สติ๊กเกอร์สี...ลด Drug Error

สติ๊กเกอร์สี...หนึ่งในความพยายามลดอุบัติการณ์ความผิดพลาดทางวิสัญญี

ความพยายามในการลดอุบัติการณ์การฉีดยาผิดพลาดมีมานานมาก 

การใช้สติ๊กเกอร์สีเป็นอีกหนึ่งความพยายามของกลุ่มกรรมการ Drug Error และบุคลากรชาววิสัญญี ม.ข. ที่จัดทำเพื่อลดความผิดพลาดในการให้ยาทางวิสัญญีจากความไม่ชัดเจนของชนิดและความเข้มข้นของยาที่เตรียม

 

·        โดยเริ่มตั้งแต่สมัยที่ อ.วิมลรัตน์ จันทราช(เป็นที่ปรึกษากลุ่ม) มีการปรับเปลี่ยนจากการเขียนในกระดาษกาวสีน้ำตาลมาพิมพ์บนสติ๊กเกอร์พื้นขาว ตัวอักษรดำ 

·        ต่อมายุคสมัยของ อ.เทพกร สาธิตกาญมณี(เป็นที่ปรึกษากลุ่ม) ได้มีความพยายามปรับให้เป็นสติ๊กเกอร์สีมาตรฐานตามเกณฑ์ของ ASA  และ

·        ในยุคปัจจุบันมี อ.สมบูรณ์ เทียนทอง(เป็นที่ปรึกษากลุ่ม) ได้มีความพยายามที่จะวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้าการเกิดข้อผิดพลาดที่แท้จริง  และเมื่อวิเคราะห์อุบัติการณ์เฉพาะรายที่เกิดในปีนี้พบว่า เกิดความผิดพลาดในผู้ป่วยเด็กเล็ก โดยเฉพาะในเด็กที่มีน้ำหนักน้อยมากๆเช่น น้ำหนักไม่ถึง 1 กิโลกรัม  

 

ข้อสรุปเบื้องต้นใน M&M Conferences ครั้งล่าสุดมีความเห็นร่วมกันว่า ให้ปรับการผสมยาในเด็กเล็ก โดยปฏิบัติตามแนวทางนี้

-               คำนวณขนาดยาที่ต้องใช้ในเด็กแต่ละรายก่อน

-               ให้ใช้ syringe ดูดยาแล้วเจือจางตามความเหมาะสมกับน้ำหนักตัวเด็กที่คำนวณได้ (โดยไม่ให้เด็กได้รับปริมาณน้ำที่ผสมมากเกินไป)

-               กรณีเด็กน้ำหนักน้อยกว่า 1 กิโลกรัมให้เจือจางด้วย syringe insulin เป็น  1 ไมโครกรัมต่อซีซี

 

และได้มีการนำข้อมูลจากผู้ปฏิบัติพิจารณาปรับแนวทางต่อไปค่ะ

ได้มีโอกาส ดูงานที่ศิริราชพยาบาล จึงนำภาพสติ๊กเกอร์สีจากที่ต่างๆมาฝากค่ะ

อาจารย์ปิยะพรได้มีโอกาสดูงานประเทศญี่ปุ่น  เห็นสติ๊กเกอร์ยาฉีดที่ใช้ในงานวิสัญญีเลยนำภาพมาให้พวกเราได้เห็นในอีกรูปแบบหนึ่งค่ะ...

 

ความพยายามการลดการเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยมีความสำคัญยิ่งในงานวิสัญญีค่ะ 

 

[เพชรน้อย]

สวัสดีค่ะ

- เป้าหมายสำคัญคือ ผู้ป่วยปลอดภัยที่สุด จริง ๆ ค่ะ ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ขอบคุณค่ะ

[แก้ว..อุบล จ๋วงพานิช]

คุณติ๋ว

พี่อยากทราบว่าสั่งทำสติกเกอร์สีที่ไหน ราคาเท่าไหร่คะ

 

[นายประจักษ์ ปานอินทร์]

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ คุณเพชรน้อย

• เราผู้ให้บริการผู้ป่วยมีเป้าหมายเดียวกันจริงๆค่ะ
• ขอบคุณนะคะ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ พี่แก้ว

• เราสั่งบริทให้ช่วยทำให้ตามแบบที่กำหนดค่ะ เมื่อตอนทำคราวนั้นราคาตกชิ้นละราว20-25สตางค์ค่ะ  นี่กำลังจำสั่งทำใหม่เพราะยาบางประเภทที่ใช้บ่อยๆเริ่มหมด  และมีคำแนะนำให้ปรับปรุง...กำลังให้บริษัทเสนอราคาค่ะ
• ขอบคุณค่ะพี่แก้ว

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

ขอบคุณอาจารย์ นายประจักษ์~natadee ค่ะที่กรุณาแวะมาเยี่ยมค่ะ

อาจารย์สบายดีนะคะ