PROTOCAL : Anesthetic Management in Kidney Transplantation..in Srinagarind Hospital

....แต่เจตนาเพียงให้ทีมวิสัญญีพยาบาลและผู้สนใจทราบเป็นแนวทางเพื่อให้การช่วยเหลือทีมเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ ....และที่สำคัญ หากมีข้อคิดเห็นเพิ่มเติม สามารถแลกเปลี่ยนเพื่อการปรับปรุงได้ค่ะ

"บันทึกนี้มิได้มีเจตนาจะบอกว่าดมยาสลบเปลี่ยนไตทำอย่างไร...เพราะเป็นความรับผิดชอบของวิสัญญีแพทย์....

....แต่เจตนาเพียงให้ทีมวิสัญญีพยาบาลและผู้สนใจทราบเป็นแนวทางเพื่อให้การช่วยเหลือทีมเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

แนวทางนี้มีการปรับใช้เฉพาะในโรงพยาบาลศรีนครินทร์...ตามบริบทของเราเท่านั้น  ซึ่งร่วมกันจัดทำขึ้นโดยทีมดมไตของเราค่ะ

ฉันขอยกมาทั้งแนวทางไว้ในบันทึกนี้....เพื่อสะดวกในการปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดกัน"

 

 

PROTOCAL

Anesthetic Management in Kidney Transplantation

Recipient

 

IV fluid ; 2 lines

1. CVP; 5% D/N SS/2 1,000 cc. rate 120-150 cc/hr.

2. Peripheral;     - 0.9% NSS (K > 5.5)

                        - RLS หรือ acetar (K< 5.5)

 

Blood ; LPB 2 units, FFP 2 units, Cryoprecipitate, Platelet ให้ตามแนวทางศัลยแพทย์

 

Monitorings ; ตามมาตรฐานทั่วไป

                 - BP (noninvasive)  แขนข้างที่ไม่มี A-V shunt

- CVP 16 หรือ 18 G (สายสวนหลอดเลือดดำใหญ่)

- Set Swan-Ganz ใช้ nylon เย็บ skin (silk อาจมี skin reaction)

 

Position; Supine : กางแขนทั้ง 2 ข้าง

The other drugs ; ที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายไตตามลำดับดังนี้

1. Antibiotic
2.  Methyl  prednisolone 1 g.(Living donor 0.5 g.) ผสมใน 5% D/W 100 ml.drip in 30 min. (ให้ขณะ induction)
3. 20% mannitol 300 cc 1 ขวด(ให้หลังต่อหลอดเลือดสำเร็จ off  artery clamp ศัลยแพทย์แจ้งให้ทราบ)
4. Lasix 250  mg ให้หลังต่อหลอดเลือดสำเร็จ off  artery clamp ไม่มี urine CVP > 12 มม.ปรอท

Anesthetic management

1.     Preoxygenation 3-5 นาที

2.     Premedication; Fentanyl, Midazolam ขนาดปกติ

3.     Induction; STP, Propofal  ขนาดปกติ

4.     Intubation; S. choline (K < 5.5), Cisatracurium (K > 5.5)

5.     Muscle relaxant; - Cisatracurium drip หรือ intermittent

6.     Maintenance;

6.1 O₂ : N₂O ให้ FiO₂³ 0.4  (ผู้ป่วยมักซีดก่อนผ่าตัด)

6.2 Fentanyl 50 µg. IV q 1 hr. หรือขนาดปกติ

6.3 lsoflurane : control BP ให้อยู่ใน range 5% ต่ำจาก control ระวังอย่าให้มี BP drop! เพราะไตใหม่อาจเกิดATN ไม่มี urine ออกได้หลังต่อเส้นเลือดแล้ว ถ้ามี systemic HT ให้ cardepine IV. titrate dose

         6.4 ให้สารละลายอย่างน้อย  1,000-1,500 cc.ก่อนต่อเส้นเลือดเรียบร้อย (reperfusion)

         6.5 ควบคุม CVP 12-15 มม.ปรอท

         6.6 ควบคุม SBP  > 110 mmHg หรือไม่ต่ำกว่า 5% ของ control BP

7.     Reversation; ตามปกติ

8.     Extubation ตามข้อบ่งชี้ปกติ ถ้าไม่แน่ใจเรื่องภาวะน้ำเกิน หรือปอดบวมน้ำให้คาท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ

9.     Special drugs;

9.1 Dopamine drip 2-5 µg/kg/min ผสม 50 mg. ใน 5% DW 50 cc. (1:1) ใช้ ในรายที่ BP ต่ำเกินไป  (SBP < 110 mmHg) หรือ off   artery clamp แล้วไตมีสีคล้ำเป็นจ้ำ (renalvasospam)

9.2 Start  mannitol  drip ให้หมดภายใน 30 นาที ให้ตามแนวทางของอายุรแพทย์และศัลยแพทย์ คือหลังต่อหลอดเลือดสำเร็จ

9.3 Lasix  250 mg. IV. 20-30 นาที หลัง revascularization แล้วไม่มี urine ออกและแน่ใจว่าให้สารละลายเพียงพอ (CVP > 12 มม.ปรอท) ถ้าไตใหม่ยิ่งดูนิ่มมากไม่แข็งตึง สามารถให้สารละลายได้อีก

9.4 เสียเลือดมากกว่า 200 ml หรือ Hct drop > 3% หรือ Hct base line < 25% ให้PRCได้ 1-2 unit  ห้ามให้เลือดก่อนต่อเส้นเลือดเสร็จ และก่อนให้ steroid IV.ไม่ว่า Hct ของผู้ป่วยจะมีค่าต่ำเท่าใดก็ตามอาจ         ทำให้เกิด reaction (Ag-Ab) กับไตใหม่ได้ และ FFP 1-2 units หรือ Cryoprecipitate 10 units ถ้ามี oozing มาก ปรึกษาศัลยแพทย์ก่อน

9.5 ถ้ายังไม่มี urine ออกรายงานศัลยแพทย์ ลด rate IV. Fluid แล้ว plan on ventilator หลังผ่าตัด  และ consult nephrologist เพื่อเตรียม hemodialysis หลังผ่าตัด

 

สำหรับ donor living related KT

 

Aims      Prehydration ด้วย BSS ก่อนผ่าตัด start IV ตั้งแต่เช้า  rate 120 cc/hr.

10. Start IV manitol ตั้งแต่หลัง induction drip จนหมด (หรือให้ขนาด 1 gm/kg) จะหมดพอดีที่จะเอาไตออก ปรึกษาศัลยแพทย์ก่อน

11. เมื่อ induction แล้วให้ hydrate เต็มที่อย่างน้อย 1,500 cc  ใน donor ก่อนตัดไตออก

12. จับเวลา clamp renal artery เป็น real warm ischemic time จนตัดไตออก ประมาณ 1-3 นาที

13. เมื่อเอาไตลงแช่น้ำแข็ง จะเป็นเวลาเริ่ม cold ischemic time และสิ้นสุด cold ischemic time เมื่อเอาไตมาวางในตัว recipient (body temperature)

14. เมื่อตัดไตออกแล้วให้ลด rate IV fluid ลงเป็น maintenance+replacement volume เช่นเดียวกับ case ทั่วไป

 

 

 

การบันทึก  ischemic time และการให้ fluid สำหรับ case Renal Transplantation

 

Living   Donor

• True warm ischemic time (WIT)  = ระยะเวลาตั้งแต่ Clamp Renal artery  จนกระทั่ง ตัดไตออก นาน ……  นาที   (โดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 2-5 นาที)
• Cold ischemic time (CIT)  = ระยะเวลาตั้งแต่   เริ่มแช่แข็ง flush ล้างไต จนกระทั่ง วางในตัว recipient นาน……. นาที
• Relative WIT  = ระยะเวลาตั้งแต่  วางในตัวผู้รับ จนกระทั่ง  ต่อเสร็จ  off clamp iliac art; vein นาน……  นาที
• Fluid : hydrate donor เต็มที่ 1500-2000 cc

 Cadaveric Donor :

• CIT = ระยะเวลาตั้งแต่ เอาไตออกเมื่อไร (Brain death)  จนกระทั่ง วางในตัว Recipient นาน …..ชม……นาที
• WIT = ระยะเวลาตั้งแต่ไตวางในตัว Recipient   จนกระทั่ง ต่อ vascular เสร็จ off clamp นาน ……..นาที

...............................................................................................................................

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

จากการใช้ protocal นี้ในวันนั้น....พบความไม่เข้าใจในทางปฏิบัติ

9.3 Lasix 250 mg. IV. 20-30 นาที หลัง revascularization แล้วไม่มี urine ออกและแน่ใจว่าให้สารละลายเพียงพอ (CVP > 12 มม.ปรอท) ถ้าไตใหม่ยิ่งดูนิ่มมากไม่แข็งตึง สามารถให้สารละลายได้อีก

จากข้อความข้างต้น....

กรณีจะพิจารณาให้ Lasix ในขนาดดังกล่าว  จะพิจารณาให้เมื่อหลัง revascularization แล้วไม่มี urine ออก และ แน่ใจว่าให้สารละลายเพียงพอ (CVP > 12 มม.ปรอท)  ซึ่งต้องพิจารณาตัดสินใจให้โดยแพทย์ผู้ผ่าตัด....และอาจจะทยอยให้ตามความเหมาะสม....

.. .ดังนั้นกรณีนี้  จึงต้องปรึกษาแพทย์ผ่าตัดก่อนเสมอ

[โก๊ะจิจัง แซ่เฮ]

สวัสดีเจ้าค่ะ

น้องจิแวะมาเยี่ยม สบายดีหรือเปล่าเจ้าค่ะ ว่างๆ แวะไปบ้านน้องจิบ้างนะค่ะ ที่บ้านน้องจิ มีพื้นหลังเหมือนคุณน้าหมอเลย...บ้านหนูเย็นๆนะค่ะ คิคิ เลี้ยงแมว 1 ตัว คิคิ รักษาสุขภาพด้วยนะเจ้าค่ะ

เป็นกำลังใจให้เจ้าค่ะ ----> น้องจิ ^_^

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

เสร็จผ่าตัด

• ควรดูแลผู้ป่วยให้ปลอดภัยจากปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากวิสัญญีต่อสักระยะ ...ภายในห้องผ่าตัด
• ไม่ควรนำผู้ป่วยไปห้องพักฟื้นอันเป็นการเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อจากผู้ป่วยอื่นและสิ่งแวดล้อม...เพราะผู้ป่วยมีภูมิต้านทานต่ำกว่าปกติ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ น้องจิ

• ก่อนอื่นต้องแก้ความเข้าใจผิดของน้องจิก่อน....
• ...ป้าติ๋ว(เป็นป้ามั้ยเนี่ย..น่าจะป้านิ)...เป็นพยาบาลค่ะ  ไม่ใช่หมอ  เพียงแต่ลักษณะงานอยู่ใกล้ชิดหมอมากหน่อยเท่านั้น
• คุณป้าเห็นน้องจิขยันบันทึกและแลกเปลี่ยนกับเพื่อนๆอยู่บ่อยๆ....น่าชื่นชมค่ะ....
• ...ไหน...เดี๋ยวไปดูบ้านน้องจิหน่อย

[Sach]

1.เห็นหน้า และชื่อคุ้นๆ เลยเปิดเข้ามาอ่านดู

2.เข้ามาทักทายนะ

3.ชื่นชมที่มีความคิดที่จะแบ่งปันความรู้ให้ผู้อื่น

4.ว่างๆ จะไปแวะขอกาแฟดื่มที่ทำงานนะ

5.สวัสดีครับ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ Sach  

• ยินดีมากๆเลยค่ะที่อาจารย์แวะมาพูดคุย...(แอบตามเรามาตั้งแต่เมื่อไหร่น้อ)...เดี๋ยวว่างๆติ๋วจะไปอ่านบันทึกอาจารย์ค่ะ  พอดีตอนนี้ไม่ค่อยมีเวลาบันทึกเพิ่มเติม....หัวหน้าให้งานเยอะ..อิอิ...(อย่าไปฟ้องนา...)
• ขอบคุณมากๆค่ะสำหรับกำลังใจ...ติ๋วอยากทิ้งร่องรอยไว้ให้คนรุ่นหลังๆบ้าง...ไม่งั้นมันก็จบไปพร้อมๆกับเรา....หวังว่าคงได้พูดคุยกันบ่อยๆค่ะ
• แหม ตรงใจ..ติ๋วเคยบันทึกเรื่อง   ฉันติด...กาแฟ....
  แวะมาดื่มกาแฟได้เสมอค่ะ...เอาแบบชนิดที่..ต้านอนุมูลอิสระแล้วกันนิ...ไม่แก่...(หมายถึงกาแฟค่ะ..ฮาๆๆๆ...)
  
•  ว้าววว....รูปหล่อเหลือเกินค่ะ....