ตรวจสอบคุณภาพบันทึกทางการพยาบาล

แบบตรวจสอบบันทึกทางการพยาบาล

งานผู้ป่วยนอกและอุบัติเหตุ ฉุกเฉิน กลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลพระนครศรีอยุธยา

หอผู้ป่วย/แผนก..........................................................................ประจำเดือน .....................................................

<td sty

ลำดับ	รายการประเมิน	ผลการประเมิน		หมายเหตุ
		มี	ไม่มี
	ด้านความถูกต้อง (Correct)
1.	บันทึกชื่อ – สกุลของผู้ใช้บริการที่ด้านบนของ OPD Card ทุกแผ่น มีคำนำหน้าชื่อได้แก่ นาย นาง นางสาว เด็กหญิงและเด็กชาย กรณีที่ใช้คำย่อนำหน้าชื่อ นางสาว=น.ส. เด็กชาย = ด.ช. เด็กหญิง = ด.ญ. ยกเว้น นายและนาง ห้ามย่อ   -                     กรณีที่มีชั้นยศให้บันทึกชั้นยศนำหน้าชื่อ-สกุลของผู้ใช้บริการ กรณีที่เป็น -          สมณเพศ ให้ระบุนำหน้า ชื่อ – สกุล
2.	บันทึกเลขที่ผู้ป่วยนอก(HN) ที่หัวมุมด้านขวาของ OPD Card ทุกแผ่น
3.	ข้อมูลที่บันทึกมีความสอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ใช้บริการ
4.	การแก้ไขข้อความต้องขีดฆ่าและเซ็นชื่อกำกับทุกครั้ง ไม่ใช้น้ำยาลบคำผิด
5.	บันทึกการประเมินและกิจกรรมการพยาบาลสอดคล้องกับแผนการรักษา
6.	บันทึกผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการถูกต้อง ครบถ้วน
	ความครบถ้วน (Complete)
7.	บันทึกวันที่ เดือน พ.ศ. ทุกครั้งที่มารับบริการ
8.	บันทึกอุณหภูมิของร่างกายทุกครั้งเมื่อผู้รับบริการมีไข้ โดยใช้คำย่อ T ตามด้วยอุณหภูมิของร่างกายและหน่วยเป็น 0 C
9.	บันทึกความดันโลหิตหรือใช้คำย่อ BP ทุกครั้งที่มารับบริการตามด้วยความดัน Diastolic / Systolic ตามด้วยหน่วยของความดันโลหิตคือ mmHg ทุกครั้งที่มารับบริการ
10.	บันทึกชีพจรทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยมาตรวจด้วยโรคทางอายุรกรรมหรือโรคที่มีความจำเป็นต้องติดตามการทำงานของหัวใจโดยใช้คำย่อ P ตามด้วยตัวเลขจำนวนครั้งของชีพจร ต่อนาที โดยใช้คำย่อเป็น   / min
11.	บันทึกจำนวนครั้งของการหายใจทุกครั้งเมื่อผู้รับบริการมาตรวจด้วยโรคที่เกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจหรือในรายที่ต้องติดตามการหายใจ โดยใช้คำย่อเป็น R ตามด้วยตัวเลขจำนวนครั้งของการหายใจ ต่อนาที โดยใช้คำย่อเป็น   / min
12.	บันทึกน้ำหนักผู้มารับบริการทุกครั้ง ยกเว้นในรายที่ผู้ป่วยไม่สามารถชั่งน้ำหนักได้ โดยใช้คำย่อเป็น น.น. ตามด้วยตัวเลขของน้ำหนักและหน่วยเป็นกิโลกรัม โดยใช้คำย่อเป็น  Kgs
13.	บันทึกอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาลไม่ควรเกิน 2 อาการพร้อมบอกระยะเวลาที่เกิดอาการดังกล่าว เช่น มีไข้และปวดศีรษะมา 2 วัน
14.	บันทึกโรคประจำตัวหรือประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
15.	กรณีที่มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือผลการตรวจพิเศษบันทึกให้ครบถ้วน
16.	บันทึกกิจกรรมการพยาบาลและการประเมินผลการพยาบาลให้ครบถ้วน