สัญญาณชีพ

ประเด็นที่ประเมิน
การเตรียมอุปกรณ์ 1.เตรียมอุปกรณ์ให้ครบก่อนประเมินสัญญาณชีพ ปรอท เครื่องวัดความดันโลหิต กระดาษชำระ ถุงมือ นาฬิกา Alcohol Scrub อุปกรณ์สำหรับแช่ปรอทเพื่อทำลายเชื้อ
2. ล้างมือก่อนวัดสัญญาณชีพ
3. ใส่ถุงมือ ในรายที่จำเป็น
4. ไม่เปิดเผยผู้ป่วย
5. จัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบายก่อนวัดสัญญาณชีพ
การประเมินอุณหภูมิทางปากและทางรักแร้
1.บอกผู้ป่วยว่าจะวัดอุณหภูมิทางปาก/รักแร้
2.ประเมินบริเวณที่จะวัดอุณหภูมิ 2.1 วัดทางปากต้องไม่ดื่มน้ำเย็นหรือน้ำร้อนอย่างน้อย 10 นาที 2.2 บริเวณรักแร้ ต้องไม่มีเหงื่อออกเปียกชื้น รวมทั้งเสื้อผ้าไม่เปียกชื้น
3.ตรวจสอบระดับปรอทให้อยู่ต่ำกว่าระดับ 36 ^oC
4. วัดอุณหภูมิ 4.1 ทางปาก ต้องบอกให้ผู้ป่วยอ้าปากและวางปลายประเปาะปรอทไว้ใต้ลิ้นและให้ผู้ป่วยให้อมปรอทไว้และควรงดการพูดคุยขณะที่มีปรอทอยู่ในปาก 4.2 การวัดอุณหภูมิทางรักแร้ บอกให้ผู้ป่วยยกแขนขึ้นปลายประเปาะปรอทไว้ใต้รักแร้บอกให้ผู้ป่วยหนีบปรอทไว้ และตรวจสอบปรอทให้อยู่ใต้รักแร้
5. ระยะเวลาในการวัด 5.1 ทางปาก 3 นาที 5.2 ทางรักแร้ นาน 5 นาที
6. นำปรอทออกเมื่อครบเวลาที่กำหนด
7. เมื่อนำปรอทออก ใช้กระดาษชำระเช็ดน้ำลายหรือเสมหะหรือสิ่งปนเปื้อนอื่นๆ ก่อนอ่าน
8. การอ่านค่าอุณหภูมิ 8.1 ทางปากให้อ่านตามความจริง 8.2 ทางรักแร้ ต้องบวกอุณหภูมิเพิ่มอีก 0.5^oC
8. นำปรอทที่ใช้แล้วไปแช่ทำลายเชื้อ และปิดภาชนะให้เรียบร้อย
9. ลงบันทึกทันทีที่วัดอุณหภูมิ
การประเมิน ชีพจร
1.ประเมินปัจจัยที่มีผลกับการเต้นของหัวใจ เช่น ยา โรคประจำตัวและกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำอยู่
2.จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่สบายและไม่พูดคุย 2.1 ท่านอนวางแขนแนบลำตัว หรือ วางข้อมือไว้ด้านหน้าบริเวณใต้ชายโครงโดยหงายข้อมือ 2.2 ท่านั่ง ให้หักข้อศอกเป็นมุม 90^o วางแขนบนโต๊ะ หรือ Support แขนไว้
3. วาง 1 หรือ 2 นิ้วของพยาบาลไว้บริเวณร่องกระดูกข้อมือด้านนอก
4.นับการเต้นของชีพจร โดยดูนาฬิกาที่มีเข็มวินาทีควบคู่กันไป 4.1 อัตราการเต้นสม่ำเสมอใช้เวลาในการนับ 30 วินาที 4.2 อัตราการเต้นไม่สม่ำเสมอใช้เวลาในการนับ 60 วินาที
5. บันทึกอัตราการเต้นของชีพจรและลักษณะการเต้นที่ผิดปกติได้แก่ Irregular
การประเมินการหายใจ
1.ต้องแน่ใจว่ามองเห็นการเคลื่อนไหวของหน้าอกขณะที่ผู้ป่วยหายใจอย่างชัดเจน ให้ผู้ป่วยถอดเสื้อบางส่วนออกในกรณีที่จำเป็น และใส่ให้เหมือนเดิมเมื่อประเมินเสร็จ
2.นับการหายใจควบคู่ไปกับการดูนาฬิกาที่มีเข็มวินาที หายใจสม่ำเสมอใช้เวลานับ 30 นาที ถ้าหายใจไม่สม่ำเสมอใช้เวลานับ 60 วินาที สังเกตลักษณะการหายใจควบคู่ไปด้วย
3. ลงบันทึก อัตราการหายใจ และลักษณะการหายใจที่ผิดปกติ เช่น หอบลึก เป็นต้น
ประเด็นที่ประเมิน
การประเมินความดันโลหิต
1. บอกผู้ป่วยว่าจะวัดความดันโลหิตขอความร่วมมือไม่ให้พูดคุยและจัดสภาพแวดล้อมให้สงบ นำแขนเสื้อขึ้นหรือถอดเสื้อออกในกรณีที่จำเป็น ใส่กลับอย่างเดิมเมื่อประเมินเสร็จ
2.ประเมินชีพจรบริเวณที่ต้องการวัดความดันโลหิต และพัน Cuff เหนือบริเวณชีพจร ประมาณ 2-3 ซม.ให้แน่นพอดี บริเวณท่อลมยางตรงกับแนวของ Artery
3. วาง Stethoscope ด้าน Bell ลงเหนือบริเวณที่คลำชีพจรไว้
4.ปิด วาล์ว ค่อยๆบีบลม ให้ปรอทสูงกว่าความดันปกติประมาณ 30 mmHg (140- 160)
5. ค่อยๆเปิดวาล์วอย่างช้าๆ ให้ระดับปรอทค่อยๆลดลง
6.จำจุดที่ได้ยินเสียงหัวใจเต้นครั้งแรกอย่างชัดเจน และจุดที่ไม่ได้ยินเสียงหัวใจเต้น
7.ปลด Cuff ออก
8.จัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย
9.ลงบันทึกข้อมูลทันที่ที่ประเมินเสร็จ
การมีปฏิสัมพันธ์และการบอกข้อมูลกับผู้ป่วย
1. บอกข้อมูลที่ได้จากการประเมิน Vital signs กับผู้ป่วย
2.การนำเสื้อบางส่วนออกในกรณีที่จำเป็นต้องกระทำอย่างนิ่มนวลและเหมาะสม
3.ไม่ควรเปิดเผยผู้ป่วยมากเกินไป ถ้าจำเป็นต้องกั้นม่าน
4.เฝ้าระวังการเกิดอันตรายขณะประเมิน Vital signs เช่น ปรอทแตก ผู้ป่วยตกเตียง เป็นต้น
5.เปรียบเทียบค่าที่ได้จากการประเมินกับค่าปกติของ Vital signs
6.ลงบันทึกสิ่งที่พบ รวมทั้งรายงานค่าปกติที่พบด้วย
สรุปผลการประเมิน