วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2554 เวลา 16.15น.

ขณะที่ฉันกำลัง post conference กับพยาบาลเวรเช้า และ pre conference กับเวรบ่าย

น้องพยาบาลบอกว่า มีผู้ป่วยที่นอนเตียง 31  กำลังเกิด hypersenstivity

เรารีบเข็นเตียงมาไว้เตียง 2 ใกล้พยาบาลและมีเครื่องช่วยชีวิตพร้อม ระหว่างเข็นเตียง เรามองเห็นใบหน้าผู้ป่วยซีดสลับกับเขียวคล้ำ กระสับกระส่าย  คลื่นไส้มาก อาเจียนออกมาเป็นลมประมาณ 3 ครั้ง  ปวดเกร็งหน้าท้องเหมือนปวดถ่ายอุจจาระ ผู้ป่วยลืมตาได้เล็กน้อย ถามตอบ รู้เรื่อง

ระหว่างที่เธอมองเห็นดิฉัน เธอเปล่งเสียงบอกว่า

พี่แก้ว ...ช่วยหนูด้วย หนูหายใจไม่อิ่ม

เราจับมือเธอไว้และตอบว่า

ใจเย็นๆๆนะคะ หายใจลึกๆๆเข้าไว้ยาที่ทำให้แพ้ เข้าไปนิดเดียวและพี่ปิดยาไว้แล้ว ตามหมอให้แล้ว หมอกำลังจะมา ตอนนี้เราให้ยาแก้แพ้แล้ว อาการจะค่อยๆดีขึ้นนะคะ ดมออกซิเจนไว้ก่อน

ระหว่างนี้....

• น้องผู้ช่วยพยาบาลก็วัดความดันโลหิต วัดได้ครั้งแรก 70/60 ต่อมาวัดได้ 80/50 มิลลิเมตรปรอท
• พยาบาล ก็ฉีดยาแก้แพ้ CPM 1 amp IV push& Dexa mg IV push และให้ 0.9 NSS drip free flow
• ส่วนเราก็ให้กำลังใจคนไข้ จับมือเธอเบาๆและคอย mornitor ทั้งระบบการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypersenstivity*

จากการประเมิน

• ผู้ป่วยเกิดอาการระดับปานกลางจนเกือบจะเปลี่ยนเป็นระดับรุนแรง แต่เราดูแลได้อย่างรวดเร็ว โดยหยุดยา และให้ยาแก้แพ้ รวมทั้ง 0.9% NSS drip ไว้ก่อน ระหว่างรอแพทย์ จนอาการเริ่มดีขึ้นเรื่อยๆๆ
• ระหว่างที่คนไข้เกิดความกลัว เพราะเธอรู้สึกเหนื่อยมาก เราต้องอยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา ให้กำลังใจ และการบอกให้หายใจช้าๆ เข้าถึงท้องจนท้องโป่ง แล้วผ่อนออกช้าๆโดยใช้หลัก meditation สามารถทำให้คนไข้มุ่งที่ลมหายใจของตนเอง ทำให้คนไข้สงบลงได้ จากการดูว่า สีหน้าผ่อนคลายมากขึ้น
• ให้ข้อมูลเรื่อง สิ่งที่เราประเมินอาการได้อย่างเป็นรูปธรรมว่า พี่ให้ยาแก้แพ้เรียบร้อย  เราอาจจะยังเหนื่อยนะ  แต่พี่ดูแล้ว ออกซิเจนในร่างกายของเราจะดีขึ้นเรื่อยๆ จนตอนนี้เต็ม 100 แล้วนะ ความดันโลหิตปกติแล้ว นอนพักก่อนนะคะช่วงนี้ หมอและพยาบาลก็ยืนอยู่ใกล้ๆนี้แล้ว

เมื่อเราประเมินว่า  คนไข้เข้าสู่ภาวะปกติแล้ว คิดว่า น่าจะสามารถลองให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกได้

เราก็ประเมินร่วมกับแพทย์ว่า เราจะ try ให้ยาเคมีต่อไหม เราต้องถามคนไข้ด้วยว่าจะลองไหม เนื่องจากผู้ป่วยคนนี้เป็น CA colon ได้ยาสูตรนี้เป็นครั้งสุดท้าย (12 course ราคา course ละประมาณ 60,000บาท) 

• แต่ระหว่างนี้แพทย์ พยาบาลจะยืนอยู่ข้างๆ

คนไข้ถามเราว่า

พี่แก้ว หนูจะแพ้อีกไหม

เราก็ตอบว่า

ถ้าแพ้ จะแพ้ทันทีที่ยาเคมีเข้าไปไม่ถึง 1 ซีซี ถ้าแพ้พี่จะหยุดยาทันที

เราอยู่กับคนไข้ ร่วมกับพยาบาลที่ตึก รวมทั้งหมอด้วย

เราเริ่มให้ยาอีกครั้งตอน 17.15 น. เมื่อให้ยาไปประมาณ 2-3 นาที เรายังจับมือคนไข้ไว้เบาๆและถามอาการคนไข้ ว่า

รู้สึกเป็นอย่างไรบ้าง

คนไข้บอกว่า

ไม่เป็นไรแล้วค่ะ หายใจอิ่มดี ขอบคุณนะคะ

แต่เราก็กำชับพยาบาลว่า

ให้ drip ยาช้าๆลดลง 50% ของ rate เดิม

สรุป

ทุกอย่างผ่านไปได้ด้วยดี ผู้ป่วยได้รับยาครบคอร์ส บทเรียนครั้งนี้ เราควรปรับเรื่อง การรับผู้ป่วย ควรให้อยู่ใกล้ counter พยาบาล ใน lock ที่มีอุปกรณ์ครบ เนื่องจากผู้ป่วยคนนี้เคยแพ้ยามาก่อน ในครั้งที่ผ่านมา แต่ผู้ป่วยแพ้ระดับเล็กน้อย มีผื่นคัน และครั้งนี้ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดสะสมเป็นครั้งที่ 12 ทำให้มีโอกาสแพ้ได้มากยิ่งขึ้น

อุบล จ๋วงพานิช บันทึก

 240254 at 04.00น.

*Hypersensitivity 

• เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่อาจเกิดทันทีหรือล่าช้า  ที่ตอบสนองทางอิมมูนต่อสิ่งแปลกปลอมที่เป็น antigen ยาเคมีบำบัดที่มีโอกาสเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน   เช่น   L-asparaginase, paclitaxel, docetaxel, bleomycin,  etoposide, cisplatinum, carboplatin, cytarabine cyclophosphamide, 5-fluorouracil เป็นต้น  

อาการและอาการแสดง

แบ่งตามระดับความรุนแรงของ    การแพ้ยาแบ่งเป็น 3 ระดับ

• ระดับน้อย (mild reaction) ผิวหนังมีผื่นคันและมีลมพิษ
• ระดับปานกลาง (moderate reaction)  มีผื่นคัน ลมพิษ หน้าแดง หน้าและลิ้นบวมเล็กน้อย หายใจเร็ว หน้าอก ปวดท้อง หรือปวดหลัง  
• ระดับรุนแรง (severe reaction) มีผื่นคัน ลมพิษ  หน้าบวม ลิ้นบวม  เจ็บแน่นเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ปอดมีเสียง wheezing หนาวสั่น หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)  ความดันโลหิตสูงหรือ ความดันโลหิตต่ำ

การป้องกันการเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน 

• พยาบาลจะต้องซักประวัติการแพ้ยา
• ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับโอกาสเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน
• อาการผิดปกติที่ต้องรีบแจ้งแพทย์และพยาบาลขณะรับยา เช่น ไม่สบาย กระสับกระส่าย  มีอาการคัน แน่นหน้าอก มึนงง หนาวสั่น ปวดเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง เป็นต้น
• ควรให้ยาป้องกันการเกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกิน  ก่อนให้ยาเคมีบำบัด คือ dexamethasone 10 mg. รับประทาน 12 และ 6 ชั่วโมงและให้ chlorpheniramine 5-10 mg. intravenous (IV) พร้อมกับให้ dexamethasone

แนวปฏิบัติเมื่อเกิด Hypersensitivity reactions

1. ระดับน้อย (mild reaction) 

• หยุดให้ยา 
• ให้ยาตามแผนการรักษา chlorpheniramine 10 mg. intravenous bolus 1 นาที  hydrocortisone 200 mg. intravenous bolusช้าๆ
• เมื่ออาการดีขึ้นเริ่มให้ยาในอัตรา 50% ของอัตราการให้ยา เดิม

2. ระดับปานกลาง (moderate reaction)

• หยุดให้ยาทันที
• แล้วให้ oxygen cannula 2 ลิตรต่อนาที
• ให้ยาตามแผนการรักษา chlorpheniramine 10 mg intravenous bolus  1 นาที,  hydrocortisone  200 mg. intravenous bolus, ranitidine 50 mg. ผสมใน 0.9% normal saline intravenous bolus 2 นาที 
• ให้    0.9 % normal saline จนกว่าแพทย์จะมาถึง 
• สังเกตอาการทุก 1 ชั่วโมง
• ควรมีการให้ยา chlorpheniramine รับประทานต่อ 1-2 วัน  จึงพิจารณาให้ยาใหม่ไม่ควรให้ยาแก่ผู้ป่วยในวันเดียวกับที่เกิดอาการแพ้ยา 

3. ระดับรุนแรง (severe reaction) 

• หยุดให้ยาทันที  ให้ oxygen cannular 2 ลิตรต่อนาที
• ให้ 0.9%  normal saline 200 ml/hr  
• วัดสัญญาณชีพ วัดระดับออกซิเจนในเลือด  รายงานแพทย์
• ถ้าความดันโลหิตต่ำ  จัดท่าผู้ป่วยนอนราบยกปลายเท้าสูง 
• ให้ adrenaline(1:1000) 0.1-0.5 ml. intramuscular หรือ subcutaneous, chlopheniramine 10 mg intravenous bolus 1 นาที  hydrocortosone  200 mg. intravenous bolus, ranitidine 50 mg. ผสมใน 0.9% normal saline intravenous bolus  2 นาที, ranitidine 50 mg. ผสมใน 0.9% normal saline intravenous bolus 2 นาที salbutamol 5 mg.  nebulizer  ตามแผนการรักษาของแพทย์ 
• วัดสัญญาณชีพ  ทุก 5 นาที 2 ครั้ง  ถ้าไม่ดีขึ้นให้เตรียมเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ช่วยชีวิตตามลักษณะอาการของผู้ป่วย
• สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
• ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ  เมื่ออาการดีขึ้นจนปกติ
• สังเกตอาการต่ออีก 1-2 ชม. โดยวัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที 2 ครั้งและทุก 30 นาที อีก 2 ครั้ง 
• บันทึกอาการผู้ป่วย  สัญญาณชีพและการรักษาพยาบาลใน Nurse’s note
• แจ้งเภสัชกร เพื่อบันทึกข้อมูลการแพ้ยาผู้ป่วยไว้