การคิดเชิงระบบกับความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย
นับวันเราถามกันแต่เรื่องมีระบบงานกันหรือไม่ แต่หากถามว่าเราสร้างระบบกันทำไม ใครต้องใช้ ทำไมต้องทำ ก็คงจะมีไม่กี่คนที่รู้และเข้าใจอย่างท่องแท้
คนทำงานบริการสุขภาพ แน่นอนทีเดียวเราต้องการเรื่องความปลอดภัยเป็นหนึ่ง นี่คือเป้าหมาย
ทุกครั้งเมื่อเราทำงานเราจะมีการพูดคุยแลกเปลี่ยนหรือ feedback ในเรื่องความเสี่ยงและความปลอดภัย ทุกครั้งเมื่อเกิดเหตุการณ์ เรามีระบบรายงาน หรือการเขียนใบอุบัติการณ์ ใบความเสี่ยง หรือใบ CAR แล้วแต่ละหน่วยงานจะตกลงเรียกกัน
แต่ทุกครั้งเมื่อมีการพูดคุย แต่ทำไมปัญหายังไม่ลดลงสักที เราต้องกลับมาเรียนรู้ว่าเกิดอะไรขึ้น ทำไมปัญหาไม่ลดลง เราต้องทำอย่างไร
1.เราต้องยอมรับความจริง เราเอาเรื่องจริงมาพูดกันหรือไม่ ใครเป็นคนมาบอก คนที่เก็บมาบอกได้รับการคุ้มครองหรือมองว่าอย่างไร
- บางแห่งใช้การคัดลอกข้อความ แทนลายมือต้นเรื่อง หรือ ปิดเอกสารบางประเด็นที่เชื่อมโยงบุคคล หรือบางแห่งใช้ต้นฉบับ เห็นกันหมด ก่อเกิดปัญหาตามมา การระบุตัวคนแทนระบบ การปกป้องความผิดตัวตนของตน ไม่ยอมรับ อคติตามมา
2.เราต้องรู้จักการเก็บข้อมูลพยานหลักฐาน บางครั้งเราไม่เฉลียวใจบางประเด็น บางครั้งเราเก็บสถิติแทนจำนวนเหตุการณ์
- จากรายงานบางแห่ง ใช้การ check list ซึ่งได้แค่สถิติ จนทำให้มีการปรับปรุงรายงานเป็นการเชิงพรรณาแทน
3. วิธีคิดของผู้เกี่ยวข้อง เรามักจะพยายามจับผิดคน แทนระบบงาน ดังนั้นจึงทำให้เราต้องมีการปรับปรุงวิธีการคิด ให้ทันกลับมามองหาว่าจะปรับปรุงระบบเพื่อป้องกันปัญหาอย่างไร
- แน่นอนทีเดียว เราไม่อาจขจัดความอคติในใจใครได้ทั้งหมด
4. การนำข้อมูลจากบทเรียนในอดีตมาใช้ประโยชน์อย่างกว้างขวาง
- เมื่อมีการทบทวนบทเรียน ย่อมมีการทบทวนระบบงาน การป้องกัน ย่อมกระจายให้เกิดแก่ผู้ปฏิบัติงาน และบุคคลที่เกี่ยวข้องให้ได้รับประโยชน์สูงสุด แทนการบันทึกเก็บเป็นหลักฐานทางโบราณคดี น่าเสียดายแย่ !
5.การทำความเข้าใจกับคนให้กว้างเพื่อสนับสนุนทิศทางที่ถูกต้อง
- การกระจายความเข้าใจอาจทำได้หลาย ๆ ทางเช่นการจัดประชุมเพื่อชี้แจง การแจ้งทางวาจา ลายลักษณ์อักษร ที่เห็นผ่านมา ส่งกระดาษ 1 ชุด ให้อ่าน ย่อมยากแก่การตีความในคนที่ไม่ได้ร่วมกระบวนการ "คนทำไม่ได้เขียน คนเขียนไม่ได้ทำ" มีถมไป
อย่าลืมเราว่าต้องทำงานเป็นทีม โดยเน้นความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก
---- ที่มาเนื้อหาบางส่วนจากหนังสือ ; การจัดการเชิงระบบ วิถีองค์รวมเพื่อการสร้างคุณค่า
ความเห็น (7)
แนวคิดแบบนี้เน้น
จับผิดดูความคลาดเคลื่อนของคน
หรือระบบงาน
แบบนี้งานอาตเริ่มยาก
แต่ถ้าเริ่มจาก AE อาการไม่พึงประสงค์
ที่เกิดกับผู้ป่วย แม้ไม่เกี่ยว
กับว่าใครทำผิดก็ตาม
เช่น คนไข้แพ้ยา
คนไข้ไม่ยอมกินยา จนเกิด AE งานแบบนี้
ง่าย เพราะไม่เน้นหาคนผิด
แต่เน้น careผู้ป่วยดีกว่าครับ
แนวคิดแบบนี้เน้น
จับผิดดูความคลาดเคลื่อนของคน
หรือระบบงาน
แบบนี้งานอาตเริ่มยาก
แต่ถ้าเริ่มจาก AE อาการไม่พึงประสงค์
ที่เกิดกับผู้ป่วย แม้ไม่เกี่ยว
กับว่าใครทำผิดก็ตาม
เช่น คนไข้แพ้ยา
คนไข้ไม่ยอมกินยา จนเกิด AE งานแบบนี้
ง่าย เพราะไม่เน้นหาคนผิด
แต่เน้น careผู้ป่วยดีกว่าครับ
แวะมาเยี่ยม เป็นกำลังใจครับ
สวัสดีค่ะคุณ ศุภรักษ์ ศุภเอม
- ขอบคุณมากค่ะที่แนะนำ พอได้ยินเรื่อง AE เริ่มเอะใจ ใช่เลย เราควรนำเรื่องนี้มาทบทวนดีกว่า ตามระบบหรือคน แทน
- ขอบคุณค่ะ ลืมไปเลยค่ะ
สวัสดีค่ะ คุณ ประจักษ์~natadee
- ขอบพระคุณที่แวะมาเยี่ยมตลอดเลยค่ะ
- สวัสดีค่ะ
- แวะมาชื่นชม มาพร้อมกับกำลังใจสำหรับคนทำงานค่ะ
สวัสดีค่ะคุณบุษรา
- ขอบคุณมากค่ะ
- พร้อมกับการทำงานหากได้รับกำลังใจอย่างนี้ค่ะ