รายงานผลการลดอุบัติการณ์ Drug Error(ใน 6 เดือนที่ผ่านมา)

การลดอุบัติการณ์ของ Drug Error เป็นเรื่องท้าทายที่ทางทีมงานจะพยายามควบคุมให้ได้แม้ต้องใช้เวลา

มีการติดตามผลการลดอุบัติการณ์การฉีดยาผิดในงานวิสัญญี มข.มาอย่างสม่ำเสมอโดยใช้วิธี depth interview และ focus group ตามความเหมาะสม  ตอนนี้ถือได้ว่าได้ผลเป็นที่น่าพอใจระดับหนึ่ง

จากเดิมปี 2551 เกิด 10.5 ต่อ 10000 ราย  และรายงานใน 6 เดือนที่ผ่านมา(มกราคม – พฤษภาคม) ของปี 2552 เกิด 6.8 ต่อ 10000 ราย

มีรายงานความผิดพลาดจำนวน 5 รายได้แก่

1.     ฉีดยา induction ไม่ลงบันทึก

2.     ฉีด s.choline ระหว่างการใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด Non-depolarizing

3.     ผู้ป่วยเด็ก 2 วันให้ narcotic เกินขนาด (คำนวณถูกแต่ฉีดผิด)

4.     ผู้ป่วยผู้ใหญ่ให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด Non-depolarizing narcotic ขนาดสำหรับใส่ท่อช่วยหายใจ  ใส่ท่อช่วยหายใจได้แล้วฉีดตามด้วย Non-depolarizing อีกชนิดหนึ่ง(ผู้ฉีดคิดว่าใส่ท่อช่วยหายใจด้วย s.choline) ทำให้ได้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ(ในขณะนั้น)เกินขนาด

5.     ผู้ป่วยเด็ก 2 วันให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อเกินขนาด

 

ซึ่งใน 5 รายนั้น  2 รายแรกเป็นเรื่องของบุคคลที่ส่งผลลัพธ์ไม่รุนแรงต่อผู้ป่วย  3 รายหลังทีมงานวิเคราะห์แล้วพบว่าเป็นเรื่องที่ทางระบบเข้าไปช่วยเหลือป้องกันได้โดยนำมาทบทวนกันใน M&M Conference

...ได้มีการทบทวนการเตรียมยา การฉีดยา และได้ปรับแนวทางเพิ่มเติม ได้แก่ แนวทางการผสมยาในผู้ป่วยเด็กเล็ก มีดังนี้

1.     คำนวณขนาดยาที่ต้องใช้ในแต่ละราย

2.     ให้ใช้ syringe ดูดยา แล้วเจือจางตามความเหมาะสมกับน้ำหนักตัวเด็กที่คำนวณได้(โดยมิให้เด็กได้รับปริมาณน้ำที่ผสมมากจนเกินไป)

3.     กรณีจะใช้ fentanyl ในเด็กน้ำหนักน้อยกว่า 1 กิโลกรัม ให้ใช้ suringe insulin เจือจาง fentanyl เป็น 1 ไมโครกรัมต่อซีซี

 

กิจกรรมเพิ่มเติมได้แก่

·        การระดมสมองเพื่อปรับปรุงสติ๊กเกอร์สี  

·        การดูงานที่ศิริราชพยาบาลเพื่อนำมาปรับปรุงการบริหารระบบการเบิก-จ่ายและควบคุมการใช้ยา

·        การกระตุ้น การประชาสัมพันธ์

·        ติดตามอุบัติการณ์อย่างใกล้ชิด

ความผิดพลาดการให้ยาทางวิสัญญีเป็นเรื่องที่ไม่ควรเกิดเพราะยาทุกตัวทางวิสัญญีถือเป็นยาอันตราย  แต่ด้วยบุคลากรที่ให้บริการมีความสามารถในการดูแลช่วยเหลือให้ปลอดภัย และซื่อสัตย์ในการรายงานให้ทีมทราบเพื่อหาทางแก้ไขร่วมกัน

ปัจจัยเสริมหลายอย่างขององค์กร เช่น เป็นสถาบันฝึกอบรม ชนิดของยาประเภทเดียวกันแต่มีมาใหม่ๆหลายชนิด หลายขนาดให้ใช้ก็มีส่วนที่ทำให้อุบัติการณ์โอกาสเกิดได้ง่าย จึงเป็นเรื่องท้าทายที่ทางทีมงานจะพยายามควบคุมให้ได้แม้ต้องใช้เวลา และคาดหวังว่าความตั้งใจลดอุบัติการณ์ความผิดพลาดนี้ของทีมงานจะประสบความสำเร็จแม้จะไม่ได้ 100% ก็ตาม

[pa_daeng]

เยี่ยมมากเลยค่ะ พี่ติ๋ว ที่เก็บรายงานออกมาได้ค่ะ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ ป้าแดง

• การตามติดอุบัติการณ์ เป็นการ monitoring อย่างใกล้ชิด ทำให้เห็นปัญหาและทราบสาเหตุที่ชัดเจนค่ะ
• ...เชื่อว่าวิธีนี้น่าจะช่วยลดอุบัติการณ์ได้บ้างค่ะ
• ป้าแดงสบายดีนะคะ

[กุ้งนาง สุธีรา]

drug error เป็นปัญหาที่เกิดกับทุกที่ค่ะ เเก้ยากบอกไม่ถูกว่า มันขึ้นปัจจัยหลายอย่าง

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

สวัสดีค่ะ คุณ สุธีรา

• เห็นด้วยอย่างยิ่งค่ะว่า drug error เป็นปัญหาที่แก้ยาก ...ทำให้เป็นเรื่องที่ท้าทายทีมงานวิสัญญีค่ะ เราพยายามที่จะควบคุมระบบให้ไม่เข้าไปซ้ำเติมผู้ปฏิบัติงาน  ซึ่งมีงานล้นมือจนอาจทำให้เกิดโอกาสผิดพลาดง่าย
• ขอบคุณมากค่ะที่เข้ามาแลกเปลี่ยน