คำถามจากนักปฏิบัติแห่งศรีสงคราม

จาก: "rajit chanprasit"

ถึง: [email protected]

เรื่อง: เรียน คุณหมอเชิดพงค์ ที่เคารพ

วันที่: Sat, 21 Apr 2007 00:55:14 -0800

ดิฉันได้เข้ารับฟัง"ความหวานกับเท้าเธอ"ที่อิมแพค เมืองทองธานี ในวันที่ 14 มี.ค.50 ได้พบกับอาจารย์และรับฟังการบรรยาย

ดิฉันได้รับความรู้และมีความต้องการจะดูแลผู้ป่วยเบาหวานมากขึ้น

วันนั้นได้คุยกับอาจารย์และเล่าถึงผู้ป่วยรายหนึ่งที่เป็นเบาหวาน

และได้ตัดเท้ามาได้ ประมาณ 7 ปี และได้มาทำแผล B I Dต่อเนื่องที่โรงพยาบาลทุกๆวัน

และครั้งล่าสุดได้แนะนำผู้ป่วยไปรักษาที่รพ.ยุพราชธาตุพนม จังหวัดนครพนม

แพทย์ได้ตัดเท้าให้ดังรูปที่แนบมาด้วย

ดิฉันจึงอยากเรียนปรึกษาอาจารย์

อยากได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการช่วยเหลือผู้ป่วยรายนี้ว่าควรทำอย่างไร เพื่อเสนอต่อแพทย์ผู้รักษาพยาบาลต่อ ซึ่งจากรูปนี้ผู้ป่วย

รับประทานยาลดน้ำตาลอยู่และมีค่าBSอยู่ระหว่าง130-180mg%มาโดยตลอด

ขอแสดงความนับถือ

นางรุนนา ใจสุข

โรงพยาบาลศรีสงคราม

จ.นครพนม

<p>เรียน คุณ รุนนา ครับ </p><p>ขอตอบดังนี้นะครับ </p><p>คนไข้นี้ มีลักษณะแผล ที่มีขอบหนา (Raised wound edge) ซึ่ง เรียกว่า Hyperkeratosis</p><p>สัมพันธ์ กับการมี แรงกระทำที่แผล</p><p>เราจะต้องเจียรขอบ Overhanging Edge ออกให้ หมดครับ </p><p>คนไข้มี wound bed ดีมาก แดง เป็น Granulation</p><p>มีการไหลเวียนเลือดที่ดี ดังเห็นได้จากการที่ คีบขอบแผล แล้ว มี bleeding</p><p>ไม่มี Slough ไม่มี necrotic tissue </p><p>ดูๆไม่น่าจะมี sign ของ infection (คงต้องดู exudate ที่ติดมากับ Dressing Materialด้วยครับ)</p><p>รวมถึงการที่มี รอบๆแผล สีชมพูสวย น่าจะยิ่งช่วยให้มั่นใจ ได้ว่า circulation ดี </p><p>ลอง ใช้นิ้วกดดู ปล่อยนิ้วออก (แน่นอนว่าเราจะเห็นผิวตรงนั้น สีซีด) </p><p>นับเวลาว่ากี่วินาที ผิวถึงจะคืนเป็นสีชมพู Capillary filling time (ปกติ ไม่เกิน 3 วินาที) </p><p>จะบอกเราเกี่ยวกับภาวะ Microangiopathy </p><p>จากนั้น เราควร คลำชีพจรทั้งตำแหน่ง Dorsalis Pedis และ Postior Tibial pulse </p><p>จะบอกเราเกียวกับ Macroangiopathy ครับ </p><p>การตรวจ Monofilament โดยใช้ Semmes Wienstien 5.07 ซึ่งให้แรงกด 10 กรัม เมื่องอ </p><p>จะบอกเราถึงภาวะที่เรียกว่า LoPS.( Loss of Protective Sensation)ครับ </p><p>ผมจะไม่แปลกใจเลยถ้า คนไข้ จะไม่สามารถตอบได้ว่า ถูกสัมผัส</p><p>และแน่นอนนั่นเองที่แผลจะไม่ยอมหายซักที </p><p>ดังนั้นจุดสำคัญหลักใหญ่ เลยก็คือการ Off Loading ครับ </p><p>ถ้าเป็นผม ผมจะใส่ Total contact Cast ให้</p><p>ซึ่งถือเป็น Gold Standard ทั้งอัตราการหายที่มากที่สุด และเร็วที่สุดด้วย </p><p>Alterative treatment ซึ่งอาจเหมาะสมในแง่ ของ Applicable ก็ เช่น Half shoe , Felted foam ,จับนอนเตียง Absolute bedrest ,เอารองเท้าฟองน้ำหนาๆ มาเจาะรู และ อื่นๆอีกมากมาย ครับ</p><p> </p><p>และทีี่่สำคัญภาวะที่มักพบ ร่วมกับการเกิด แผลณ.ตำแหน่งนี้ ซ้ำๆ ก็คือ ภาวะกระดกเท้าขึ้นได้ไม่สุด </p><p>ควรลองดันปลายเท้าขึ้นทั้งสองข้างพร้อมๆกัน(คนไข้นอนหงายบนเตียงตรวจ) </p><p>ถ้าปลายเท้าข้างที่เป็นแผลต้านการดันของเรามากเมื่อเทียบกับเท้าอีกข้าง </p><p>เราควรต้องแก้ไขภาวะกระดกไม่ดีของ ข้อเท้าด้วยครับ </p><p>ทั้งหมดแล้ว ผมอยากสรุปว่า แผล Chronic wound เนี่ย มันมี Pitfall อันเบ้อเริ่มอยู่ คือ </p><p>การ awareness ต่อแรงที่มากระทำต่อแผล ครับ</p><p>ไอ้เจ้าแรงที่มากระทำต่อแผลนั้น ก็คือ แรงปฏิกริยาของพื้นที่กระทำกลับ ณ.จุดลงน้ำหนักนั่นเอง ครับ</p><p>(ตามกฎ ข้อ3ของแรงที่นักวิทยาศาสตร์นามกระเดื่อง บอกไว้ ตอนลูกApple ตกใส่หัวนั่นเอง)</p><p> </p><p>แรงนี้ไม่ใช่น้อยๆ นะครับ มันคือน้ำหนักตัวคนไข้ บวกรวมกับ Impact ของการกระทบ ซึ่งผลรวม อาจสูงถึง 1.2-1.6 เท่าของน้ำหนักตัว</p><p>(สาธิตได้ ดังตอนเรา ก้าวเดินขึ้น เครื่องชั่งนน.แบบสปริง นั่นเองครับ) </p><p>ไอ้เจ้าแรงเนี่ย เรามองไม่เห็นด้วยตาเปล่า </p><p>แต่เราจะเห็นร่องรอยที่มันทำกับแผลทิ้งไว้ให้เราเห็นเสมอ </p><p>เราต้องทำตัวเหมือนนักสืบ (สืบจากแผลนะครับไม่ใช่สืบจากศพ) </p><p>แต่เรามักจะไม่ได้คิดถึงมันนัก แว๊บจะคิดไป ว่า เอเราทำแผลไม่ถูก รึเปล่านะ? </p><p>, เราจะไปหายา หรือสาร เคมีอะไรที่มันมีฤทธิเรียกเนื้อมาดีนะ? , </p><p>หรือว่าจะมีการติดเชื้ออยู่? ว่าแล้วก็อาจจะ เอา พวก ฟู่ฟ่า ซู่ซ่า มาใส่แผลที่น่าสงสาร เสียอีกแน่ะ( ไอ้ตัวฟู่ฟ่า ซู่ซ่า นี่ลองคิดกันเองนะครับ) </p><p>ไม่ใช่ว่าผมจะบอกว่า การติดเชื้อไม่ใช่เรื่องสำคัญนะครับ </p><p>เพียงแต่ว่า ถ้าอุปสรรคที่ทำให้แผลไม่ยอมหาย มันไม่ใช่เชื้อโรคละก็ อย่าไปสาดกระสุนใส่มันละ ประชาชนเนื้อแดงๆจะพลอย ม้วยไปซะเปล่าๆนะสิ </p><p>โอย เขียนมาซะนาน</p><p>ก็อยากจะขออนุญาติ นำภาพ (ยกเว้นภาพที่เห็นหน้าคนไข้)</p><p>และ Email ทั้งหมดนี้ ขึ้น Blog ด้วยครับ </p><p>เพื่อเป็น กุศลแก่คนไข้เบาหวานต่อไปครับ</p><p>โอม…. ขอให้บูญกุศลนี้จงส่งผลให้คุณ รุนนา และครอบครัว จงปราศจากเบาหวานตลอดๆไป …เพี้ยง</p>เรียน คุณหมอเชิดพงศ์ ที่เคารพดิชั้นรุนนา จากรพ.ศรีสงครามนะคะที่เคยเรียนปรึกษาวิธีทำแผลเท้าคนไข้เบาหวานกับคุณหมอครั้งก่อน พอดีว่าคุณหมอได้แนะนำให้ใส่เฝือกให้กับคนไข้แต่คุณหมอที่รพ.อยากให้แนะนำวิธีใส่เฝือกหน่อยค่ะ ว่าเป็นแบบใดและชนิดไหนค่ะ และขอเป้นกำลังใจให้คุณหมอในการเผยแพร่ความรู้ในเรื่องที่เป้นประโยชน์แบบนี้ต่อไปนะคะ โดยส่วนตัวแล้วรู้สึกดีมากที่ได้มีบุคคลที่ให้คำแนะนำในงานที่ดิชั้นทำ และจะพยายามติดตามความรู้เบาหวานที่พัฒนาไปเรื่อยๆนะคะ ขอขอบคุณคุณหมอมากค่ะ รุนนา ใจสุข <p> </p><p> </p>

[นพ.เชิดพงศ์ หังสสูต]

ต่อไปจะนำภาพการoff loading มาลงครับ