ฝิ่นก็ปลูก ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน


ฝิ่นก็ปลูก ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน

ผมเคยบ่นดังๆ เมื่อหลายปีก่อน ตอนโรงพยาบาลที่ผมทำงาน..โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้ใช้ตอนช่วงปลายปี เพราะระบบโควต้ายาที่ต้องควบคุมนี้มีจำกัด

ผ่านมาหลายปี ด้วยความสามารถของฝ่ายเภสัชกรรมโรงพยาบาลที่พี่อ้อย..เนาวนิตย์ ทฤษฎิคุณ เป็นผู้นำ โรงพยาบาลไม่เคยมีปัญหาเรื่อง ไม่มียาใช้ อีกเลย เราทำทุกวิถีทางที่จะให้มียาระงับปวดทุกชนิดให้เพียงพอกับคนไข้ที่ต้องทนทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด..แสนสาหัส นั่นคือความพยายามอย่างสุดความสามารถของหน่วยงานเล็กๆในระดับปฏิบัติงานที่ควรชื่นชม

แล้วภาพรวมในระดับชาติเกี่ยวกับเรื่องนี้เป็นอย่างไร ในปัจจุบัน

ขณะนี้เริ่มมีข่าวมาเข้าหูว่า รากำลังจะขาดยาระงับปวดที่จ่ายให้กับคนไข้ของเราในโรงพยาบาลหลายๆแห่ง

ผมรีบโทรศัพท์ไปตรวจสอบกับฝ่ายเภสัชกรรมของโรงพยาบาลทันที ได้รับแจ้งว่า ยามอร์ฟีนชนิดเม็ดบางขนาดกำลังขาดแคลน ยาระงับปวดชนิดแปะเฟนตานิลที่ถูกล้างสต็อคไปก็ยังขาดบางขนาด แต่มอร์ฟีนชนิดน้ำที่โรงพยาบาลผลิตเองยังมีให้ใช้อย่างไม่มีปัญหา

ใจชื้นขึ้นมาหน่อย

ผมไม่ทราบว่าสถานการณ์ของโรงพยาบาลอื่นเป็นอย่างไรกันบ้าง รบกวนท่านผู้อ่านที่ทำงานในโรงพยาบาลต่างๆช่วยบ่นดังๆด้วยนะครับ

 


 

average defined daily dose consumption for statistical purposes (S-DDD)* หรือเรียกสั้นๆว่า ปริมาณการใช้ต่อวันในประชากร ๑ ล้านคนของยามอร์ฟีน ของแต่ละประเทศ ถือเป็น ดัชนีชี้วัดคร่าวๆ หรือ proxy indicator ถึง ระดับการให้บริการด้าน palliative care ของประเทศนั้นๆ เนื่องจากผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ต้องได้รับการดูแลแบบบรรเทาอาการมักจะมีความปวด องค์การอนามัยโลกเองก็เคยรายงานว่า ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายมากกว่า ๒ ใน ๓ มีความปวด

ในปี ๒๕๕๐ International Narcotics Control Board ได้รายงานตัวเลขนี้ในช่วงปี ๒๕๔๖-๒๕๔๘ ของแต่ละประเทศ โดยประเทศไทยมีค่าอยู่ที่ ๑๕ ซึ่งถือว่าอยู่ในระดับปานกลาง แต่ก็ห่างไกลกันลิบลับกับประเทศญี่ปุ่น ซึ่งมีค่าสูงสุดในเอเชีย คือ ๑๓๑ ส่วนของเกาหลี ๔๙ สิงคโปร์ ๒๘ มาเลเซีย ๒๑  และของเรายังดีกว่า ฟิลิปปินส์ ๖ เวียตนาม ๓ พม่า ๑ และอินเดีย อินโดนีเซียที่เกือบเป็น ๐

*S-DDD = annual consumption in kilograms/365 days/estimated daily dose/population

ที่มา: www.incb.org

สำหรับในระดับหน่วยงานหรือศูนย์ให้บริการต่างๆ จะใช้ค่า S-DDD ต่อ ๑๐๐๐ hospital-stay หรือจำนวนวันที่อยู่โรงพยาบาล เป็นดัชนีชี้วัด ซึ่งเพิ่งมีรายงานจากประเทศสเปนในปีนี้ว่า การมีระบบให้คำปรึกษาด้าน palliative care ทำให้ค่านี้ของยาระงับปวดต่างๆในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยสูงขึ้นและเหมาะสมขึ้นอย่างชัดเจน

ที่มา: C. Centeno, M. A. Portela, A. Noguera, A. Idoate and A. S. Rubiales. Impact of a new palliative care consultation team on opioid prescription in a University Hospital. BMC Palliat Care. 2009;8:2.

 


 

เห็นตัวเลขของประเทศไทย แล้วยังค่อนข้างใจชื้นขึ้นมาหน่อยว่าไม่ดูขี้เหร่จนเกินไป อย่างน้อยเราก็อยู่ตรงกลาง

แต่คนที่ทำงานด้านนี้ เราก็ยังมองเห็นปัญหานี้กันอยู่ทุกวี่ทุกวัน โดยเฉพาะ โรงพยาบาลทั่วไปของเรายังไม่มียามอร์ฟีนชนิดน้ำใช้ ยามอร์ฟีนชนิดน้ำซึ่งออกฤทธิ์สั้นจำเป็นต้องใช้ในขณะปรับปริมาณยาในคนไข้แต่ละราย และใช้ในกรณีมีความปวดเฉียบพลัน ที่ยาชนิดเม็ดออกฤทธิ์ช้า ยังออกฤทธิืไม่ทัน

อยากจะแถมรายงานอีกฉบับหนึ่งเกี่ยวกับประเทศยูกานดา ซึ่ง ศาสตราจารย์ Ian Maddocks ปรมาจารย์ด้าน palliative care เคยหยิบมาฝากยัดใส่มือผมเมื่ิอหลายปีก่อน รายงานฉบับนี้กล่าวถึง ประเทศจนๆในอาฟริกา ที่เวลาพูดถึง เรามักจะวาดภาพคนวิ่งแก้ผ้าโทงๆอยู่ในป่า ซึ่งเขาสามารถจัดหามอร์ฟีนชนิดน้ำฟรีให้ประชาชนของเขาได้

ที่มา: S. Ramsay. Leading the way in African home-based palliative care. Free oral morphine has allowed expansion of model home-based palliative care in Uganda. Lancet. 2003 Nov 29;362(9398):1812-3.

 


 

วกกลับมาถึงบ้านเรา ผมได้ยินแว่วๆ ว่าอดีตประธานาธิบดีโก๊ะของสิงคโปร์ ท่านเอ่ยถึงประเทศเพื่อนบ้านของเรา..พม่า เมื่อวานนี้ว่า ถ้าผู้นำพม่าหันหน้าเข้าหากันวันนี้ พม่าจะเจริญรุดหน้าเท่าทันประเทศไทยในอีก ๒๐ ​ปีข้างหน้า

ท่านเตือนคนพม่าหรือแว้งกัดคนไทย.มหามิตร ก็ไม่รู้นะครับ

 


ไม่อยากให้มีเสียงบ่น ..ฝิ่นก็ปลูก ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน.. อีกครับ

หมายเลขบันทึก: 284106เขียนเมื่อ 7 สิงหาคม 2009 09:02 น. ()แก้ไขเมื่อ 24 มิถุนายน 2012 02:12 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มาจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (33)

ถ้าดูรูปนี้จะตื่นเต้นขึ้นอีกหน่อยครับ

P

  • ขอบคุณสกลมาก
  • เห็นกราฟ mg/capita แล้วใจหาย เหมือนเรายังเป็นวุ้นอยู่เลย 
  • แต่อย่างน้อยตัวเลขของไทยก็ดีขึ้นเรื่อยๆ ปลอบใจตัวเองนะ

ผมแก้ปัญหาการขาด short acting morphine ด้วยการใช้ยาฉีด mo ทำ mo syr

สวัสดีค่ะ

  • คุณหมอหายไปนานทีเดียวนะคะ
  • ดีใจที่ได้อ่านบันทึกของคุณหมออีก
  • คุณหมอสบายดีนะคะ

P

  • แล้วโรจน์มีปัญหาเรื่อง โควตาประจำปี อีกหรือเปล่าครับ
  • ยามอร์ฟีนเม็ด อย่าง kapanol และ MST ยังมีให้ใช้มั๊ยครับ

P

  • ผมเป็นพวก ผลุบๆโผล่ๆ แบบนี้แหละครับ
  • ช่วงนี้ ป่วยทั้งคน ป่วยทั้งเครื่อง ครับ นิ้วผมเจอ ..โรคหมาทำ
    ..บวมฉึ่ง เครื่องคอมพิวเตอร์ก็เข้าเน็ตได้แบบสามวันดีสี่วันไข้ครับ
  • ผมคงต้องรบกวน พี่ช่วยให้ความเห็นในบันทึกถัดไปของผม เกี่ยวกับ ปัญหาการใช้ยาระงับปวดภาคประชาชน นะครับ

เพิ่งอ่านเจอบันทึกนี้หลังจากเรียนถามอาจารย์ในบันทึก สั่งพาราเซตยี่สิบเม็ด คนไข้ไม่ถึงบ้านก็หมดแล้ว ของอาจารย์ไปแล้ว อย่างไรก็ตาม เห็นด้วยกับเสียงคนที่(จะ)บ่นว่า ..ฝิ่นก็ปลูก ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน..ก็มันเป็นอย่างนั้นจริงๆนี่คะ อาจารย์...

P

ผมอยากจะยุให้ประเทศไทยปลูกฝิ่นเป็นทางการไปเลย น่าจะเป็นพืชเศรษกิจตัวหนึ่ง แล้วก็ควบคุมกันให้ดี ผลิตเพื่อใช้ทางการแพทย์ ที่เหลือก็เอาไปขายถูกๆตีตลาดมืด แบบถือว่า คนติดยาคือคนไข้ แล้วก็มาซื้อกับโรงพยาบาลหรือศูนย์บำบัดในราคาถูกกว่า นะครับ

ของผมไม่ปัญหาเรื่อง MST ครับ

แต่เรื่องทำ MO syr ต้องใช้ MO 12 amp/1 ขวด ซึ่งในทางปฏิบัติคงต้องเซ็นต์ยาจนหมดเล่ม...ถ้ามี case มากๆ คนต้องโยเพ่งเล็งแน่นอนครับ

ที่กุฉินารายณ์ก็ขาดยาเหมือนกันครับ

เหลือแต่แบบ 30 mg

( ซึ่งไม่เหมาะกับการเริ่มยา ค่อยๆปรับยา )

ผมใช้วิธีนำแบบ 30 มาหัก 1/4 แล้วบดผสมน้ำ

ให้กลายเป็นแบบ mss 7 mg

แล้วก็พบว่าได้ผลอยู่นะครับ ปรับง่ายขึ้น

ไม่รู้ว่าอาจารย์เห็นเป็นอย่างไรครับ ?

ส่วนกลวิธีอื่นๆก็คือ...

สำหรับคนไข้ที่อาจจะเสียชีวิตแล้ว

แต่ยังมี morphine เหลืออยู่ก็ตอนไปเยี่ยมบ้านก็อาจจะขอญาติๆขอคืน ร.พ. ครับ

บางทีก็จะได้ MST แบบ 10 mg คืนมาบ้าง

P

  • เพิ่งรู้นะครับ 12 amp ได้แค่ขวดเดียวเอง มอร์ฟันฉีดคงหมดโรงพยาบาลโดยพลัน
  • ตกลงว่า ศูนย์มะเร็งลำปาง เขาไม่ทำ มอร์ฟีนน้ำ ให้แล้วหรือครับ

นพ. มณฑล ศรียศชาติ

  • ผมต้องบอกว่า เรื่องนี้ผมต้องเรียนจากพี่ เพื่อนและน้องในโรงพยาบาลต่างๆ แหละครับ
  • น่าสนใจมากนะครับ เอา slow release มาแตกเป็น immediate release
  • ถ้าเทียบราคาแล้ว น่าจะถูกกว่าเอาอย่างฉีดมาทำ ใช่มั๊ยครับ


  • ส่วนเรื่องเอายาเก่าของคนไข้ที่เสียชีวิตมา reuse ก็เป็นสิ่งที่ปฏิบัติกันอยู่อย่างได้ผล ซึ่งความจริงในต่างประเทศ เช่น ออสเตรเลีย มีกฏห้ามทำ แต่ผมว่า เราคงต้องทำในสถานการณ์ยาขาดแคลนนะครับ
  • ผมเคยได้ยินเรื่องเล่าต่อๆกันมา ไม่ทราบว่าจริงเท็จแค่ไหน มีนักการเมืองระดับหัวหน้าพรรคเป็นมะเร็ง และต้องเข้ารักษาในสถานพยาบาลแห่งหนึ่ง ในช่วงเวลาที่ขาดแคลนมอร์ฟีนน้ำพอดี หมอที่นั่นต้องเอายามอร์ฟีนน้ำที่เหลือจากคนไข้ที่เสียชีวิตแล้วส่งคืนยา นำมาเทรวมกัน เพื่อให้ท่านมีรับประทาน
  • ขอบคุณมากครับ สำหรับประสบการณ์ที่มีประโยชน์มาก

ที่โรงพยาบาล เราเคยนำเอา MST(10)บดละเอียดแล้วผสมน้ำเชื่อมเจือจางให้ผู้ป่วยรับประทาน (1 มก./1ซีซี )ในตอนแรกก็เหมือนจะได้ผลน่ะค่ะ ประมาณไม่เกินครึ่งชั่วโมงคนไข้ทุเลาปวด แต่พอลองใช้ไปใช้มา ติดตามผลดูจริงๆ พบว่าไม่ได้ผลมากกว่าได้ผลค่ะ โดยจะเห็นว่าสารละลายที่เราผสมขึ้นมานั้นจะเข้ากันยากมาก ไม่ว่าจะเขย่าอย่างไรก็ยังเป็นเป็นกากแป้งอยู่เลย (ไม่รู้อาจารย์ มณฑล ผสมอย่างไรคะ) และแล้วเราก็เลยเลิกใช้ค่ะ อีกอย่างยาเม็ด MST ยังแพงหว่ามอร์ฟีนฉีดหลายเท่าตัวเลย เราก็เลยหันมาใช้ mo.inj.เอามาผสมเป็นสารละลายแทน แต่ก็อีกนั่นแหละค่ะ ถึงแม้จะผสมแบบ sterile technique ใน NSS และเก็บในขวดสะอาดสีชาเพื่อความคงตัว ก็มีคำถามเรื่องของระยะเวลาการเก็บ เรื่อง กฏหมายฯอีก ก็เลยเป็นอย่างนั้นไป

P

  • ผมก็เพิ่งรู้นะครับว่า มอร์ฟีนอย่างฉีด เอามาทำเป็นยาน้ำถูกกว่าบดอย่างเม็ด
  • ประสบการณ์ของน้องไพรินทร์และน้องมณฑลมีคุณค่ามากครับ
  • Shelf life ของยาที่ผสมเอง เป็นค่าที่ฝ่ายเภสัชจะช่วยติดตามให้เรา เพื่อความมั่นใจนะครับ เป็ฯเรื่องทางเทคนิคที่เราสามารถปรับปรุงกันได้เอง
  • แต่ปัญหากม. นี่ ต้องติดโบว์ ..โบราณ ให้จริงๆ แถมมาเจอ กม.ผู้บริโภคฉบับใหม่เข้าไปอีก บางแห่งถึงกับจะเลิกผลิตยาน้ำเองใช้อีก อย่าเพิ่งเลิกผลิตเลยนะครับ ผมว่าเรื่องนี้ถ้าจะเอากม.มาจับ เราอธิบายได้ เพราะถ้าเราไม่ทำ คนไข้ก็เดือดร้อน เราก็แค่ลอยตัวเหนือปัญหา ถ้าเรื่องมันแดงขึ้นมา ภาคประชาชนจะได้รู้ปํญหาและช่วยกันแก้

ทราบจากอาจารย์พงศ์ภารดีที่ศิริราช ว่า

อีกไม่นานเราจะมี อร์ฟีนเม็ดชนิดออกฤทธิ์เร็ว แบบเดียวกับอย่างน้ำเชื่อม ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรม ในราคาถูก ออกใช้แล้ว

จะสามารถแก้ไขปัญหาข้างบนได้ระดังหนึ่งเลยทีเดียว ไชโย

ก็อยู่ที่ว่าอีกองค์กรหนึ่ง อ.ย. จะสนับสนุนจริงแค่ไหน

เรียนผู้ให้ความเห็นในบันทึกนี้ทุกท่านครับ

ผมขออนุญาตนำความเห็นทั้งหมดในบันทึกนี้ไปรวบรวมเป็นหนังสือเพื่อเผยแพร่ในกิจกรรมของเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ โดยขอตัดข้อความที่เป็นการทักทายทั่วไปออ กเพื่อความกระชับของเนื้อหานะครับ

ภัทรวิมล ลิ้มจิตรกร

ตอนนี้ที่ศูนย์มะเร็ง อุบลราชธานี ก็มีปัญหาไม่มียามอร์ฟีนเม็ด และแคปซูลใข้กับผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวด

ส่วนการแก้ปัญหาที่ทำมาตั้งแต่ปีพ.ศ. 2544 คือการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวด เมื่อพบยาที่ไม่ได้ใช้ในแต่ละช่วงเวลา ก็จะทำความเข้าใจกับผู้ป่วยและญาติในการขอคืนยาที่ไม่ได้ใช้ รวมทั้งกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว ก็จะขอยาคืนกลับมาเป็นกองทุนยาเพื่อผู้ป่วยยากไร้โดยเอามาเติมยาส่วนขาดจาก สิทธิที่เบิกยาไม่ได้ตามจำนวนที่ต้องใช้จริง และนำมาช่วยเหลือผู้ป่วยมะเร็ง ที่โรงพยาบาลไม่สามารถจ่ายยาให้ได้ ซึ่งหมายรวมถึงกรณีที่ไม่มียาจ่ายเพราะอยู่ในช่วงยาหมดโรงพยาบาล

แต่ผู้ป่วยมีความจำเป็น ที่จะต้องใช้ยาตามแผนการรักษาของวิสัญญีแพทย์ ที่ปรึกษาของคลินิกระงับปวด ศูนย์มะเร็ง อุบลราชธานี

และจากการทำงานดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวดตั้งแต่ปีพ.ศ. 2544 พบว่าการใช้ยามอร์ฟีนมีทั้งไม่เพียงพอและ เกินความจำเป็น ซึ่งน่าที่จะมีแนวทางที่เหมาะสมแก่ทีมบุคลากรฯที่อาจไม่อยู่ในส่วนที่ดูแลผู้ป่วยแบบเฉพาะทาง ได้ใช้เป็นแนวทางกำกับในการทำงาน เช่นกรณีนำยามอร์ฟีนมาบดเป็นการทำลายคุณค่าของคุณสมบัติทางเภสัชวิทยา หรือกรณีที่ใช้แผ่นแปะแก้ปวดในที่สามารถทานยาได้ก็ดูจะไม่เหมาะสมกับการบริหารยาและภาวะเศรษฐกิจของโรงพยาบาลและประเทศไทย ซึ่งเป็นการเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านยาที่น่าเสียดายและสุดท้ายอันตรายที่จะเกิดกับผู้ป่วยนั้น อาจไม่คุ้มค่ากับการลองผิดลองถูกนะคะ

ไม่มี mo กินครับ ยาขาด stock ปีนี้

แต่ให้ยา tramadol 1 cap q 6hr

ทุกวัน คนไข้ก็ไม่ need MO แล้วครับ

เวลาปวดมาก ๆ ค่อยกิน MO อันนี้ ผิดจากตำราครับ

พอผม คุมให้กิน tramadol ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ตามเวลาทุก 6 ชม.

อันนี้ ตำยาเขาว่าไว้

คนไข้ไม่ปวดทรมาน

ไมโหยหายา mo tab มา กินแก้ปวดอีกเลยครับ

สวัสดีค่ะ โดนใจเต็มๆเลยค่ะ

คนไข้ที่ตึกเป็นมะเร็งซะส่วนใหญ่ เวลาปวดทรมานมากๆ มาตัดแขนทิ้งเลย...

ปวดจนเนื้อสั่นริกๆๆๆๆ...แต่ยามอร์ฟีนขาด...มันช่างสวนกระแสการดูแลขององค์การอนามัยโลกจัง...

คุยกันเล่นว่าจะแอบปลูกอยู่นะคะ....สงสารคนไข้ไม่มียา ทำไงคะ

 

๕ ๕ อยากจะหัวเราะเป็นภาษาจีนกลางสิงคโปร์กับคำกล่าวสบ .. นิดๆ นั้นจัง ... บ้านเราได้ชื่อว่ามีโรงพยาบาลที่ทันสมัยติดอันดับโลก แม้คนต่างชาติยังบินข้ามขอบฟ้า มาใช้บริการ

งบประมาณรัฐที่ส่งผ่านมายังกระทรวงสาธาฯ แต่ละปีๆบริหารฯจัดการดีๆ นั้นทั่วถึง รณรงค์ส่งเสริมสุขภาพกันได้มากมาย ... แทบจะเรียกได้ว่าไม่จำเป็นต้องพึ่งพิงทุนภายนอกเลย

ภัทรวิมล ลิ้มจิตรกร

  • ดีใจจัง ที่มาเจอน้องในบล็อก เสียดายผมส่งต้นฉบับรวมความเห็นไปแล้ว
  • อยากยุ ตัวจริงเสียงจริง อย่างน้องมาใช้งาน GotoKnow เพื่อแลกเปลี่ยนนะครับ
  • แวะไปที่เว็บของ เครือข่ายฯ ก็ดีนะครับ
  • สมาคมรังสีรักษาฯ ทำเรื่องสอบถามไปทางอ.ย. ได้จดหมายตอบมาแล้วต้องกุมหัว ท่านอ่านจดหมายของเราไม่เข้าใจหรือแกล้งเป็นไม่เข้าใจก็ไม่รู้
  • คงไม่ต้องรอให้ญาติพี่น้องของท่าน ต้องเจอปัญหานี้เอง
  • ฝากรบกวน ท่านสื่อมวลชน ช่วยขุด ช่วยกระทุ้งหน่อยเถิดครับ

P

  • ผมเข้าใจว่าสถานการณ์ขาดแคลนยา ทำให้เราต้องยอมใช้ยารองอย่าง tramadol อย่างจำยอม ทั้งๆที่เราก็รู้ว่ายารองแบบนี้มีข้อเสียมากมาย
  • ทฤษฎีและการปฏิบัติ มันคนละเรื่องเลยนะครับ
  • ปัจจุบัน มีคนตังข้อสังเกตว่า การใช้ยาระงับปวดตามองค์การอนามัยโลก ตามขั้นบันได ปวดปานกลางให้ codeine หรือ tramadol อาจไม่จำเป็นแล้ว เพราะสามารถให้ morphine ปริมาณน้อยๆแทน จะมีประสิทธิภาพดีกว่า

P

  • อย่าบอกนะครับว่า มข. ไม่มีมอร์ฟีนใช้แล้ว
  • จะไปฟ้องอาจารย์สมบูรณ์
  • กลุ้มจริงๆ

P

  • คุณปูอย่าเข้าใจผิดนะครับ บ้านเรา  กท.สาธารณสุขเราไม่ได้ขาดเงินนะครับ เงินหนะมี แต่ขาด..อวัยวะบางส่วน..
  • อยากให้อ.ย. ไปดูงานประเทศอูกานดาในอาฟริกาจัง ที่นั่นเขามีมอร์ฟีนรับประทานบริการผู้ป่วยเขา..ฟรี

อิ อิ เงินบานจริงๆคะ สังเกตได้จากตึก อาคาร บานซะ ... ขาดเพียง อวัยวะบางส่วน ... อย่างท่านอาจารย์กล่าวมา จริงๆด้วยคะ .. เอ อวัยวะเดียวกันไหม ... คะ  น้ำท่วม ขอบคุณค่ะ

P

  • ขอโทษ..คุณปู น้ำท่วมเกาะภูเก็ตเหรอครับ

ขออนุญาต ร่วมแสดงความคิดเห็นนะคะ

ตอนนี้ตามที่สอบถามกองทุนยาของ สปสช. เค้าได้ประสานงานกับ อย.

เพื่อให้มีการผลิต MO. syr. แล้วค่ะ น่าจะมีการจัดสรรเพื่อการกระจายให้ทุกภาคส่วนเร็ว ๆ นี้ค่ะ

น้องอ้อม สปสช.

  • ไม่ต้องขออนุญาตให้ความเห็นหรอกครับ
  • ขอให้เป็นจริงเถิดครับ ที่จะมี MOS ใช้กันทั่วๆ จะเป็นบุญใหญ่จริงๆ กับผู้ดำเนินการเรื่องนี้

อย่าให้ ผม หากัญชา มาใช้เลยครับ

ขอ ไอหน่อย

คุกๆๆๆๆๆๆๆ คุกๆๆๆ

P

  • แพทยสมาคม ดำเนินการในฐานะตัวแทนองค์กรต่างๆไปแล้วนะครับ
  • ตอนนี้มีการรับปากว่าจะดำเนินการแล้ว ก็ต้องรอด้วยใจระทึกครับ

P

  • มีคนไข้บางคนใช้จริงๆครับ
  • เขาเชื่อว่า ปลูกไม่กี่ต้น ทำได้และไม่ผิด อันนี้ผมไม่ทราบครับ
พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท