น้อง นศพ.รามา สุดเจ๋ง

สิ่งที่ได้เรียนรู้จากอ.นพ.เชิดพงศ์ หังสสูต ที่โรงพยาบาลสงฆ์ (30 ตุลาคม 2551)

Diabetic foot

                ในปัจจุบันพบว่าโรคเบาหวานเป็นปัญหาสำคัญทางสาธารณสุขของทุกประเทศ เพราะโรคเบาหวานทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาหลายประการ ซึ่งปัญหาสำคัญที่ไม่ควรมองข้ามเลย คือ แผลและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ของเท้า เนื่องจากพบว่าร้อยละ 15 ของผู้ป่วยเบาหวานจะเกิดแผลที่เท้าหรือข้อเท้าในช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต ซึ่งสามารถนำไปสู่การตัดขา และอัตราเสี่ยงของการถูกตัดขาในผู้ป่วยเบาหวานจะเป็น 15-40 เท่าของผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน

                ผู้ป่วย diabetic foot จะมาพบแพทย์ด้วยอาการต่างๆ กัน แต่ที่พบบ่อย คือ แผล (ulcer), gangrene และ Charcot’s joint กลไกการเกิดแผลที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวานมีสาเหตุ 3 ประการ คือ

1.       Neuropathy

เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดในการทำให้เกิดแผลที่เท้า (พบได้ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผล)

-           Sensory neuropathy : ผู้ป่วยมีอาการชาที่เท้าและขาส่วนล่าง (stocking distribution) ทำให้ผู้ป่วย loss of protective sensation (LOPS) คือ ผู้ป่วยจะไม่สามารถรับรู้ความร้อน ความเย็น ของแหลมคม ตลอดจนแรงกดทับที่ผิดปกติ เช่นแรงบีบของรองเท้า เมื่อเกิดแผล ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บ

-           Motor neuropathy : ทำให้เกิด denervation ของ intrinsic muscles ของเท้า ซึ่งมีผลให้เกิด atrophy ของ intrinsic muscles ของเท้า เกิดความไม่สมดุลย์กันของ flexor และ extensor tendons ทำให้นิ้วเท้าถูกดึงขึ้นไปอยู่ในท่าของ claw position เกิดจุดที่ไวต่อ pressure หรือ friction ที่ metatarsophalangeal joints ทางด้านหลังเท้าและที่ปลายนิ้ว จึงมีโอกาสเกิดเป็นแผลได้ง่าย

-           Autonomic nervous system : ทำให้เกิด shunting ของเลือดจาก arteriole ไป venule ที่ skin และ bone การไหลเวียนของเลือดที่ tissue อื่นของเท้าลดลง นอกจากนี้ arteriovenous shunting มีผลทำให้เกิด high flow จึงอาจเป็นสาเหตุของ bone resorption ที่เท้าเพิ่มขึ้น ทำให้เกิด microfracture และการ collapse ของ foot joint เล็กๆ เกิดเป็น Charcot’s arthropathy

2.       Ischemia

3.       Infection

ชีวกลศาสตร์ (biomechanics) ของการเกิดแผลในผู้ป่วยเบาหวาน

                การเดิน เป็น repetitive minor trauma ในผู้ป่วยเบาหวาน เมื่อมี loading จากการเดิน จึงเกิดแนวคิด “off loading” คือ การทำให้น้ำหนักไม่ลงที่จุดๆ นั้น นำมาใช้ฟื้นฟูในผู้ป่วยเบาหวาน

                ดังภาพที่เห็น

.......................................................................................................................................................................................

นศพ.จุฑามาส             สุวัฒนภักดี
นศพ.ไพบูรย์                               ศรีพงษ์สาร
นศพ.ศิรินาถ                                จุฬาวงศ์สวัสดิ์

นักศึกษาแพทย์ปี 5 คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

Reference:

-           อ.นพ.เชิดพงศ์ หังสสูต

-           ตำราศัลยศาสตร์ทั่วไป หน่วยศัลยศาสตร์ทั่วไปสายบี, คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี