ฝิ่นก็ปลูก ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน
ผมเคยบ่นดังๆ เมื่อหลายปีก่อน ตอนโรงพยาบาลที่ผมทำงาน..โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้ใช้ตอนช่วงปลายปี เพราะระบบโควต้ายาที่ต้องควบคุมนี้มีจำกัด
ผ่านมาหลายปี ด้วยความสามารถของฝ่ายเภสัชกรรมโรงพยาบาลที่พี่อ้อย..เนาวนิตย์ ทฤษฎิคุณ เป็นผู้นำ โรงพยาบาลไม่เคยมีปัญหาเรื่อง ไม่มียาใช้ อีกเลย เราทำทุกวิถีทางที่จะให้มียาระงับปวดทุกชนิดให้เพียงพอกับคนไข้ที่ต้องทนทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวด..แสนสาหัส นั่นคือความพยายามอย่างสุดความสามารถของหน่วยงานเล็กๆในระดับปฏิบัติงานที่ควรชื่นชม
แล้วภาพรวมในระดับชาติเกี่ยวกับเรื่องนี้เป็นอย่างไร ในปัจจุบัน
ขณะนี้เริ่มมีข่าวมาเข้าหูว่า เรากำลังจะขาดยาระงับปวดที่จ่ายให้กับคนไข้ของเราในโรงพยาบาลหลายๆแห่ง
ผมรีบโทรศัพท์ไปตรวจสอบกับฝ่ายเภสัชกรรมของโรงพยาบาลทันที ได้รับแจ้งว่า ยามอร์ฟีนชนิดเม็ดบางขนาดกำลังขาดแคลน ยาระงับปวดชนิดแปะเฟนตานิลที่ถูกล้างสต็อคไปก็ยังขาดบางขนาด แต่มอร์ฟีนชนิดน้ำที่โรงพยาบาลผลิตเองยังมีให้ใช้อย่างไม่มีปัญหา
ใจชื้นขึ้นมาหน่อย
average defined daily dose consumption for statistical purposes (S-DDD)* หรือเรียกสั้นๆว่า ปริมาณการใช้ต่อวันในประชากร ๑ ล้านคนของยามอร์ฟีน ของแต่ละประเทศ ถือเป็น ดัชนีชี้วัดคร่าวๆ หรือ proxy indicator ถึง ระดับการให้บริการด้าน palliative care ของประเทศนั้นๆ เนื่องจากผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ต้องได้รับการดูแลแบบบรรเทาอาการมักจะมีความปวด องค์การอนามัยโลกเองก็เคยรายงานว่า ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายมากกว่า ๒ ใน ๓ มีความปวด
ในปี ๒๕๕๐ International Narcotics Control Board ได้รายงานตัวเลขนี้ในช่วงปี ๒๕๔๖-๒๕๔๘ ของแต่ละประเทศ โดยประเทศไทยมีค่าอยู่ที่ ๑๕ ซึ่งถือว่าอยู่ในระดับปานกลาง แต่ก็ห่างไกลกันลิบลับกับประเทศญี่ปุ่น ซึ่งมีค่าสูงสุดในเอเชีย คือ ๑๓๑ ส่วนของเกาหลี ๔๙ สิงคโปร์ ๒๘ มาเลเซีย ๒๑ และของเรายังดีกว่า ฟิลิปปินส์ ๖ เวียตนาม ๓ พม่า ๑ และอินเดีย อินโดนีเซียที่เกือบเป็น ๐
*S-DDD = annual consumption in kilograms/365 days/estimated daily dose/population
ที่มา:
www.incb.org
สำหรับในระดับหน่วยงานหรือศูนย์ให้บริการต่างๆ จะใช้ค่า S-DDD ต่อ ๑๐๐๐ hospital-stay หรือจำนวนวันที่อยู่โรงพยาบาล เป็นดัชนีชี้วัด ซึ่งเพิ่งมีรายงานจากประเทศสเปนในปีนี้ว่า การมีระบบให้คำปรึกษาด้าน palliative care ทำให้ค่านี้ของยาระงับปวดต่างๆในโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยสูงขึ้นและเหมาะสมขึ้นอย่างชัดเจน
ที่มา: C. Centeno, M. A. Portela, A. Noguera, A. Idoate and A. S. Rubiales. Impact of a new palliative care consultation team on opioid prescription in a University Hospital. BMC Palliat Care. 2009;8:2.
เห็นตัวเลขของประเทศไทย แล้วยังค่อนข้างใจชื้นขึ้นมาหน่อยว่าไม่ดูขี้เหร่จนเกินไป อย่างน้อยเราก็อยู่ตรงกลาง
แต่คนที่ทำงานด้านนี้ เราก็ยังมองเห็นปัญหานี้กันอยู่ทุกวี่ทุกวัน โดยเฉพาะ โรงพยาบาลทั่วไปของเรายังไม่มียามอร์ฟีนชนิดน้ำใช้ ยามอร์ฟีนชนิดน้ำซึ่งออกฤทธิ์สั้นจำเป็นต้องใช้ในขณะปรับปริมาณยาในคนไข้แต่ละราย และใช้ในกรณีมีความปวดเฉียบพลัน ที่ยาชนิดเม็ดออกฤทธิ์ช้า ยังออกฤทธิืไม่ทัน
อยากจะแถมรายงานอีกฉบับหนึ่งเกี่ยวกับประเทศยูกานดา ซึ่ง ศาสตราจารย์ Ian Maddocks ปรมาจารย์ด้าน palliative care เคยหยิบมาฝากยัดใส่มือผมเมื่ิอหลายปีก่อน รายงานฉบับนี้กล่าวถึง ประเทศจนๆในอาฟริกา ที่เวลาพูดถึง เรามักจะวาดภาพคนวิ่งแก้ผ้าโทงๆอยู่ในป่า ซึ่งเขาสามารถจัดหามอร์ฟีนชนิดน้ำฟรีให้ประชาชนของเขาได้
ที่มา: S. Ramsay. Leading the way in African home-based palliative care. Free oral morphine has allowed expansion of model home-based palliative care in Uganda. Lancet. 2003 Nov 29;362(9398):1812-3.
วกกลับมาถึงบ้านเรา ผมได้ยินแว่วๆ ว่าอดีตประธานาธิบดีโก๊ะของสิงคโปร์ ท่านเอ่ยถึงประเทศเพื่อนบ้านของเรา..พม่า เมื่อวานนี้ว่า ถ้าผู้นำพม่าหันหน้าเข้าหากันวันนี้ พม่าจะเจริญรุดหน้าเท่าทันประเทศไทยในอีก ๒๐ ปีข้างหน้า
ท่านเตือนคนพม่าหรือแว้งกัดคนไทย.มหามิตร ก็ไม่รู้นะครับ
ไม่อยากให้มีเสียงบ่น ..ฝิ่นก็ปลูก
ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน..
อีกครับ
ถ้าดูรูปนี้จะตื่นเต้นขึ้นอีกหน่อยครับ
ผมแก้ปัญหาการขาด short acting morphine ด้วยการใช้ยาฉีด mo ทำ mo syr
สวัสดีค่ะ
เพิ่งอ่านเจอบันทึกนี้หลังจากเรียนถามอาจารย์ในบันทึก สั่งพาราเซตยี่สิบเม็ด คนไข้ไม่ถึงบ้านก็หมดแล้ว ของอาจารย์ไปแล้ว อย่างไรก็ตาม เห็นด้วยกับเสียงคนที่(จะ)บ่นว่า ..ฝิ่นก็ปลูก ยาบ้าก็เต็มเมือง แต่ไม่มีมอร์ฟีนให้คนไข้กิน..ก็มันเป็นอย่างนั้นจริงๆนี่คะ อาจารย์...
ผมอยากจะยุให้ประเทศไทยปลูกฝิ่นเป็นทางการไปเลย น่าจะเป็นพืชเศรษกิจตัวหนึ่ง แล้วก็ควบคุมกันให้ดี ผลิตเพื่อใช้ทางการแพทย์ ที่เหลือก็เอาไปขายถูกๆตีตลาดมืด แบบถือว่า คนติดยาคือคนไข้ แล้วก็มาซื้อกับโรงพยาบาลหรือศูนย์บำบัดในราคาถูกกว่า นะครับ
ของผมไม่ปัญหาเรื่อง MST ครับ
แต่เรื่องทำ MO syr ต้องใช้ MO 12 amp/1 ขวด ซึ่งในทางปฏิบัติคงต้องเซ็นต์ยาจนหมดเล่ม...ถ้ามี case มากๆ คนต้องโยเพ่งเล็งแน่นอนครับ
ที่กุฉินารายณ์ก็ขาดยาเหมือนกันครับ
เหลือแต่แบบ 30 mg
( ซึ่งไม่เหมาะกับการเริ่มยา ค่อยๆปรับยา )
ผมใช้วิธีนำแบบ 30 มาหัก 1/4 แล้วบดผสมน้ำ
ให้กลายเป็นแบบ mss 7 mg
แล้วก็พบว่าได้ผลอยู่นะครับ ปรับง่ายขึ้น
ไม่รู้ว่าอาจารย์เห็นเป็นอย่างไรครับ ?
ส่วนกลวิธีอื่นๆก็คือ...
สำหรับคนไข้ที่อาจจะเสียชีวิตแล้ว
แต่ยังมี morphine เหลืออยู่ก็ตอนไปเยี่ยมบ้านก็อาจจะขอญาติๆขอคืน ร.พ. ครับ
บางทีก็จะได้ MST แบบ 10 mg คืนมาบ้าง
นพ. มณฑล ศรียศชาติ
ที่โรงพยาบาล เราเคยนำเอา MST(10)บดละเอียดแล้วผสมน้ำเชื่อมเจือจางให้ผู้ป่วยรับประทาน (1 มก./1ซีซี )ในตอนแรกก็เหมือนจะได้ผลน่ะค่ะ ประมาณไม่เกินครึ่งชั่วโมงคนไข้ทุเลาปวด แต่พอลองใช้ไปใช้มา ติดตามผลดูจริงๆ พบว่าไม่ได้ผลมากกว่าได้ผลค่ะ โดยจะเห็นว่าสารละลายที่เราผสมขึ้นมานั้นจะเข้ากันยากมาก ไม่ว่าจะเขย่าอย่างไรก็ยังเป็นเป็นกากแป้งอยู่เลย (ไม่รู้อาจารย์ มณฑล ผสมอย่างไรคะ) และแล้วเราก็เลยเลิกใช้ค่ะ อีกอย่างยาเม็ด MST ยังแพงหว่ามอร์ฟีนฉีดหลายเท่าตัวเลย เราก็เลยหันมาใช้ mo.inj.เอามาผสมเป็นสารละลายแทน แต่ก็อีกนั่นแหละค่ะ ถึงแม้จะผสมแบบ sterile technique ใน NSS และเก็บในขวดสะอาดสีชาเพื่อความคงตัว ก็มีคำถามเรื่องของระยะเวลาการเก็บ เรื่อง กฏหมายฯอีก ก็เลยเป็นอย่างนั้นไป
ทราบจากอาจารย์พงศ์ภารดีที่ศิริราช ว่า
อีกไม่นานเราจะมี มอร์ฟีนเม็ดชนิดออกฤทธิ์เร็ว แบบเดียวกับอย่างน้ำเชื่อม ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรม ในราคาถูก ออกใช้แล้ว
จะสามารถแก้ไขปัญหาข้างบนได้ระดังหนึ่งเลยทีเดียว ไชโย
ก็อยู่ที่ว่าอีกองค์กรหนึ่ง อ.ย. จะสนับสนุนจริงแค่ไหน
เรียนผู้ให้ความเห็นในบันทึกนี้ทุกท่านครับ
ผมขออนุญาตนำความเห็นทั้งหมดในบันทึกนี้ไปรวบรวมเป็นหนังสือเพื่อเผยแพร่ในกิจกรรมของเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ โดยขอตัดข้อความที่เป็นการทักทายทั่วไปออ กเพื่อความกระชับของเนื้อหานะครับ
ตอนนี้ที่ศูนย์มะเร็ง อุบลราชธานี ก็มีปัญหาไม่มียามอร์ฟีนเม็ด และแคปซูลใข้กับผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวด
ส่วนการแก้ปัญหาที่ทำมาตั้งแต่ปีพ.ศ. 2544 คือการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวด เมื่อพบยาที่ไม่ได้ใช้ในแต่ละช่วงเวลา ก็จะทำความเข้าใจกับผู้ป่วยและญาติในการขอคืนยาที่ไม่ได้ใช้ รวมทั้งกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว ก็จะขอยาคืนกลับมาเป็นกองทุนยาเพื่อผู้ป่วยยากไร้โดยเอามาเติมยาส่วนขาดจาก สิทธิที่เบิกยาไม่ได้ตามจำนวนที่ต้องใช้จริง และนำมาช่วยเหลือผู้ป่วยมะเร็ง ที่โรงพยาบาลไม่สามารถจ่ายยาให้ได้ ซึ่งหมายรวมถึงกรณีที่ไม่มียาจ่ายเพราะอยู่ในช่วงยาหมดโรงพยาบาล
แต่ผู้ป่วยมีความจำเป็น ที่จะต้องใช้ยาตามแผนการรักษาของวิสัญญีแพทย์ ที่ปรึกษาของคลินิกระงับปวด ศูนย์มะเร็ง อุบลราชธานี
และจากการทำงานดูแลผู้ป่วยมะเร็งที่มีความปวดตั้งแต่ปีพ.ศ. 2544 พบว่าการใช้ยามอร์ฟีนมีทั้งไม่เพียงพอและ เกินความจำเป็น ซึ่งน่าที่จะมีแนวทางที่เหมาะสมแก่ทีมบุคลากรฯที่อาจไม่อยู่ในส่วนที่ดูแลผู้ป่วยแบบเฉพาะทาง ได้ใช้เป็นแนวทางกำกับในการทำงาน เช่นกรณีนำยามอร์ฟีนมาบดเป็นการทำลายคุณค่าของคุณสมบัติทางเภสัชวิทยา หรือกรณีที่ใช้แผ่นแปะแก้ปวดในที่สามารถทานยาได้ก็ดูจะไม่เหมาะสมกับการบริหารยาและภาวะเศรษฐกิจของโรงพยาบาลและประเทศไทย ซึ่งเป็นการเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านยาที่น่าเสียดายและสุดท้ายอันตรายที่จะเกิดกับผู้ป่วยนั้น อาจไม่คุ้มค่ากับการลองผิดลองถูกนะคะ
ไม่มี mo กินครับ ยาขาด stock ปีนี้
แต่ให้ยา tramadol 1 cap q 6hr
ทุกวัน คนไข้ก็ไม่ need MO แล้วครับ
เวลาปวดมาก ๆ ค่อยกิน MO อันนี้ ผิดจากตำราครับ
พอผม คุมให้กิน tramadol ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ตามเวลาทุก 6 ชม.
อันนี้ ตำยาเขาว่าไว้
คนไข้ไม่ปวดทรมาน
ไมโหยหายา mo tab มา กินแก้ปวดอีกเลยครับ
สวัสดีค่ะ โดนใจเต็มๆเลยค่ะ
คนไข้ที่ตึกเป็นมะเร็งซะส่วนใหญ่ เวลาปวดทรมานมากๆ มาตัดแขนทิ้งเลย...
ปวดจนเนื้อสั่นริกๆๆๆๆ...แต่ยามอร์ฟีนขาด...มันช่างสวนกระแสการดูแลขององค์การอนามัยโลกจัง...
คุยกันเล่นว่าจะแอบปลูกอยู่นะคะ....สงสารคนไข้ไม่มียา ทำไงคะ
๕ ๕ อยากจะหัวเราะเป็นภาษาจีนกลางสิงคโปร์กับคำกล่าวสบ .. นิดๆ นั้นจัง ... บ้านเราได้ชื่อว่ามีโรงพยาบาลที่ทันสมัยติดอันดับโลก แม้คนต่างชาติยังบินข้ามขอบฟ้า มาใช้บริการ
งบประมาณรัฐที่ส่งผ่านมายังกระทรวงสาธาฯ แต่ละปีๆบริหารฯจัดการดีๆ นั้นทั่วถึง รณรงค์ส่งเสริมสุขภาพกันได้มากมาย ... แทบจะเรียกได้ว่าไม่จำเป็นต้องพึ่งพิงทุนภายนอกเลย
ภัทรวิมล ลิ้มจิตรกร
อิ อิ เงินบานจริงๆคะ สังเกตได้จากตึก อาคาร บานซะ ... ขาดเพียง อวัยวะบางส่วน ... อย่างท่านอาจารย์กล่าวมา จริงๆด้วยคะ .. เอ อวัยวะเดียวกันไหม ... คะ น้ำท่วม ขอบคุณค่ะ
ขออนุญาต ร่วมแสดงความคิดเห็นนะคะ
ตอนนี้ตามที่สอบถามกองทุนยาของ สปสช. เค้าได้ประสานงานกับ อย.
เพื่อให้มีการผลิต MO. syr. แล้วค่ะ น่าจะมีการจัดสรรเพื่อการกระจายให้ทุกภาคส่วนเร็ว ๆ นี้ค่ะ
น้องอ้อม สปสช.
ร้อง รัฐมนตรี เลยครับ
อย่าให้ ผม หากัญชา มาใช้เลยครับ
ขอ ไอหน่อย
คุกๆๆๆๆๆๆๆ คุกๆๆๆ