<p> หลังจากที่ "ทีมกัลยาณมิตร" ประชุมกันหลายครั้งและวางแผนร่วมกันว่า เราจะพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย พวกเราเริ่มประเมินตนเองก่อนว่าเราขาดอะไร เรายังไม่พร้อมด้านไหน คำตอบที่ได้ก็คือ</p>

           1. เรายังขาดองค์ความรู้ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

           2. ทีมเราเป็นทีมเล็ก และแต่ละคนก็มีภาระงานของตนเองยากที่จะทำงานได้สำเร็จต้องทำงานแบบเครือข่าย

           3.เรายังขาดคนประสานงาน ยังขาดการจัดการข้อมูลที่ดี

จากอุปสรรคดังกล่าว พวกเราจึงเริ่มวางกลยุทธ์ให้ไปถึงเป้าหมายที่ตั้งไว้ (เขียนไว้ใน "การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายตอนที่2"  http://gotoknow.org/blog/primarycare/98199 )

กลยุทธ์ที่ใช้

1.เริ่มมองหาคนที่มีองค์ความรู้ในด้านนี้มาจุดประกายให้กับคนใน รพ. ของเรา บังเอิญผมได้รู้จักอาจารย์สายพิณ หัตถีรัตน์ จึงเรียนเชิญอาจารย์มาบรรยายที่ รพ.

ได้รับเสียงตอบรับดีครับ

 2.เราโชคดีที่มีคนสนใจงานนี้พอสมควร ผมได้คุณยุ้ย เป็นพยาบาลวิชาชีพที่ต้องการร่วมทำงานนี้ การจะทำงานเครือข่ายต้องมีแกน/ประสาน เครือข่ายจึงเกิดได้

ทีมกัลยามิตรวางบทบาทตัวเองเป็นทีมที่ปรึกษา/ทีมประสานลงติดตามผู้ป่วยถึงบ้าน/รวบรวมข้อมูลของผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อการวิเคราะห์(ไม่ใช่ทำทุกอย่างแต่เพียงลำพัง)

เรารับอาสาสมัครกัลยามิตร(อสก.) คือคุณพยาบาลที่อยู่บน ward ที่มีใจอยากจะดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เราคิดว่าการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายเป็นหน้าที่ของทุกคน ไม่ว่าจะเป็นญาติ/โรงพยาบาล/PCU ความต่อเนื่องเป็นสิ่งสำคัญ (continuous care) อสก.มีหน้าที่สื่อสารข่าวเมื่อผู้ป่วยมา admit ช่วยดูแลผู้ป่วยบน ward ของตนตามที่เวลาจะอำนวย สื่อสารกับทีมกัลยามิตร และผมมองอนาคตไว้ว่าถ้าทีมอาสาสมัครมีศักยภาพดีก็จะเป็นคนที่ขยายแนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายให้กับคนในที่ทำงานของตน

การเดินทางของกองทัพมด(ใน รพ. ใหญ่)

เราค่อยๆรุกทีละ ward ทีละน้อย ช่วงแรกก็ไม่ค่อยมีใครให้ความสำคัญ

แต่พอพวกเราเริ่มแก้ไขปัญหายากๆให้กับ ward เช่น ปัญหาการปิดบังการวินิจฉัย ปัญหาด้านการสื่อสาร  ก็ค่อยๆเริ่มมีคนสนใจว่าเราทำได้อย่างไร ที่ทำให้ญาติหรือผู้ป่วยที่ดูจะเข้าถึงยากดูแลได้ง่ายขึ้นอย่างน่าประหลาดใจ

 หลังนั้นก็เริ่มคนมาเป็นอาสาสมัครมากขึ้น

เราทำงานเหมือนการขายตรง เข้าถึงกลุ่มเป้าหมายคือคุณพยาบาลเจ้าของ ward แบบถึงลูกถึงคน ไปให้ถามถึงที่ ไม่เคยเล่นตัวนะครับ :)

เมื่อ case ออกจาก รพ. เราก็มีทีมติดตาม เรามีทีมร่วมกับเจ้าหน้าที่ สอ.หรือถ้า case อยู่ใน PCU ผมก็ติดตามห้เขาเยี่ยมต่อ

 (งานถนัดผมครับ เรื่องเยี่ยมบ้านเนี้ย วันนี้เรามากับพี่แดง จนท.สอ ใส่เสื้อแจกเกท)

เราใช้เวทีการประชุม 1 เดือนครั้ง ให้ อสก. นำเสนอ case ที่ดูแลแล้วให้ทุกคนช่วยกันคิดว่าจะช่วยผุ้ป่วยได้อย่างไร

และสิ่งที่สำคัญเสมอคือ การสรุปบทเรียนต่างๆ ปัจจุบันผมเริ่มเก็บข้อมูลการดูแลเพื่อจุดหมายที่จะใช้ในการ

1.พัฒนาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่างต่อเนื่อง

2.นำเสนอกับผู้บริหารเพื่อให้ผู้บริหารเห็นความสำคัญและสนับสนุนงานนี้ให้กว้างขวางขึ้น

3.สร้างองค์ความรู้เพื่อสื่อสารกับคนใน รพ. เพื่อการพัฒนาที่ยั้งยืน

โครงการนี้คงจะค่อยๆเดินไปอย่างช้าๆ ผมเองก็ไม่แน่ใจว่าจะไปถึงจุดที่เราหวังหรือไม่ แต่กองทัพมดก็จะค่อยๆ เดินต่อไปครับ

หมายเหตุ: ผมจะเขียนเกี่ยวกับ palliative care ใน  blog  รัก palliative ถ้าสนใจแวะเวียนไปเยื่ยมชมได้นะครับ

</font></span>