มีหลายวิชาชีพทำงานร่วมกันเป็นทีม   มีความเคารพเห็นคุณค่าซึ่งกันและกัน   โดยเน้นที่ประชาชนผู้ใช้บริการ    ทั้งสองแห่งเน้นให้ชาวบ้านเป็นผู้ประเมินการทำงานบริการ   และทั้งสองแห่งให้ความสำคัญต่อกายภาพบำบัดมาก 

          แล้วเราเดินทางผ่านอำเภอชุมแพสู่จังหวัดขอนแก่น   ใช้เวลากว่า ๒ ชั่วโมง ตรงไปกินอาหารเย็นที่ร้านปลาป้าใหญ่ ที่ริมบึงแก่นนคร ตามคำแนะนำของหมอเกรียงศักดิ์ผู้มีบ้านอยู่ที่ขอนแก่น   โดยมี นพ. วีระพันธุ์ สุพรรณไชยมาตย์ (ผอ. รพศ. ขอนแก่น) และภรรยามาร่วมกินอาหารและคุยด้วย    ผมได้ความรู้เรื่องงานและวัฒนธรรมในระบบของกระทรวงสาธารณสุขอย่างมากมาย

         ระหว่างทางเรา AAR แบบไม่เป็นทางการ   ศ. นพ. ธาดา ยิบอินซอย ตั้งข้อสังเกตว่า เห็นแต่ management excellence   ไม่เห็น medical care excellence   ซึ่งในการตีความของผมก็คือ เรายังมีโอกาสพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิได้อีกมากหากเอาใจใส่วิชาการด้านการแพทย์ที่ใช้ในระบบบริการปฐมภูมิด้วย
 
         คืนนี้เราพักค้างคืนที่โรงแรม พุลแมน ขอนแก่นราชาออร์คิด ซึ่งก็คือโซฟิเทลเดิมนั่นเอง  

๑๕ ก.พ. ๕๒
         ผมออกไปวิ่งตอนเช้าที่สวนเฉลิมพระเกียรติ ๘๐ พรรษา หรือที่ศาลหลักเมือง    ได้ทั้งออกกำลังและได้ทำความรู้จักวัฒนธรรมร้องขอหรือพึ่งพาสิ่งศักดิ์สิทธิ์    ที่บริเวณนี้มีเทวดาสารพัดองค์ให้กราบไหว้บูชาขอพร  
ผมได้ข้อสรุปว่าขอนแก่นเป็นจังหวัดที่รกรุงรัง    เพราะถนนหนทางเต็มไปด้วยซุ้มคร่อมถนน   ผมมองเป็นสิ่งอุจาดสายตา    ไม่ทำให้รู้สึกว่าเป็นเมืองที่มีอลังการ์   ผู้ต้องการให้เมืองขอนแก่นมีความงดงามน่าจะขอคำแนะนำจากนักภูมิสถาปัตย์   ผมขออภัยชาวขอนแก่นในการวิพากษ์วิจารณ์นี้ 

          ตอนเช้าระหว่างกินอาหารเช้า ผมคุยกับ ศ. นพ. ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล ได้ความรู้เรื่องความปลอดภัยริมถนน    ว่าต้องเอาใจใส่รายละเอียดปลีกย่อยหลายด้าน   หลังจากนั้น นพ. สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ หัวหน้าคณะเดินทาง   และ นพ. ชูชัย ศุภวงศ์ ที่ปรึกษา รมต. สาธารณสุข ซึ่งเดินทางมาด้วยกันในคณะ มาร่วมคุยด้วยอย่างสนุกสนานเรื่องการขับเคลื่อนการริเริ่มสร้างสรรค์ในระบบสุขภาพ

         ผมได้โอกาสเล่าให้หมอสมศักดิ์ฟังเรื่องการประเมินระบบพัฒนาเยาวชนกับมูลนิธิสยามกัมมาจล   ที่เราจ้องจะเชิญ ดร. สมเกียรติ ตั้งกิจวาณิชย์ ให้ร่วมทีมกับหมอสมศักดิ์ เป็นผู้ประเมิน    โดยโจทย์สำคัญกล่าวอย่างสั้นที่สุดคือ    แนวทางของมูลนิธิฯ ถูกต้องตามเป้าหมายคุณค่าของกิจกรรมที่วาดฝันไว้หรือไม่   และวิธีทำงานที่ทำอยู่เป็นการ work smart หรือไม่   ภายใต้สมมติฐานว่าเรากำลังทำงานอยู่ในระบบการพัฒนาเยาวชนที่มีความซับซ้อนและปรับตัวอย่างรุนแรงและรวดเร็ว (Complex Adaptive Systems)   ทั้งกลุ่มตื่นเต้นคึกคักกับแนวทางใช้การประเมินในการขับเคลื่อน creativity at work ในระดับคุณค่าเช่นนี้  

         ผมบอกในวงคุยว่าการเดินทางไปลงพื้นที่เป็นคณะที่ถูกคอกันเช่นนี้ ทำให้ผมคิดโจทย์วิจัยระบบสุขภาพได้มากมาย   มีคนยุให้ทำกับระบบการศึกษา   ซึ่งคงจะยาก เพราะผมไม่มีเจ้าภาพที่เก่งและเอาจริงอย่างหมอสมศักดิ์
   
         ก่อนจะออกจากโรงแรม ศ. นพ. ธาดา ยิบอินซอย ผู้ใหญ่ที่สุดในคณะ โทรศัพท์ไปชวน ศ. นพ. ปิยทัศน์ ทัศนาวิวัฒน์ เจ้าพ่อ CRCN (Clinical Research Collaborative Network) และเป็นอาจารย์ที่ มข. มาคุย   เมื่อผมลงมาสมทบ จึงเกิดแผนประเมินคุณค่าและแนวทาง create CRCN ต่อ    มีการกำหนดตัวหัวหน้าทีมประเมินไว้ด้วย   เท่ากับในเวลาใกล้ๆ กัน ผมได้ขายไอเดีย วิธีการประเมิน creativity at work ถึง ๒ เรื่องใหญ่ๆ    โดยผมย้ำกับ อ. หมอปิยทัศน์ว่า ต้องกำหนดโจทย์ประเมินในระดับคุณค่า

         มาที่สนามบินขอนแก่น พบ ปลัดกระทรวงสาธารณสุขมาขึ้นเครื่องบินกลับกรุงเทพ    มีข้าราชการของกระทรวงติดตามมาโขยงใหญ่ ตามวัฒนธรรมอำนาจ หรือวัฒนธรรมอุปถัมภ์    ในห้องรอขึ้นเครื่องพบ รศ. ดร. แสวง รวยสูงเนิน อาจารย์ชาวนาแห่ง คณะเกษตรศาสตร์ มข.  ท่านบอกว่าค้นพบว่าการปลูกข้าวที่ให้ผลดีที่สุดไม่ใช่แบบน้ำขัง   ได้คุยกันเรื่องเอา นักศึกษาไปเรียนรู้ในสถานการณ์จริง    ได้ ฝากให้ช่วยหาว่ามีที่ไหนบ้างที่นำ นศ. บัณฑิตศึกษาด้านเกษตรลงไปทำวิทยานิพนธ์ในสถานการการผลิตพืชจริงๆ   เพื่อจะจัดให้มีการวิจัยระบบอุดมศึกษา    บนเครื่องบิน รศ. ดร. ประสิทธิ์ ประคองศรี ผอ. ศูนย์วิจัยและพัฒนาการบริหารจัดการทรัพยากรน้ำแบบ บูรณาการ มข. มาทัก ว่าเป็นเพื่อน มก. รุ่นเดียวกันกับ ดร. แสวง และน้องชายผม   เคยไปนอนที่บ้านที่ชุมพรด้วยกันกับ ดร. แสวง    จะส่งเอกสารมาให้อ่าน  

        กลับถึงบ้าน ๑๔.๓๐ น.   เป็นการเดินทางที่แม้จะเมื่อย เพราะนั่งรถนาน   แต่ก็สนุกและประเทืองปัญญา 

วิจารณ์ พานิช
๑๕ ก.พ. ๕๒