นักศึกษาแพทย์รามา ณ. Foot Clinic รพ.สงฆ์

ไขความลับ การดูแลแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน

                เนื่องจากวันนี้ พวกเรา นศพ.รพ.รามาธิบดีได้มีโอกาสไปสัมผัสกับโครงการ Foot care clinic ซึ่งมีวัตถุประสงค์ในการรักษาดูแลเท้า เพื่อลดอัตราการตัดเท้าในพระภิกษุ ซึ่งหลายคนอาจมองข้ามความสำคัญไป แต่วันนี้ที่พวกเราได้ไปดูพบว่าพระภิกษุจำนวนไม่น้อยที่มีผลกระทบจากการเป็นแผลที่เท้า และสุดท้ายต้องลงเอยด้วยการตัดเท้า ซึ่งที่จริงแล้วหากเราใส่ใจดูแลรักษาเท้าได้อย่างถูกวิธีนั้น จะทำให้ผลกระทบจากการเป็นแผลที่เท้าทั้งต่อตัวผู้ป่วย และผู้ดูแลผู้ป่วยลดลงเป็นอย่างมาก

                การเป็นแผลเรื้อรังที่เท้านั้น แท้ที่จริงแล้วมีปัจจัยที่ทำให้แผลไม่หายหลายอย่าง แต่ที่พบได้บ่อยนั้น คือการที่ผู้ป่วยมีภาวะเบาหวานร่วมด้วย ซึ่ง พบว่า 5% ของประชากรไทยเป็นเบาหวาน (ประมาณ 1.2 ล้านคน) และคาดกันว่ามีอีก จำนวนไม่น้อยที่ไม่ทราบว่าตัวเองเป็นโรคเบาหวาน สาเหตุที่โรคเบาหวานทำให้เกิด แผลเรื้อรังนั้น ก็คือผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานเป็นระยะเวลานาน โดยไม่ควบคุมระดับน้ำตาล จะทำให้มีภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอย่างหนึ่ง คือ sensory neuropathy กล่าวคือ ผู้ป่วยจะสูญเสียความรู้สึกที่ปลายมือ ปลายเท้า ( loss of protective sensation )  ผลจากภาวะดังกล่าว ทำให้ขณะเดินซึ่งเท้าต้องรับน้ำหนัก เวลาเกิดบาดแผล ( pre-ulcerative lesion )ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถรับรู้ความรู้สึกเจ็บได้ และเดินต่อไปทำให้เท้ารับน้ำหนักต่อไป ผลคือแผลที่เกิดขึ้น ได้รับการกระทบกระแทกซ้ำ ๆ แผลจึงไม่ยอมหาย

                ลักษณะของแผล pre-ulcerative lesion หรือเรียกอีกชื่อว่า neuropathic ulcer  ที่พบในผู้ป่วยเบาหวาน มีลักษณะเฉพาะชัดเจน นั่นคือมีขอบเด่นชัดเจน แผลชันลึก มีโพรงด้านใน แผลดังกล่าวหากไม่ได้รับการดูแลรักษา ก็จะมีภาวะติดเชื้อหรือ มีสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในแผล ทำให้แผลเน่า รักษาไม่หายไปกันใหญ่ ในวันนี้พวกเราชาวรามาธิบดีได้ มาเยี่ยมเยียนโครงการ Foot care clinic ทำให้ได้ตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลรักษาเท้าของผู้ป่วยเบาหวานมากยิ่ง ๆ ขึ้นไปอีก

                การดูแลรักษาเท้าที่แผลเบาหวานนั้น หลักการง่าย ๆ คือ off loading นั่นคือ ทำให้บริเวณที่เป็นแผลนั้นไม่รับน้ำหนักขณะเดิน ( เนื่องจาก เราไม่สามารถห้ามผู้ป่วยไม่ให้เดิน ได้เสมอไป ) การที่ไม่มีน้ำหนักกดลงที่แผล ทำให้แผลได้มีโอกาสฟื้นตัวโดยการงอกใหม่ ( granulation tissue and re-epithelization ) และลดปัจจัยอื่นที่ทำให้แผลไม่หาย ได้แก่ การติดเชื้อและการมีสิ่งแปลกปลอมในแผล

                วันนี้สิ่งที่พวกเราได้เรียนเป็นพิเศษ คือ การ off loading เป็นการทำให้แผลลอยพ้นพื้น เพื่อที่จะได้ไม่ต้องรับน้ำหนักที่แผล แต่กระจายน้ำหนักไปยังส่วนอื่นของเท้าที่ไม่มีแผลแทน หลักการนี้อาจจะฟังดุไม่ยากนัก แต่ผลที่ผู้ป่วยได้รับ ทำให้พวกเรามหัศจรรย์ใจมาก อุปกรณ์ที่เราต้องใช้คือ total contact cast ( เฝือกแบบสัมผัสทุกสัดส่วน ) คือ เฝือกอ่อนนุ่ม ที่ได้จากการพิมพ์เท้าของผู้ป่วยเฉพาะราย ทำให้เฝือกที่ได้พอดีกับรูปเท้าของผู้ป่วยอย่างเหมาะเจาะ โดยเว้นช่องบริเวณแผลให้อ่อนนุ่มเป็นพิเศษ ด้วยเหตุนี้ น้ำหนักจะกระจายไปยังทุกส่วนของเท้าโดยเว้นการลงน้ำหนักที่แผลอย่างสมบูรณ์แบบ

            นอกจากการรักษาแผลให้หายด้วย total contact cast เรายังต้องป้องกันการเกิดแผลใหม่ที่เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน เนื่องจากเป็นที่ทราบกันดีว่า neuropathic ulcer นั้นจะเกิดในส่วนของเท้าที่รับน้ำหนัก ดังนั้นการตัดรองเท้าพิเศษเพื่อให้ทุกส่วนของเท้ารับน้ำหนักอย่างกระจายสม่ำเสมอ โอกาสเกิดแผลใหม่จึงน้อย รองเท้าพิเศษจึงต้องมีการทำพิมพ์เท้าของผู้ป่วย ตัดโดยผู้เชี่ยวชาญในการทำรองเท้าโดยเฉพาะ

                สิ่งหนึ่งที่สำคัญมากที่พวกเราได้เรียนรู้จากการเยี่ยมชม  Foot care clinic ในวันนี้ คือ การจะรักษาแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ให้หายขาด ไม่อาจจะสำเร็จผลได้เพียงเพราะการรักษาจากแพทย์เท่านั้น แต่ขึ้นอยู่กับความร่วมมือและความตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลของผู้ป่วยและญาติด้วย ปัญหาที่พบในปัจจุบัน คือ แพทย์มักจะไม่เข้าใจถึงความคิดของผู้ป่วย และแสดงท่าทีว่าผู้ป่วยไม่ได้ใส่ใจสุขภาพของตนเองเท่าที่ควรจะเป็น ผลคือ ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือในการรักษาแผลอีกต่อไป นำไปสู่การเป็นแผลเรื้อรังไม่หาย และการตัดเท้าในที่สุด

                 สุดท้ายนี้ พวกเรา ขอขอบพระคุณ อาจารย์เชิดพงศ์ หังสสูต ที่ได้ถ่ายทอดประสบการณ์และความรู้อันมีค่ายิ่ง ให้กับพวกเรา นศพ.รามาธิบดี เพื่อนำไปใช้ในวิถีทางแห่งความเป็นแพทย์ ในอนาคตต่อไป 

           

                                                                       

                                                                                                            นศพ.สุภลักษณ์ ประคุณหังสิต

                                                                                                            นศพ.ทรงสุดา รุ่งใสวัฒนา

                                                                                                            นศพ.นิธิวัชร์ แสงเรือง

                                                                                                            นศพ. ธนวิทย์ เมฆาวุฒิกุล