เมื่อผู้ให้บริการกลายเป็นผู้รับบริการ

อาทิตย์ที่แล้ว เราได้จุดสนทนา palliative care ครั้งแรกของปี 2553 ในหัวข้อ "เมื่อผู้ให้บริการกลายเป็นผู้รับบริการ" ทั้งนี้วางแผนกันไว้คือเชิญอาจารย์แพทย์ พี่เภสัช และน้องพยาบาล ซึ่งตามงานเก่าและตัวตนเก่า ถือเป็น "ผู้ให้บริการสุขภาพ" แต่ด้วยอะไรก็แล้วแต่ความเจ็บไข้ได้ป่วยไม่เข้าใครออกใคร ทำให้ท่านเกิดโรคภัยไข้เจ็บขึ้น บทบาทมุมมองของท่านในการเผชิญเหตุการณ์ดังกล่าวจึงค่อนข้างจะ unique และมีมุมมองด้านลึกผสมผสานด้านกว้าง กลั่นออกเป็นความรู้สึกและประสบการณ์ที่เมื่อถ่ายทอดออกมาแล้ว คงจะน่าสนใจเป็นที่สุด สุดท้ายเราก็ได้วิทยากรสี่ท่านมาสนทนา ขั้นต่อไปคือหาคนทำหน้าที่สัมภาษณ์และดำเนินการสนทนา งานแบบนี้คนสัมภาษณ์ต้องไม่ธรรมดา หน่วยชีวันตาภิบาลจึงเชิญกูรูนักสัมภาษณ์ผู้เชี่ยวชาญ narrative story telling ที่มีความลึกซึ้งเรื่องการรับรู้ นั่นคือ พี่อานนท์ วิทยานนท์ หัวหน้าภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ มารับหน้าที่นี้ พี่อานนท์เป็นหนึ่งใน originators ของหน่วย palliative care ม.อ. ตั้งแต่สมัยก่อนผมกลับมาจากเมืองนอก ซึ่งก็มีพี่เต็มศักดิ์ พี่ลักษมี ชาญเวชช (ตอนนี้เปิดหน่วย palliative care ที่ รพ.วัฒโนสถ กทม.) อ.จารุรินทร์ อ.วิรัช รุ่นนั้นเลยทีเดียวเจียว พี่อานนท์เป็นอาจารย์ที่ปูรากฐานการสัมภาษณ์แบบ narrative สำหรับนักศึกษาแพทย์รุ่นใหม่ของ ม.อ. และจัดอบรมอาสาสมัครข้างเตียงให้แก่ รพ.สงขลานครินทร์ร่วมกับ อ.จารุรินทร์ (ภาควิชาจิตเวช) มานานเท่านาน เมื่อองค์ครบ งานนี้ก็เรียกว่าผมมารับเนื้อๆ เพราะไม่มีหน้าที่อะไรเลยยกเว้นมาฟังเก็บเกี่ยวอย่างเดียว เรียกว่าหรูหรามาก

ธรรมดางานเสวนา palliative care เราจะจัดห้องไม่ใหญ่ เพราะคนเข้าไปเคยเกิน 30 คน แต่งานนี้ แค่เห็นชื่อวิทยากรก็เลยต้องย้ายห้อง เพราะเป็นปูชนียาจารย์ของคณะแพทย์มาแต่ดั้งเดิม และมีทั้งน้องพยาบาลที่ยังทำงานอย่าง active อยู่ และพี่เภสัชที่ทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลบุพการีสองท่านมาเป็นเวลา 20+ ปี ขนาดนั้นเรายังรำพึงหลังเสร็จงานว่า น่าจะไปจัดห้องที่ใหญ่กว่านี้ และเชิญเครือข่ายกัลยาณมิตรมาทั้งภูมิภาค เพราะเนื้อหาคราวนี้สุดยอดจริงๆ

ก่อนเริ่มการเสวนา ผมยืนอยู่หน้าห้อง ดักคุยวิทยากรแต่ละท่าน ปรากฏว่าอาจารย์มาแบบสบายๆ เหมือน just another lectures แต่ผมเองรู้สึกลึกๆว่า คราวนี้อาจารย์ตั้งใจ มี intention ที่ชัดเจน ท่านนึงหันไปบอกพี่อานนท์ว่า "ขุดออกมาให้ได้นะ อยากจะได้อะไร" มีแต่เรื่องเล่าประสบการณ์ แต่ต้องถาม เพราะไม่ได้เตรียมมาเป็น slides อะไรแบบนั้นเลย พี่อานนท์หัวเราะบอก "ดีครับๆ" ตาม style

disclaimer: บทความนี้จะไม่เชิงถอดความรู้ เพราะพี่เต็มศักดิ์ชิงถอดไปก่อนแล้ว อย่างครบถ้วนได้เนื้อสด เนื้อเปื่อย ตามไปอ่านได้จาก บทความนี้    แต่จะเป็นบทความสะท้อนความรู้สึก บรรยากาศ และอะไรที่กินใจคนเขียนเป็นหลัก

คนทยอยกันเข้าห้องไม่ขาดสาย มีทั้ง นศพ. ซึ่งร้อยวันพันปีไม่เคยมีใครมาร่วมในงานสนทนา palliative care มีอาจารย์แพทย์ หมอ และพยาบาลจำนวนมาก เข้ามาจับจองที่นั่ง (ที่ต้องจับจองเพราะห้องบรรยายใหม่ มีที่ high-tech และ low-tech ปนๆกัน นั่งไม่ดีอาจจะคอหลุดตอนจบ) ผมวิ่งขึ้นไปห้องควบคุม media เพื่อ confirm ว่างานนี้มีการอัด videotape ไว้เรียบร้อย ซึ่งนับว่ารอบคอบและคุ้มค่ามาก เพราะถ้าไม่อัดคงน่าเสียดายแย่

เต๊ง....

ผมเคาะระฆัง (ที่จริงไม่ได้ตั้งใจ แต่เดี๋ยวนี้ระฆังมันติดกระเป๋าสะพาย เหมือน credit card ไปไหนเอาไปด้วย) เรียกสมาธิผู้เข้าร่วม และกล่าวเปิดงาน จำไม่ได้แล้วว่าพูดอะไรไปบ้าง อารามตื่นเต้นอยากฟัง เลยรวบรัดส่งไม้ให้พี่อานนท์โดยพลันทันใจ

COPING OF PERSONNEL

Coping คือ การเผชิญกับการรับรู้ และการดำเนินชีวิตท่ามกลางสิ่งท้าทาย ในความหมายมีนัยของ "การใช้พลัง" ที่ผู้มีประสบการณ์ตรงจะต้อง summon เรียกหาแหล่งพลังของตนเองจากทุกๆด้าน เมื่อเราต้อง cope กับอะไรที่ยิ่งยาก ตอนนั้นเองที่เราจะมองเห็นที่มา แหล่งที่มา ความเป็นมา และความ "เป็น" ของตัวตนเราที่ชัดเจนยิ่งขึ้น พี่อานนท์ไม่รอช้า เริ่มเปิดการเสวนาเข้าหาเรื่องสำคัญที่สุดนี้ในรอบแรกเลยทีเดียว (เสริฟจานแรกก็รสเด็ดเสียแล้ว)

COPE with THE UNKNOWN

สิ่งที่ทุกคนพูดเป็นเสียงเดียวกัน ว่า "ยาก" ที่สุด และ "ทรมาน" ที่สุด เห็นจะเป็นเรื่องความไม่รู้ และไม่รู้สิ่งแรกสุด ก็คือ "การวินิจฉัย" นั่นเอง

สำหรับพยาธิสภาพหลายๆโรค หมอจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จากแค่การตรวจร่างกาย ซักประวัติ แต่ต้องมีการส่งตรวจเพิ่มเติม ตัดชิ้นเนื้อ X-ray ขั้นตอนเหล่านี้ที่ดูเหมือนจะ routine ทำกันเป็นประจำ ปรากฏว่าประสบการณ์ตรงที่มีต่อคนไข้ มันไม่ใช่ easy ride อย่างที่เราเรียกว่า routine ได้เลย อาทิ ใครเลยจะเคยรู้ว่า CT scan ที่ต้องมีการฉีดน้ำยาเข้าหลอดเลือดดำนั้น จะทำให้คนไข้มีอาการ "ซู่ซ่า" ไปหมด ทั้งที่แขน ทั้งตัว ลงไปท้องน้อย ขนาดหมอเองก็ยังงงๆว่า เอ.. นี่ฉันแพ้ยารึเปล่าเนี่ย เพราะมันเกิดความผิดปกติที่รู้สึกได้ (มารู้ทีหลังว่า แกแพ้อาหารทะเล แต่กั๊กไว้ ไม่ยอมบอกเจ้าหน้าที่ พอมีอาการแกก็กลัวแทนเจ้าหน้าที่ เดี๋ยวใครจะหาว่าทำไมไม่ถามก่อน ที่จริงถามแล้วแต่คนไข้ (หมอ) จงใจปิด) ปรากฏว่านี่คือปรากฏการณ์ปกติที่เกิดได้ ไม่ใช่แพ้อะไร การตรวจพิเศษเพิ่มเติมหลายๆอย่างไม่ใช่ pain free เสมอไป ใครที่จะไปตรวจอาจจะสามารถเตรียมตัวได้ดีขึ้นเยอะ

ผมเองเคยเอาตัวเองไปส่องกล้่องตรวจลำไส้ใหญ่ สมัย train เป็นแพทย์ใช้ทุนศัลย์ (ประมาณนานมาแล้ว) เพราะมีเลือดออกเวลาถ่าย (โรคพบบ่อยของหมอศัลย์ เวลาเครียดๆ ท้องผูกๆ เพราะไม่มีเวลาถ่าย เอาเวลาไปนอนแทน เพราะไม่ค่อยมีเวลานอน ก็เลยมีภาวะพวกนี้แถม) โดนแบบครบชุดเลย ทั้งกล้องเล็ก กล้องกลาง (60 cm) และกล้องใหญ่ (1.2 m) การันตีได้ครับว่า ไม่ใช่ pain-free investigation แน่นอน

หรืออย่าง X-ray mammography นี่ก็เหมือนกัน คนไข้หลายๆคนกลับมา feedback ให้ฟังว่าเป็นประสบการณ์เลวร้ายที่สุดอย่างนึงทีเดียว ไม่แค่เฉพาะความอับอายที่ต้องเปิดเสื้อไปเอกซเรย์ แต่ก็อย่างที่เราบางคนเคย X-ray ปอด ตอนตรวจร่างกาย เราต้องเอาหน้าอกเราไปแนบบนแผ่น film เจ้าหน้าที่เทคนิเชียนก็จะตะโกนบอกให้เราแนบอกไปให้ชิดแผ่น film หายใจลึกๆ เอ้า นิ่งไว้ กลั้นใจไว สักพักก็มีเสียงตู๊ด แล้วเจ้าหน้าที่ก็บอกว่าหายใจได้ (เคยสงสัยว่าทำไมต้องบอกให้คนไข้หายใจได้ ปรากฏว่าเขาบอกว่า เคยมีคนไข้ที่ซื่อตรงมาก กลั้นใจไม่ยอมปล่อยจนหน้าแดงออกม่วง เสร็จแล้วต่อว่าใหญ่ว่าเสร็จแล้วทำไมไม่บอกด้วย ดีไม่กลั้นจนขี้แตกขี้แตน!!) แต่ของ mammography นี่ เขาจะเอาแต่ส่วนเต้านมเท่านั้น เทคนิเชียนก็จะพยายามเอาแผ่น film รับแสง กับหลอดแสงมาประกบให้แน่น!! ก่อนจะถ่าย ตอนนี้แหละที่คนไข้บางคนเล่าให้ฟังว่า "เจ็บสุดๆเลยหมอ!!"

ไหนๆออกมาถึงตรงนี้แล้ว ขอบอกอีกเรื่อง คือ MRI (Magnetic resonance Imaging) ใครที่ยังไม่เคยลอง ต้องตอบคำถามว่ามีโรคหรือภาวะ "การกลัวที่แคบ" หรือไม่ เพราะงานนี้คนไข้ต้องนอนอยู่ในท่อกลมๆแคบๆแทบจะชิดตัวเกือบหรือกว่าชั่วโมง แถมมีเสียงดังสนั่นหวั่นไหวรอบตัวเกือบตลอดเวลา เรียกว่าบางคนเจอไปทีเดียว บอกว่าไม่เอาอีกแล้ว บางคนต้องขอฉีดยากล่อมประสาทให้หลับ บางคนถึงขนาดต้อง admit นอน รพ.เพื่อให้หมอวิสัญญีมาช่วยเลยทีเดียว

ย้อนกลับมาเข้าเรื่องใหม่ "การรอฟังผลชิ้นเนื้อ" เป็นอะไรที่ผสมผสานกันเยอะมาก ทั้งความหวัง ทั้งความกลัว กังวล ที่สำคัญก็คือ แม้เราจะไม่กลัว the worst แต่การที่อยู่ใน "ความไม่แน่นอน" ก็ยังเป็นช่วงที่ทรมานมากที่สุดช่วงหนึ่งทีเดียว น่ากลัวกว่าตอนที่รู้แล้วซะอีกบางที แถมบางครั้งผลเนื้อที่ว่าเป็น goal standard คือมาตรฐานสูงสุดในการวินิจฉัย ก็ยังไม่ใช่ร้อยเปอร์เซนต์นะ อาจารย์เล่าให้ฟังว่าตอน biopsy (ตัดเนื้อมาตรวจพยาธิสภาพบางส่วน) ไปแล้วผลออกมาปรากฏว่าไม่พบเนื้อร้ายอะไร แต่ด้วยความที่อาจารย์เป็น clinician ผู้เชี่ยวชาญ ใน gut instinct บอกว่าเนื้อแบบนี้ แข็งแบบนี้ consistency แบบนี้ ยังไงๆก็ขอเอาออกให้หมดแหละ พอเอาออกหมด กลับเจอเนื้่อร้าย!!!

COPE with The KNOWN

เมื่อพวกเราเจ็บป่วย ก็มีการเลือกหมอ เลือก รพ.เหมือนๆกับคนทั่วไป แต่เหตุผลในการเลือก ไม่ได้อยู่เฉพาะเรื่องเก่งไม่เก่ง กลับเป็นว่าปัจจัยอื่นก็มีมาเยอะไม่น้อย เช่น โรคบางโรคสำหรับคนไข้ ก็อยากเจอกับหมอผู้หญิงบ้าง เจอกับหมอผู้ชายบ้าง เพราะมันมีเรื่องความอาย ความขัดเขินมาปะปน (จนบัดนี้ผมก็ยังสงสัยหมอระบบทางเดินปััสสาวะที่เป็นผู้หญิงไม่ได้ว่า แล้วคนไข้เขาไม่เขินหรอกเหรอมาหาหมอ ยิ่งบางสภาวะ เช่น erectile disfunction จะไปอธิบายคุยเรื่องนี้กับหมอผู้หญิงมันคงยากใช้ได้อยู่ ก็เลยเข้าใจว่าทำไมคนไข้ผู้หญิงบางคน ถึงเจาะจงว่าหมออะไรก็ได้ แต่ขอเป็นหมอผู้หญิง เราก็ไม่ต้องเสีย self ว่าเขาหาว่าเราไม่เก่งหรืออะไร)

งั้นอันนี้เป็นอีกกระบวนการของการ coping แต่กับสิ่งที่คนไข้รู้ รู้ว่าอย่างไหนฉันชอบ อย่างไรฉันพึงพอใจ ถ้าเรา keep concept นี้ไว้ในใจ และพยายาม empower เกื้อกูลให้คนไข้ใช้ coping with the KNOWN มาก และมี coping with the UNKNOWN น้อยๆ ก็อาจจะช่วยเรื่องความหวาดกลัว ความไม่แน่ใจ ความลังเลโหวงเหวงไปได้อย่างมากเลยทีเดียว

COPING with the NEWS Management

อีกประเด็นสำหรับการเผชิญในระยะแรกสุดในช่วงการวินิจฉัยก็คือ พอทราบแล้ว จะบอก/ไม่บอกใคร และอย่างไร

อย่านึกว่าเป็นเรื่องธรรมดา มีสูตรสำเร็จนะครับเรื่องนี้ จากที่ได้ฟัง ปรากฏว่ามีหลากหลายรูปแบบ ไม่มีระบบ แต่ทุกอย่างมีเหตุผลรองรับที่น่าฟังทั้งสิ้น ของใครของมัน สาเหตุที่เรื่องนี้มันซับซ้อนก็เพราะมันวางอยู่บน relationship หรือลักษณะของความสัมพันธ์ภายในแต่ละครอบครัว ซึ่งแตกต่างกัน ไม่เหมือนกัน และละเอียดอ่อนมากๆ คนภายนอกไม่มีทางที่จะไปตัดสิน แนะนำอะไรได้มากนักว่าควร/ไม่ควรจะทำอะไรดี สิ่งที่เราทำได้ก็คงจะเป็นกระจกเงาสะท้อนที่ดีเท่านั้น ถ้าในมุมมองและจากความรู้ที่เรามี เราอาจจะคิดว่าอย่างไร สุดท้ายคนไข้เองจะเป็นคนที่ดีที่สุด ตัดสินได้ถูกต้องใกล้เคียงกับความเป็นจริงมากที่สุด

ในฐานะบุคลากร มีประเด็นที่น่าสนใจเพ่ิมเติมก็คือ ความที่มีคนรู้จักเยอะ ใครๆก็เป็นห่วง ทำให้อยากทราบความเป็นไปอย่างละเอียด จนบางทีเรื่อง confidentiality หรือความลับ ความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยหายไป ซึ่งสำหรับบางคนเรื่องนี้ก็จะน่าหงุดหงิดมาก บางคนก็ต้องทำใจว่าเออ.. หนอ เราคงเป็น public personnel หรือบุคคลสาธารณะไปแล้วล่ะหนอ จะห้ามไม่ให้ใครไม่ถาม ไม่อยากรู้ คงจะยาก เรื่องแบบนี้คงจะต้องออมชอม ถ้อยทีถ้อยอาศัยกัน และเสริมด้านความอยากมีความเป็นส่วนตัวของคนไข้ให้มีอิทธิพลเหนือกว่าความอยากรู้อยากเห็นของคนรู้จักไป

อีกประการหนึ่งที่เราพึงรู้ก็คือ แผนการที่ดีที่สุดที่เราได้วางไว้ ก็ไม่ได้การันตีว่าวางไว้ดีแค่ไหนแล้วเราจะทำได้ หรือได้ทำ อย่างที่วางแผน อันนี้แสดงถึง "เหตุปัจจัย" อันซับซ้อนของความสัมพันธ์และเรื่องราวต่างๆได้เป็นอย่างดี บางทีคนเป็นห่วงเราเยอะ ก็หวังดี ไปบอกคนนั้นคนนี้แทนเราก็มี โดยไม่ทันได้มาปรึกษาว่าแผนนี้เราคิดว่าดีหรือเปล่า ครั้นเราจะไปโกรธ ก็บอกไปหมดแล้ว และก็เป็นความหวังดีซะด้วย เราก็ต้องปล่อยวางไปเสียก็มี