KM. 41 เรื่องเล่า…จาก Case Manager

ดูผลลัพธ์ที่งอกงามจากความคิดที่ดีๆ ของทีมงานและการดูแลของลูกที่คนอื่นสบประมาทไว้ เห็นภาพป้าเวียนที่ไม่คิดว่าจะกลับมามีสภาพดีได้ถึงขนาดนี้ เป็นความอิ่มเอมใจภายในลึกๆ

เรื่องเล่า…จาก Case Manager

“เปลี่ยนจากคำสบประมาทเป็นความท้าทายเปลี่ยนจากชีวิตที่ไร้ความหมายเป็นแม่ ผู้ให้ คนเดิม”

จากการได้รับมอบหมายให้ทำหน้าที่เป็น Case Manager (ผู้จัดการรายกรณี) ซึ่งทำให้ต้องไปเรียนเวชปฏิบัติทั่วไป หลักสูตรของมหาวิทยาลัยมหิดล เพื่อเพิ่มพูนและทบทวนความรู้ด้านการรักษาพยาบาล เนื่องจาก มาทำงานด้านประสานงานคุณภาพเกือบ 10 ปี ซึ่งเรียนทฤษฏี 2 เดือนเสร็จ ก็มีช่วงเว้น 2 เดือนให้กลับมาทำงาน แล้วค่อยไปฝึกภาคปฏิบัติใหม่อีก 2 เดือน เลยใช้ช่วง 2 เดือนที่กลับมาทำงานนั้น ทดลองทำหน้าที่ Case Manager แบบไม่เป็นทางการ เนื่องจากยังไม่เคยมีระบบนี้ ทีมงานหลายๆคนเลย งง ๆ กับบทบาทที่เราเข้าไปดูแลคนไข้ในหอผู้ป่วย แถมบางทีก็ไปดูแลประสานงานตั้งแต่ที่แผนกผู้ป่วยนอก ห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน ไปที่ตึกกายภาพบำบัด และติดต่อกับงานชุมชน (แบบว่าเกาะติดกับคนไข้) เพื่อการดูแลต่อเนื่อง องค์รวม ผสมผสาน 4 มิติ คือ ส่งเสริม ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู นั่นแหละ

วันที่ 15 มกราคม 2552 เวลา 08.00 น. จุดเริ่มต้นที่ Ward หรือที่หอผู้ป่วยเล็กๆ ในระดับ รพ.ชุมชนอย่าง รพ. เรา ที่ๆ Case manager เริ่มเข้าไปทดลองงานใหม่ ได้พบเจอกับป้าเวียน หญิงชราวัย 77 ปี ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยมาก เข้ามานอนพักรักษาด้วยโรค Ischemic stroke :โรคหลอดเลือดสมอง (ขาดเลือด) and Aspirate pneumonia (ปอดบวมจากการสำลักซึ่งเป็นโรคแทรกซ้อนของโรงหลอดเลือดสมอง) ตั้งแต่วันที่ 2 มกราคมที่ผ่านมา (ป้าเวียนร่างกายอ่อนแรงจากเป็น Ischemic stroke มาก่อนแล้ว มีปัญหาเรื่อง มีไข้ ไอ เหนื่อย มา admitted ด้วยเรื่อง Aspirate pneumonia) ป้าเวียนร่างผอม ผิวขาว ผมสีขาว ดูสะอาด นอนแนบอยู่กับที่นอนลม ด้วยสีหน้าทุกข์ใจ อยู่คนเดียวไม่มีญาติเฝ้าเหมือนข้างๆ เตียงอื่นๆ

พบปัญหาว่า

· ป้าเวียนมีแผลกดทับระดับ 2 ขนาด 4x6 cm ที่ก้นกบเนื่องจากพลิกตะแคงตัวเองไม่ได้ ขาดผู้ช่วยพลิกตะแคงตัว ตามกำหนดเวลาทุก 2 ช.ม. และที่ผ่านมาผู้ป่วยมีไข้สูง ผอม และได้รับอาหารไม่เพียงพอ แม้จะมีเตียงลมช่วยก็ตาม

· ป้าเวียนช่วยเหลือตัวเองได้น้อย เนื่องจากมีปัญหาแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูงคือโรคหลอดเลือดสมอง แขนขาอ่อนแรง ใส่สายสวนปัสสาวะเนื่องจากควบคุมการขับถ่ายไม่ได้ ดูจากประวัติในเวชระเบียนผู้ป่วย ซึ่งบันทึกการขับถ่ายในแต่ละวัน และไปซักประวัติเพิ่มก็พบว่าไม่ถ่ายอุจจาระมา 14 วันอีกด้วย เฮ้อ!!! อยู่ได้ยังงัยเนี่ย !!!

· ป้าเวียนขาดผู้ดูแลต่อเนื่อง ( ลูกสาวมาเฝ้าเฉพาะเวลากลางคืน และมีบุตรชายที่บ้าน ซึ่งมีภาวะผิดปกติทางจิต) ได้ยินพยาบาลเวรดึกส่งเวรกับเวรเช้าว่า “ญาติไม่สนใจมาดูแลเลย เมื่อคืนเจอเลยบอกว่าควรมาเฝ้าเวลากลางวันบ้าง”

· ป้าเวียนมีสีหน้าวิตกกังวล ถามอะไรไป ตอบแบบสับสน แต่มักพูดเพียงว่า “อยากกลับบ้าน ห่วงบ้าน เมื่อไหร่จะเอาน้ำเกลือออกซะที”

· แพทย์วางแผนจะจำหน่ายวันถัดไป เนื่องจากปัญหาที่มาคือเรื่อง Pneumonia จบสิ้นแล้ว

จากการพบปัญหาหน้างาน Case manager เริ่มวางแผนหาข้อมูลเพื่อวิเคราะห์ที่มาของปัญหา เพื่อเตรียมผู้ป่วยก่อนจำหน่ายอย่างด่วน เนื่องจากคิดว่า

· ผู้ป่วยไม่ควรกลับบ้านด้วยลักษณะเช่นนี้ (ที่ยังมีแผลกดทับ ใส่สายสวนปัสสาวะ และยังไม่ได้รับการฟื้นฟูสภาพที่เหมาะสม )

· ที่บ้าน ได้ข่าวว่ามีลูกชายมีภาวะผิดปกติทางจิต เป็นอย่างไรหรือ? ยังไม่มีใครทราบเลยว่าที่บ้านของผู้ป่วยมีสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมเป็นอย่างไร ยังไม่มีญาติผู้ดูแลหลักมาให้ข้อมูลเลย แล้วจะจำหน่ายผู้ป่วยกลับไปได้อย่างไร?

ตั้งเป้าหมายใหม่ ที่ดีกว่า

1. ผู้ป่วยควรจะได้รับการวางแผนจำหน่าย ได้กลับไปบ้านด้วยสภาพที่พร้อมแก่การฟื้นฟูสภาพ ที่เหมาะสมกับบริบท

(ความท้าทายอยู่ที่ว่า ถ้าหมอวางแผนจะจำหน่ายแล้ว เราจะไม่ค่อยกล้าขอว่าอยากให้ผู้ป่วยอยู่ก่อนเพื่อฟื้นฟูให้ดีกว่านี้....และที่สำคัญระยะหลังๆนี้ ที่การพัฒนาคุณภาพชลอตัว จากแพทย์ ผอ. เปลี่ยนบ่อยจนเกิดปัญหา (ปัจจุบันมีแพทย์ผอ. จาก รพ.ข้างเคียงมาช่วยดูแล ซึ่งก็มาได้ไม่มาก) และแพทย์ปฏิบัติการเปลี่ยนบ่อยทุก 3 เดือน นโยบายไม่คงเส้นคงวา การส่งเยี่ยมบ้านก็กลายเป็นว่าต้องรอให้แพทย์บอกจึงจะส่งเยี่ยม Case manager ที่เพิ่งเริ่มทำหน้าที่แบบทดลองทำ ในระบบที่ยังไม่ได้ review หรือทบทวนให้ชัดเจน กับแพทย์ที่เปลี่ยนบ่อย และแต่ละคนมีแนวทางเป็นของตนเองนั้นนับเป็นงานที่ท้าทายไม่ใช่ย่อย)

2. ญาติหรือผู้ดูแลหลัก ต้องเป็นหลักในการดูแลและฟื้นฟูสภาพร่วมกับทีมสหสาขาฯ โดยเฉพาะนักกายภาพบำบัด แพทย์ พยาบาลและเภสัชกร ร่วมด้วย เจ้าหน้าที่ด้านสุขภาพจิต

วิธีการที่ทำ เริ่มเลย เดี๋ยวนี้

1. ค้นหาผู้ดูแลหลักด่วน (สรุปเป็นลูกสาวชื่อ เป้า) ซึ่งมาที่ รพ.เวลา 10.00 น. ตามที่พยาบาลได้แจ้งไว้ (ซึ่งแสดงว่า มีความรับผิดชอบ มิได้ปล่อยปละละเลยผู้ป่วยซะทีเดียว)

2. รีบประสานงานเจ้าหน้าที่ สอ. เขตรับผิดชอบด่วน เนื่องจากหาเวลาที่ญาติจะมากลางวันยาก เพื่อให้ญาติพาออกไปดูสภาพที่บ้านผู้ป่วยด้วยกัน จะได้วางแผนการจำหน่ายได้เหมาะสมกับสภาพบ้านและ คนในครอบครัว แล้วนัดแนะออกเยี่ยมบ้านในตอนบ่าย ซึ่งไปพบบ้านที่มีข้อจำกัดในการฟื้นฟูสภาพ บ้านเล็กๆ สูงประมาณ 1.5 เมตร บันไดเล็กมากๆ ขนาดเราขึ้นยังลำบาก เจ็บเท้า บ้านก็แคบๆ การทำกายภาพขั้นแรกๆ ที่บ้านคงเป็นไปได้ยาก แถมมีลูกชายมีภาวะผิดปกติทางจิตที่ดูแลตัวเองยังไม่ค่อยได้ ( เป็นจิตเภทไม่ดูแลเรื่องการกินอยู่หรือการขับถ่ายของตัวเอง ไม่อาบน้ำหรือดูแลตัวเอง ) สภาพในบ้านมีร่องรอยว่าป้าเวียนนอนกับลูกชายจิตเภทโดยลูกชายนอนในมุ้ง ป้าเวียนนอนข้างนอกมีฟูกเก่าๆ รองนอน จานอาหาร และชามกับข้าววางเกลื่อนกลาด (เพราะป้าเวียนไม่อยู่) ยังดีที่ยังมีห้องน้ำ แบบนั่งยองอยู่บนบ้าน สำรวจบ้านอยู่ก็แอบไปเห็น ลูกชายป้าเวียนผมหยิกฟู ใส่เสื้อและนุ่งโสร่งตาหมากรุกเก่าขาด ดูก็รู้ว่าไม่เคยซัก กำลังยืนแอบดูและอมยิ้มอยู่มุมบ้านปูนหลังเล็กด้านหน้า ที่ อบต. มาปลูกให้ป้าเวียนอยู่แต่แกไม่อยู่เพราะอยู่ไม่สะดวก เลยให้ลูกสาวและหลานชายอยู่แทน เห็นเขายิ้มเราก็สบายใจได้ ว่าไม่โดนทำร้ายร่างกายแน่ๆ...

3. Counseling (สนทนาเชิงลึกและให้คำปรึกษา) กับลูกสาวซึ่งเป็นผู้ดูแลหลักโดยใช้หลักการ สัมภาษณ์และ Deep listening การเสาะหาข้อมูลครอบครัวและพันธุกรรม (Genogram) ทำให้ทราบว่ามีพันธุกรรมด้านจิตเวชและ ความดันโลหิตสูง จึงเริ่มให้ข้อมูลเรื่องผู้ป่วย ภาวะแทรกซ้อนถ้าขาดการดูแลและการฟื้นฟู ร่วมกับให้ความหวังในกรณีที่มีการช่วยกันฟื้นฟูสภาพ ทั้งด้านการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมงในช่วงแรก การออกกำลังกายทั้ง Passive และ active exercise การดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอย่างเพียงพอ (ที่ผู้ป่วยชอบด้วย) พร้อมให้กำลังใจญาติในการฝ่าฟันอุปสรรคในระยะสั้นแต่จะได้ผลดีในระยะยาว และเป็นบุญกุศลที่ได้ดูแลบุพการี เป็นกรรมดีสะสมไว้ให้กับตนเองยามแก่ชรา ซึ่งมีความเสี่ยงต่อความดันโลหิตสูงเช่นกัน ทั้งนี้พบการเปลี่ยนแปลงของญาติผู้ป่วยที่ตอนแรก ท้อแท้ พูดด้วยน้ำตา คลอตาว่า “จะเป็นไง ก็ต้องเป็นกัน คงต้องปล่อยไปตามกรรม” ในตอนสุดท้ายที่พูดคุย ยิ้มได้และไหว้ขอบคุณ จากนั้นก็มาเฝ้าบ่อยขึ้น

4. พูดคุยกับทีมการพยาบาลซึ่งเป็นช่วงที่มีภาระงานเยอะมาก ผู้ป่วยแต่ละวันมีอาการซับซ้อน รุนแรง ทั้งรับใหม่จำหน่ายกันให้วุ่นแทบจะไม่มีเวลาพัก พยาบาล 2 คนสามารถทำงานเพียงงานเฉพาะหน้าให้ผ่านไป ไม่สามารถเชิงรุกด้านองค์รวมได้มาก Case manager จึงมีความสำคัญกับผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลแบบองค์รวมก็เพราะอย่างนี้นี่เอง ซึ่งสำหรับเรื่องป้าเวียนก็ต้องทบทวนเพื่อพัฒนาการดูแล ครบทั้ง 4 มิติ ที่พร่องไปก็ต้องเติมเต็มอันได้แก่

· ปัญหาเรื่องท้องผูกมา 14 วัน ต้องมีการประสานงานเพื่อการให้ได้รับการรักษาด่วน ให้ขับถ่าย ซึ่งก็เรียบร้อยในเย็นวันนั้น น้องพยาบาลที่เป็นหัวหน้า Ward อยู่เวรบ่ายเองโทรมารายงานผลตอนกลางคืนว่า ต้องช่วยทำความสะอาดกันอย่างหนักหน่วง เนื่องจากป้าเวียนถ่ายอุจจาระที่สะสมไว้ออกมาเยอะมากๆ (เทียบระเบิดไข่เน่าได้มั้ยเนี่ย) เช้าวันถัดมา ไปเยี่ยมป้าเวียน ป้าเวียนบอกว่า รู้สึกโล่ง สบาย ดีมากๆ สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส รับประทานอาหารได้ดีขึ้น ... (เรื่องนี้เรื่องสำคัญมากๆ จะบอกให้)

· เรื่องอาหารที่ต้องคอยดูแล ให้กำลังใจผู้ป่วยให้รับประทานเพิ่มขึ้น เทคนิคในการหาอาหารที่ถูกปากผู้ป่วย โดยมีญาติเป็นคนดูแลหลัก เพื่อให้ร่างกายแข็งแรงขึ้น แผลหายเร็วขึ้น กล้ามเนื้อฟื้นตัวเหมาะสมกับที่จะต้องได้รับการฟื้นฟูการเดินกับนักกายภาพบำบัดด้วย

· เรื่องแผลกดทับเน้นย้ำทบทวนถึงเทคนิคที่ต้องกระทำตามแผนการดูแลที่เคย กำหนดไว้ ทั้งการประเมินผู้ป่วย และการทำตาม guideline ร่วมกันทั้งทีมผู้ดูแลรักษา และญาติ เนื่องจากพร่องการประเมินติดตามเรื่องการพลิกตะแคงตัวเพราะมัวแต่ยุ่งกับผู้ป่วยหนักอื่นๆ ทั้งนี้ก็เพื่อเร่งรักษาให้แผลหายเร็วขึ้น โชคดีเมื่อผู้ป่วยไข้ลด ได้ขับถ่ายปกติ รับประทานอาหารได้ดีขึ้น เนื้อเยื่อ ผิวหนังก็แข็งแรงขึ้น และผู้ป่วยก็เริ่มที่จะตะแคงตัวเองได้บ้างน้อย ๆ

5. ประสานงาน ปรึกษากับนักกายภาพบำบัดถึงแนวทางการกายภาพบำบัด ซึ่งได้รับคำตอบว่าสามารถที่จะทำการฟื้นฟูได้ หลังจากที่ได้มาลองจับให้นั่งห้อยขา ออกกำลังกายเล็กๆน้อยๆบนเตียงวันแรก คิดว่าประมาณ 3-4 วันน่าจะฝึกให้เดินได้ (ตอนนั้นเรายังนึกไม่ออกเลยว่าจะเป็นไปได้หรือ แต่พอเห็นทีท่าของน้องนักกายภาพบำบัดที่มาฝึกแล้ว ก็ วางใจ และดีใจว่า น่าจะเป็นไปได้)

6. ประสานงานกับแพทย์อีกท่านหนึ่งซึ่งมารับเวรต่อในวันถัดไป เพื่อเชื่อมโยงกับการฟื้นฟูสภาพของนักกายภาพบำบัดและบอกสภาพปัญหาที่บ้าน ว่าขอให้ผู้ป่วยนอนใน รพ.ต่อไปก่อนเพื่อการกายภาพบำบัดใน รพ. เนื่องจากสภาพที่บ้านไม่เหมาะสม และแผลยังต้องดูแลตัดแต่งบ้าง ซึ่งแพทย์ตกลงในเป้าหมายที่จะให้ผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูก่อน พร้อมด้วยการฝึกกระเพาะปัสสาวะ เพื่อการถอดสายสวนปัสสาวะ ให้ผู้ป่วยสามารถถ่ายปัสสาวะได้เองก่อนกลับบ้าน

7. เข้าเยี่ยมผู้ป่วยทุกวันติดตามผลการดูแลของนักกายภาพบำบัด และติดตามผลการช่วยดูแลด้านการออกกำลังกายของญาติกับผู้ป่วยเพื่อเป็นการทบทวนที่นักกายภาพบำบัดได้สอนไว้ พร้อมให้กำลังใจผู้ป่วย เพื่อให้มีความหวังในการกลับบ้าน

ผลลัพธ์ในแต่ละขั้น

ผู้ป่วยมีความก้าวหน้าอย่างเห็นได้ชัดเจน กินข้าวได้มากขึ้น จากช่วยเหลือตัวเองได้น้อยมาก ก็ฝึกลงข้างเตียง สามารถที่จะค่อยฝึกเดินด้วย Walker (เครื่องช่วยเดินแบบ 4 ขา) ไปถึงระเบียงหน้าหอผู้ป่วยด้วยการฝึกของนักกายภาพบำบัด ได้รับการฝึกขับถ่ายปัสสาวะ และการดูแลเรื่องแผลจากพยาบาลซึ่งสอนให้ญาติผู้ดูแลที่จะสามารถไปทำต่อที่บ้านได้

สุดท้ายผู้ป่วยก็ได้กลับบ้านสมใจนึก ในวันที่ 22 มกราคม(รวมการเร่งฟื้นฟูสภาพทั้งจากทีมการรักษาพยาบาลร่วมกับญาติเป็นเวลา 7 วัน) พยาบาลเตรียม set ทำแผลสำหรับไปทำที่บ้าน ยังมีเสียงเล่าลือจากผู้ป่วยและญาติผู้ป่วยข้างเตียงที่รู้จักคนไข้และญาติ ว่า “กลับไปคงเละ แผลคงเน่า ลูกมันไม่ได้ดูหรอก เชื่อสิ” รวมถึงพยาบาลบางคนที่บอกว่า "น่าจะเป็นเช่นนั้น" แต่สำหรับ Case manager ผู้ประสานงานเพื่อการดูแลและให้คำปรึกษากับญาติผู้ป่วยเป็นหลัก คิดในใจว่า “ไม่แน่หรอก ลองดูสิ ทำมาขนาดนี้แล้ว” (แต่ก็อดหวั่นๆ ในใจว่า ถ้าเป็นเช่นนั้นจริงๆ ก็ต้องบอกว่า “ทุกสิ่งเป็นไปตามกรรม เราก็พยายามทำอย่างดีที่สุดแล้ว

ก่อนจะถึงวันที่ผู้ป่วยและญาติจะได้กลับ ได้แอบกระซิบกับญาติซึ่งเป็นผู้ดูแลว่า “มีหลายคนเขาบอกว่ากลับบ้านลูกก็คงไม่ดูหรอก แผลต้องเน่ากลับมาอีกแหงๆ” “แต่เชื่อนะ ว่าน้าเป้า จะดูแลได้ดี เป็นกำลังใจให้นะ อาทิตย์หน้า เจ้าหน้าที่ที่ สอ.เขาจะไปเยี่ยม ส่วนเดือนหน้า เจ้าหน้าที่ของ รพ. ทั้งทีมจะลงไปเยี่ยม หวังว่าแผลคงหายสนิทนะ ดูแลตัวเองด้วยล่ะ ถ้าปวดหัวนอนไม่หลับ เครียด ก็บอกหมอ เดี๋ยวความดันฯขึ้นจะลำบากไม่อยากให้เป็นเหมือนแม่น่ะ แล้วจะโทรไปบอกวันที่จะออกไปเยี่ยมอีกที โชคดีนะคะ”

จำได้ว่าได้รับไหว้ ขอบอก ขอบใจอยู่หลายครั้ง แต่ที่รู้สึกดี และเป็นความอิ่มเอิบใจ คงเป็นป้าเวียน ภาพของป้าเวียน กับความคาดหมายของลูกและของคนอื่นเปลี่ยนไป จากที่ทุกคนคิดว่าลูกไม่สนใจดูแล คิดจะให้ป้ากลับบ้านไปนอนใส่สายสวนอยู่กับบ้านเป็นเสมือนคนพิการไร้ความหมาย เปลี่ยนเป็นใช้ walker เดินขึ้นรถกลับบ้าน ปัสสาวะเองได้ ต่อจากนี้ก็ถึงทีพิสูจน์คำสบประมาทเมื่อป้าเวียนต้องกลับไปอยู่บ้าน

“หมอ ยัยเวียนป่านนี้ไม่รู้เป็นงัย สงสัยแย่ไปแล้วก็ไม่รู้ ลูกมันคงไม่ดู” ป้าในชุมชนคนหนึ่งที่มานอนในหอผู้ป่วย สบถให้ฟัง “พี่ หนูว่าป่านนี้แผลป้าเวียนคงแย่แล้วมั้ง นัดให้ลูกมาเอา set ทำแผล รับปากว่าจะมา แล้วก็ไม่มาเลย”

โทรติดต่อไปที่สถานีอนามัยที่ประสานงานไว้ดิบดีว่าให้ออกไปเยี่ยมภายใน 1 สัปดาห์ ก็ติดต่อไม่ได้เลย !!! แต่ว่า 8 วันถัดไป Case manager ไปเลือกตั้งผู้ใหญ่บ้านตามสิทธิ แล้วก็ต้องดีใจอย่างมาก เพราะพบป้าเวียนนั่งรถปิคอัพไปกับลูกสาวเพื่อเลือกตั้งผู้ใหญ่บ้าน เข้าไปถามไถ่ ด้วยความดีใจและเลยรับทราบว่า ลูกสาวมีอุปกรณ์ทำแผลที่บ้านอยู่และแผลใกล้หายแล้ว ดีใจด้วยจริงๆ

11 กุมภาพันธ์ (20 วันหลังจำหน่ายจาก รพ.) ถึงวันรวมพลสหสาขาฯ ไปเยี่ยมที่บ้าน เพื่อดูความเป็นอยู่ หลังจำหน่ายจาก รพ. ประเมินวิถีชีวิตที่เราวางแผนจากหอผู้ป่วยกับบริบทเดิมแท้ของผู้ป่วยดูสักที มีทีมงานออกเยี่ยมประกอบด้วย พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด เจ้าหน้าที่ด้านสุขภาพจิตเพื่อไปสังเกตการณ์กรณีลูกชายที่เป็นจิตเภท เพื่อจะได้ลองหาแนวทางเพื่อการดูแลครอบครัวต่อไป

ผลจากการไปเยี่ยมที่บ้านพบว่า แผลที่ก้นกบป้าเวียนแห้งดีแล้ว ส่วนลูกสาวก็ยังคงหารายได้เหมือนเดิม (เพราะเป็นหนทางหาเลี้ยงชีพอย่างเดียวในตอนนี้) คือการไปรับจ้างเลี้ยงคนชราที่ในชุมชน แล้วแวบกลับมาดูป้าเวียนบ้าง มาจัดการสิ่งปฏิกูลของน้องชายบ้าง ซึ่งช่วงที่ลูกไม่อยู่ป้าเวียนก็แอบลงบ้านมาเก็บผ้าบ้างโดยใช้ท่อนไม้ไผ่ เป็นไม้เท้าคำยัน (สรุปว่า Walker ไม่สามารถใช้ได้กับสภาพบ้านนี้เนื่องจากพื้นดินรอบบ้านไม่ค่อยสม่ำเสมอ) น้องนักกายภาพจึงต้องแนะนำใหม่ ให้ใช้ไม้เท้าได้ เราไม่อยากให้ใช้ท่อนไม้ไผ่เฉยๆ เพราะไม่มีสิ่งค้ำยันมือเท่าใด เสี่ยงต่อการหกล้มได้ง่าย ส่วนเรื่องการกินยาป้าเวียนก็ได้รับ ด้วยการดูแลของลูกสาว ก่อนจากกันวันนั้นจับมือกับลูกสาวป้าเวียนให้กำลังใจแล้วบอกว่า “ ดีใจนะที่ทำลายคำสบประมาทของคนอื่นๆได้อย่างสิ้นเชิง เห็นใจนะที่เหนื่อยมากๆ กับภาระของครอบครัว ต้องรับผิดชอบหลายอย่าง ดูแลตัวเองด้วยนะ” ส่วนน้องพยาบาลซึ่งเป็นหัวหน้างานผู้ป่วยใน ผู้ซึ่งมีใจเมตตา ก็ให้เบอร์โทรศัพท์ส่วนตัวไปแล้วบอกว่า “มีปัญหาอะไร อยากปรึกษา ก็โทรมาได้นะคะ”

ป้าเวียนเดินขึ้น-ลงบันไดได้แล้ว

วันแรกกับการยกขบวนกันไปติดตามดูผลการดูแลต่อเนื่องแบบองค์รวม ผสมผสาน 4 มิติ ที่บ้านป้าเวียนผ่านไป มีทั้งไปดูผลลัพธ์ที่งอกงามจากความคิดที่ดีๆ ของทีมงานและการดูแลของลูกที่คนอื่นสบประมาทไว้ เห็นภาพป้าเวียนที่ไม่คิดว่าจะกลับมามีสภาพดีได้ถึงขนาดนี้ เป็นความอิ่มเอมใจภายในลึกๆ แต่กระนั้นแผนที่ต้องดูแลครอบครัวนี้ต่อก็ยังมีอีกยาวไกล ทั้งลูกชายจิตเภท ที่คงต้องหาทางประสานงานเพื่อการบำบัดดูแล เพราะน้าเป้าก็อยากให้รักษา ซึ่งงานนี้น้องเจ้าหน้าที่ใหม่ด้านสุขภาพจิตคงต้องเป็นเจ้าภาพ ตัวน้าเป้าเองก็เป็นกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง พร้อมด้วยลูกชายน้าเป้าก็เป็นกลุ่มเสี่ยงด้านสุขภาพจิต (กับพฤติกรรมที่ผ่านมา) ครอบครัวนี้จึงยังต้องเป็นกลุ่มเป้าหมายในการดูแลต่อเนื่องของทีมสหสาขาฯ รายเดือนต่อไป

เขียนใน GotoKnow โดย พชรวรัตถ์ แสงทองชนาพงศ์
ใน Km for Life

คำสำคัญ (Tags): #case manager#case management#home healthcare#story telling#ผู้ประสานงานคุณภาพ#พชรวรัตถ์ แสงทองชนาพงศ์#อำเภอบ้านแพรก#เยี่ยมบ้าน#โรงพยาบาลบ้านแพรก#pct

หมายเลขบันทึก: 251773เขียนเมื่อ 29 มีนาคม 2009 20:33 น. ()แก้ไขเมื่อ 23 มิถุนายน 2012 02:02 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกันจำนวนที่อ่าน

ความเห็น (15)

♥.`๏'-พร ทั้ง หล้า`๏'- ♥

เขียนเมื่อ 29 มีนาคม 2009 20:38 น. ()

สวัสดีค่ะ พูดได้คำเดียวว่าเก่งมากๆ ค่ะ

ชื่นชมกับทีมงานที่ดูแลป้าเวียนด้วยหัวใจ นะคะ

สู้ๆๆๆ ขอบคุณเรื่องเล่าดีๆ คะ

♥.`๏'-พร ทั้ง หล้า`๏'- ♥

เขียนเมื่อ 29 มีนาคม 2009 20:39 น. ()

สวัสดีค่ะ ชอบมากๆเลยค่ะ คำนี้

“เปลี่ยนจากคำสบประมาทเป็นความท้าทาย

เปลี่ยนจากชีวิตที่ไร้ความหมายเป็นแม่ ผู้ให้ คนเดิม”

พชรวรัตถ์ แสงทองชนาพงศ์

เขียนเมื่อ 29 มีนาคม 2009 21:33 น. ()

เนื่องจากเนื้อหาคงยาวไป เลยถูกตัดตอน มาเพิ่มเติมอีกนิดค่ะ

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

· กระบวนการ Case Management และ การเปลี่ยนปัญหาเป็นความท้าทายของตัวเจ้าหน้าที่เองและของผู้ดูแลหลัก

· ทีมส่วนใหญ่ รวมทั้งผู้ดูแลหลักมุ่งผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยด้วยกัน พร้อมกับการทำหน้าที่ด้วยหัวใจ

ปัญหาและอุปสรรค

· ระบบยังไม่ได้ถูกทบทวนให้เอื้อต่อการดูแลแบบองค์รวม ต่อเนื่อง ผสมผสานแบบเป็นทางการ และบทบาทของ Case manager ฉบับทดลองที่ยังไม่มีใครรู้บทบาท ก่อเกิดกำแพงบางอย่างระหว่างคนทำงานในทีมแบบไม่รู้เนื้อรู้ตัว อีกทั้งผู้นำทีมสหสาขาฯ เปลี่ยนบ่อย ท่ามกลางระบบที่ไม่ชัดเจน และขาดการทบทวนทำให้ Case manager ต้องใช้พลังใจในการทำลายกำแพงนั้น

แผน

เมื่อ Case Manager เรียนจบจะกลับมาร่วมกับทีมสหสาขาฯปรับระบบให้ชัดเจน เป็นแนวทางเดียวกัน ในด้านการดูแลที่ต่อเนื่องตั้งแต่แรกรับ ต่อเนื่องจนถึงกลับบ้านและดูแลต่อด้วยชุมชน ที่สำคัญคือการปฐมนิเทศน์เจ้าหน้าที่ใหม่ เชื่อมั่นว่า ระบบที่ชัดเจนด้วยเป้าหมายคือผู้รับบริการและการทำงานที่มีความสุขของทีม ย่อมนำมาซึ่งงานได้ผล และคน (ทุกคน) เป็นสุข

หมายเหตุ :

เรื่องราวที่นำมาเล่านี้ มิใช่เรื่องราวความดีที่ยิ่งใหญ่อะไร หลายๆคนก็เคยทำหรือทำกันได้ดีกว่านี้มากๆ ขึ้นกับแต่ละบริบทของผู้ป่วย องค์กรและทีมงาน การนำมาเล่าครั้งนี้เป็นเพียงการฝึกปรือของผู้เล่า ที่จะนำเรื่องราวการคิดและการกระทำเชิง CQI เล็กๆน้อยๆในการทำงานซึ่งมีอยู่ประจำ ทั่วๆไป มาร้อยเรียงสรุป ให้เห็นตั้งแต่การหาปัญหา ตั้งเป้าหมาย นำสู่กระบวนการทำงานที่สอดคล้อง และประเมินผลลัพธ์ แบบเรื่องเล่า เสมือนพูดหรือเล่าสู่กันฟัง ที่ไม่ใช่ทางการแบบวิชาการ ซึ่งบางครั้งจะเห็นว่าเรื่องราวที่นำมาเล่า สะท้อนให้เห็นจุดบกพร่อง หรือการทำงานที่ยังไม่สมบูรณ์ ที่สมควรแก่การทบทวน เพื่อการทำให้ดียิ่งๆขึ้นไป ซึ่งการเล่านี้ก็เป็นตามสไตล์ของผู้เล่าไม่ได้อ้างอิงวิธีการเล่าแบบใดๆ อีกทั้งเรื่องทั้งหมดก็เป็นมุมมองของผู้เล่าเองที่พบ และร่วมคลุกวงในตามวิถีของผู้เล่า ที่อาจไม่เหมือนคนอื่นๆ หรือไม่เหมือนใครๆ

ขอบคุณ ป้าเวียนและญาติที่ทำให้ใด้ศึกษา และพัฒนาความคิดและได้ทำสิ่งดีๆ ให้ป้าในระยะเวลาอันสั้น รวมทั้งความอดทน ความพยายามของทั้งสองคน ที่ทำให้ฟันฝ่าอุปสรรคมาได้ระดับหนึ่ง และยังต้องพยายามต่อไป

ขอบคุณทีมงานทุกๆคนที่รับฟังความคิดเห็นและร่วมตั้งเป้าหมายในการทำงานที่สอดคล้องกัน เริ่มตั้งแต่คุณหมอ น้องพยาบาล น้องนักกายภาพบำบัด น้องเภสัชกร น้องพนักงานขับรถ แล้วทุกคนก็พยายามทำหน้าที่ของตนเองได้อย่างดียิ่ง ด้วยหัวใจ

ขอบคุณครูบาอาจารย์ที่ทำให้ใด้แนวคิด ความรู้ ในการดูแลผู้ป่วย แบบต่อเนื่อง องค์รวม ผสมผสาน การเชื่อมั่นศรัทธาในผู้อื่น การรับฟัง และการเป็นกำลังใจ หล่อเลี้ยงผู้อื่น

ขอบคุณคุณพ่อ คุณแม่ ที่ทำให้เห็นแบบอย่างของการกตัญญู และการขยายผลเชื่อมต่อกับผู้อื่น เป็นแนวทางให้กับผู้อื่นได้กระทำและเห็นผลดีด้วย

ขอบคุณสรรพสิ่งที่เอื้อให้ได้ทำสิ่งที่ดี เพราะทุกสิ่งล้วนเชื่อมโยงถึงกัน

Case Manager มือใหม่ ฉบับทดลอง

พชรวรัตถ์ แสงทองชนาพงศ์

เขียนเมื่อ 29 มีนาคม 2009 21:38 น. ()

สวัสดี่ค่ะ ♥.paula ที่ปรึกษาตัวน้อย✿

ขอบคุณมากๆ ที่มาเป็นผู้หล่อเลี้ยงต้นกล้าคุณภาพ แม้ว่าต้นกล้าจะแคะแกรน และดินจะขาดปุ๋ยไปบ้าง มาเยี่ยมเยือนให้กำลังใจตั้งแต่ยังบันทึกไม่เสร็จเลย...ขอบคุณนะคะกับกำลังใจ พรุ่งนี้ก็ต้องไปฝึกภาคชุมชนต่อค่ะ ไปฝึกการเข้าไปดูแลครอบครัว ชัดมากๆ ได้อะไรอีกเยอะมากๆ ทั้งความรู้สึกดีๆ ที่ได้ทำ ผลสำเร็จที่เกิดแม้จะเป็นช่วงแห่งการฝึกภาคปฏิบัติ ระหว่างการเรียน บางทีการที่ได้ทำอะไรกับผู้ป่วยตรงๆ แล้วได้ผล ก็เป็นกำลังใจอย่างดีเยี่ยม ดีกว่าตอนที่เป็นกำลังสนับสนุนอยู่เบื้องหลัง เมื่อผลักดันแล้วไม่เกิดผลถึงผู้ป่วยก็ท้อบ้าง...ดีใจที่ได้กลับมาทำอะไรๆ กับผู้ป่วยมากขึ้นค่ะ

pa_daeng

เขียนเมื่อ 29 มีนาคม 2009 21:45 น. ()

สวัสดีค่ะ
ป้าแดงกำลังสนใจ case manager เหมือนกัน
ดูเหมือนที่ทำงานยังไม่เคยทำักัน
ขอบคุณมากค่ะ

พชรวรัตถ์ แสงทองชนาพงศ์

เขียนเมื่อ 30 มีนาคม 2009 06:10 น. ()

อรุณสวัสดิ์ค่ะป้าแดง

ขอบคุณที่มาทักทายกัน
ลองทำดูค่ะ...ดีมากๆ ...
มือใหม่ให้กำลังใจค่ะ
เชื่อว่าอาจทำอยู่บ้างโดยไม่รู้เนื้อรู้ตัว เหมือนสมัยก่อนแหววก็ทำอยู่บ้างแต่ไม่เต็มรูปแบบ พอมีทฤษฏีมาก็ทำให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น เหลือทำระบบให้เอื้อเท่านั้น

ลมพัด

เขียนเมื่อ 1 เมษายน 2009 21:31 น. ()

มีประโยชน์มาก จะนำไปใช้ที่ทำงาน เพราะที่ทำงานได้ลองทำhome healt care home visit discharge planning มาหลายรูปแบบแต่เหลวหมดเลย case manager น่าจะเป็นคำตอบสุดท้ายได้ดี ขอทดลองแล้วจะแลกเปลี่ยนภายหลัง

ขอบคุณมากสำหรับประกายความคิดที่มีประโยชน์