หากคุณเห็น paper ที่มีหัวข้อดังต่อไปนี้..มีคนวางลืมไว้บนโซฟาห้องพักแพทย์ จะหยิบขึ้นมาอ่านไหมคะ...
Boyd EA, Lo B, Evans LR, et al.It's not just what the doctor tells me: Factors that influence surrogate decision makers' perception of prognosis. Crit Care Med. 2010 May;38(5):1270-75
หัวข้องานวิจัยนี้น่าสนใจ?
- "การคุยกับญาติ" เพื่ออธิบายให้เข้าใจสถานการณ์ผู้ป่วย ใครเคยมีประสบการณ์
แบบนี้.."ผู้ป่วยในระยะนี้ ที่มีระดับออกซิเจนระดับนี้ ..90% จะไม่ตอบสนองต่อการใช้เครื่องช่วยหายใจ บลาๆๆ" พูดไป ญาติก็พยักหน้ารับเป็นอย่างดี..จนจบ "ตกลงให้ใส่ท่อหายใจต่อ เนอะหมอเนาะ.." ทำไมหรือ..
ข้อมูลไม่เพียงพอ ขาดทักษะการสื่อสาร ? ก็ไม่ใช่เพราะข้อมูลก็ให้เต็มที่
ก่อนจบแพทย์ก็สอบ ศรว.ผ่าน communication skill นี่นา
- ข้อสังเกตหนึ่ง เรื่องการตั้งชื่อให้สะดุดใจกลุ่มผู้อ่านเป้าหมาย ซึ่งน่าจะเป็นแพทย์ พยาบาล คือคำว่า "Factors" - อาจเพราะบุคลากรการแพทย์ถูกฝึกให้มีตรรกะแบบ"Regression analysis" จึงมักสนใจ factor, predictor เป็นพิเศษ
ผลจากงานวิจัยเป็นประโยชน์?
- ประเด็นหลักที่งานวิจัยนี้สื่อก็คือ การให้ข้อมูลพยากรณ์โรคจากแพทย์เป็นเพียง "ส่วนหนึ่ง" ต่อการรับรู้และตัดสินใจของญาติผู้ป่วย. เพียง 2% ของญาติ(อเมริกัน) ตัดสินใจตามที่แพทย์บอก
- ขณะที่ส่วนใหญ่ นำข้อมูลที่ได้จากแพทย์ไปประกอบกับสิ่งที่มีน้ำหนักมากกว่า นั่นคือ
1. ภาพอดีตและปัจจุบันของผู้ป่วย :
ภาพอดีต (ก่อนป่วย) - will to live "above average" เช่น "คุณพ่อเป็นนักสู้ สร้างฐานะจากไม่มีอะไรเลย"
ภาพปัจจุบัน (ตอนป่วย) - physical appearance interpretation เช่น "เช้าวันนี้ คุณพ่อลืมตามาฟังตอนฉันพูดกับท่าน และยังกำมือฉันด้วย" (Primitive reflex?)
2. พลังซ่อนเร้น ความศรัทธา (Faith based beliefs)
- เกินครึ่งของญาติผู้่ป่วย เชื่อใน พลังแห่งการคิดเชิงบวก "แม้ทางการแพทย์จะว่าคุณพ่อมีโอกาสฟื้นน้อย..แต่เราอยากคิดเชิงบวกไว้ก่อนว่าคุณพ่ออาจเป็นหนึ่งในส่วนน้อยที่ฟื้น" หนึ่งในสิบของญาติ เชื่อว่า การคิดเชิงบวก ความรัก ความหวังดี เป็นพลังซ่อนร้อนช่วยให้ผู้ป่วยอาการดีขึ้นด้วย
- การนำเสนอผลวิจัยน่าอ่าน เนื่องจากใช้ mixed-method model มีการนำเสนอ % ให้เห็นภาพ และเป็น "กุศโลบาย" ให้คนรักตัวเลขอ่านได้อย่างสบายใจ
มีการแบ่ง theme ออกเป็น 5 ประเด็นย่อย ทำให้แต่ละประเด็นยาวไม่เกินหนึ่งคอร์ลัมน์ พอเหมาะกับคนสมาธิค่อนข้างสั้นเช่นฉัน
เราจะเชื่อผลของงานวิจัยนี้ได้หรือ?
Pro
- มี participants ในการ interview ถึง 179 คน ทำให้ข้อมูลที่ได้น่าจะหลากหลาย
และนำเสนอตารางแจกแจงลักษณะของกลุ่มตัวอย่างไว้อย่างละเอียด
- มีกระบวนการ coding อย่างเป็นระบบ การประชุมเลือก code โดยทีมวิจัยที่เป็นmultidisplinary ทำให้น่าจะลดความเห็นส่วนตัวในการสร้าง theme
- มีการนำเสนอ preliminary theme ให้ตัวแทนของ participants (member checking)
Con
เนื่องจาก participants ทั้งหมดเป็น english speaker without the aid of translator.. ข้อจำกัดทางภาษา ดูจะเป็นอุปสรรคสำคัญต่อ generalizibility งานวิจัยทางคุณภาพ แม้ใช้ล่าม เวลาแปลภาษาหนึ่งไปอีกภาษาหนึ่ง จะมี information ที่ขาดหายไปเสมอ ( คำว่า "งอน" ในภาษาอังกฤษคืออะไร ใครรู้ช่วยบอกที)
รายละเอียดเพิ่มเติม: Lincoln and Guba's qualitative research validity evaluation criteria
อ่านงานวิจัยนี้แล้วนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงเวชปฎิบัติอย่างไร
- กลับมาพิจารณาเรื่องข้อมูลที่แพทย์ควรให้กับญาติผู้ป่วย..การตัดสินใจที่ไม่สมเหตุสมผล (ในมุมมองของแพทย์) อาจไม่ใช่เพราะเขาไม่เข้าใจ หรือ เพราะข้อมูลน้อยไป..แต่เพราะสิ่งที่ให้ ไม่ใช่ "สิ่งสำคัญ" ต่อการรับรู้ของเขาต่างหาก
ดังนั้น แทนที่เราจะหงุดหงิด โทษว่าตัวเองสื่อสารไม่รู้เรื่อง.. หรือแก้ปัญหาด้วยการค้นหา % evidence based ต่างๆ มายืนยันเพิ่มเข้าไปอีก..อาจหันมา
1.ยืนข้างเตียงผู้ป่วยพร้อมกับญาติ ทำความเข้าใจเรื่องการตอบสนองแบบ reflex...
2."ให้เวลาและพื้นที่" ต่อญาติที่จะค่อยๆ ปรับมโนทัศน์กับภาพแห่งความเป็นจริง..
3. ยังคิดไม่ออกคะ..แต่มันคงค่อยๆมาหลังจากได้ reflection ในสถานการณ์จริงมากขึ้น
************************************************
หมายเหตุ: แรงบันดาลใจหนึ่งในการเขียนบทความนี้ เกิดจากความเศร้า T_T...
Using Nominal Group Technique to investigate health provider’s idea “How to discuss goal of care when patient's family have conflict”. คือหัวข้องานวิจัยเชิงคุณภาพ ที่ฉัน "ริ"จะทำเพื่อเรียนรู้ แล้วก็พบว่าเป็นสิ่งท้าทายเหลือเกิน.." (คงเข็ดไปพักใหญ่ๆ)
2 วันผ่านไป กับการ "เงื้อง่า-ก่ายหน้าผาก" ลงมือจะเขียน..ปัญหาไม่ใช่ไม่มีเวลา..ข้อมูลก็มีทั้งที่เป็นวีดีโอและที่ถอดเทปจากเมืองไทยตั้งแต่ปีก่อน..แต่ยังไม่สามารถจะร้อยเรียงให้เป็น manuscript. พยายามทำจิตใจให้ผ่องใสก็แล้ว ร้องเพลงก็แล้ว "ปัญญา"ก็ยังไม่เกิด..สุดท้ายต้องไปพบอาจารย์ที่ปรึกษา ด้วยปัญหามืดแปดด้าน
" ไม่รู้จะเริ่มอย่างไรคะ"
ท่านจึงให้คำแนะนำ เป็นข้อคิดดังนี้
1. เขียนเพื่อให้ใครอ่าน (Audience) : แพทย์/พยาบาลในสวนดอก?, แพทย์/พยาบาลในประเทศไทย? , แพทย์ต่างประเทศที่อยากรู้ความเหมือนความต่างมุมมองการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ?
2.เลือกมาสักสามประเด็นที่เป็นประโยชน์และน่าสนใจสำหรับผู้อ่านในข้อหนึ่ง..ลองนึกว่า เราเองในฐานะเป็นแพทย์ "ต้องการอะไร" ถึงทำให้หยิบงานวิจัยเชิงคุณภาพชิ้นหนึ่งขึ้นมาอ่าน..และอ่านจบแล้วรู้สึกว่า "ได้อะไร" ต่อเวชปฎิบัติ
3. เรียบเรียงให้อ่านง่ายดีกว่าใช้ศัพท์สูง ( eg. ground theory, emergent coding..etc ) เพราะเรายังมือใหม่ไม่เข้าใจมันเต็มที่ เดี๋ยว editor จะตั้ง"Hackle" (แผงคอ..อูวว์) ดังนั้นอธิบายกระบวนการ ด้วยภาษาง่ายๆ คิดง่ายๆ ว่าเรากำลังเอาคำพูด participants มาเป็นหลักฐานสนับสนุนประเด็นที่นำเสนอในข้อสอง
4. เรียนรู้จากตัวอย่างงานวิจัยที่ตีพิมพ์ในวารสารกลุ่มเป้าหมายเดียวกับเรา จะได้รู้แนว รวมทั้งภาษาในการเขียน.. (จึงค้นเรื่องนี้มาอ่าน :-)
