KM เพื่อให้ข้อมูลผู้ป่วยสมบูรณ์ถูกต้อง

ทำอย่างไรดีน้อให้ข้อมูลผู้ป่วยสมบูรณ์ถูกต้อง

บ่ายวันศุกร์ที่ 4 ก.ย.52 ชาวเวชกรรมสังคมรพ.หาดใหญ่ได้สุนทรียสนทนาในหัวข้อเรื่อง “ข้อมูลผู้ป่วย  สมบูรณ์ถูกต้อง” บรรยากาศในห้องห้องประชุมของเวชกรรมก็ได้รับความร่วมมือเป็นอย่างดี อมรรัตน์  ลิ่มเฮง เป็นคุณอำนวย  น้องสหรักเป็นคุณลิขิตแถมวิศาสตร์ด้วย คุณกิจมีมากหน้าหลายตา อาทิ พญ.อรุณี คุณอรพรรณจ. คุณปริญญาภรณ์ คุณณัชชา  คุณวิรัญญา คุณสุดารัตน์ และ ทีมพยาบาลเวชกรรมสังคม  คุณลิขิตได้สรุปประเด็นมานำเสนอดังนี้

คำถามที่ 1             “ข้อมูลผู้ป่วยสมบูรณ์ในความเข้าใจของแต่ละท่าน”.?

• เข้าใจง่าย ข้อมูลไม่คลุมเครือ ชัดเจน สมบูรณ์ ครบถ้วนเมื่อกลับมาใช้อีกจะสามารถใช้ต่อได้เลย
• ตรงตามความเป็นจริงของผู้นั้น และเป็นข้อมูลที่ปรับปรุงเป็นปัจจุบันเสมอ ๆ เช่น อายุ Pt
• เขียนได้ถูกต้อง สะกดถูกต้อง ใช้คำย่อที่เป็นสากลที่เข้าใจตรงกันในหน่วยงานนั้น ๆ
• ข้อมูลถูกต้องตามแนวทางที่เป็นไปตามต้องการขององค์กรนั้น เช่น หมายเลขบัตรประชาชน อาการป่วยที่ชัดเจนตรงกับคน ๆ นั้น เวลาที่ให้การบริการ (เช่น เวลาเข้ารับการเจาะเลือด ฯลฯ)
• มีการบันทึกรายละเอียดอื่นที่อาจจะมีผลต่อผู้รับบริการ และเพื่อเป็นข้อมูลให้กับแพทย์ในการตรวจวินิจฉัย ( เช่น คัดกรองมีการบันทึกอารมณ์และความรู้สึกของผู้มารับบริการเพิ่ม)

คำถามที่ 2             “ท่านคิดว่าท่านจะมีส่วนในการทำให้ข้อมูลเป็นจริงได้อย่างไร.?

หน้าห้องตรวจ

• บัตรผู้ป่วยตรวจสอบให้ตรงกับผู้รับบริการทุก ๆ ครั้ง โดยการขานชื่อ และนามสกุลด้วยเสมอโดยให้ผู้รับบริการเป็นคนถาม
• ตรวจสอบข้อมูลผู้มารับบริการและสอบถามข้อมูลบางข้อให้ปรับปรุงเป็นปัจจุบันบ่อย ๆ เช่น ข้อมูลที่อยู่, เบอร์โทรศัพท์, ข้อมูลการแพ้ยา, แพ้อาหาร ฯลฯ
• Chief Computer ลงให้ชัดเจนว่าอะไรเป็นสิ่งที่สำคัญสุดที่นำผู้รับบริการมารับบริการ History Illness ลำดับที่สำคัญเป็นลำดับ 1,2,3
• ประวัติแพ้ยา หากมีการยืนยันด้วยบัตรแพ้ยาของผู้รับบริการชัดเจนแล้ว ให้ลงบันทึกใน OPD Card ให้ชัดเจนเป็นปัจจุบันทันที (อาจทำการบันทึก โดยแพทย์โดยใช้ปากกาสีแดงก่อน แล้วให้เภสัชกรติดสติกเกอร์แพ้ยาอีกครั้ง)

 

แพทย์

• แนะนำให้วัดไข้ซ้ำในรายที่จำเป็น
• ในกรณีที่เป็นใบแทน OPD Card กรณีรับยาเดิมขอให้ขอประวัติยาเดิมจากฝ่ายเภสัชกรมาก่อนทุกครั้งทุกราย จะทำให้ระบบการรักษาสะดวกและรวดเร็วขึ้น
• การวินิจฉัยแยกโรคและสั่งยาเขียนเป็นลำดับ ชัดเจน ว่าอะไรต้องทำก่อนหลัง 1, 2 ชั่วโมง

จุดคัดกรอง

• ตรวจสอบ ชื่อ สกุล เสมอ ,ศาสนา, ปรับปรุงข้อมูลที่อยู่และเบอร์โทร ให้เป็นปัจจุบัน
• บันทึกอาการผู้รับบริการให้ตรงกับความเป็นจริง เช่น ผู้ป่วย มีอาการเหนื่อยหอบ อย่าเผลอบันทึกว่าเป็นหอบต้องระวังให้ดี เพราะมีผลต่อผู้รับบริการ
• ลงชื่อ นามสกุล อายุในใบต่อ OPD Card ทุกใบเพื่อป้องกันข้อมูลสลับกันเมื่อหลุดออกจากต้นฉบับ อาจจะสับสนว่าเป็นข้อมูลของผู้ใด
• กรณีผู้รับบริการที่อายุ 80 ปีขึ้นไป อาจพบว่าเป็นผู้มีสัญชาติ จีน ควรตรวจสอบจากหมายเลขบัตรประชาชน เพราะมีผลต่อการขึ้นทะเบียนสิทธิบัตรฯ

ห้อง Treatment

• ตรวจสอบว่า OPD Card ถูกคน โดยให้ผู้รับบริการขานชื่อ – สกุล ด้วยตนเอง
• ใน Case เดิม ๆ ควรดู Order เก่า และยก Order เดิมมาใส่ให้ครบถ้วนเพื่อจะได้ปฏิบัติได้ถูกต้อง
• กรณีมี Compitation ให้ปฏิบัติตามหลักการให้บริการ
• Case ฉุกเฉิน บันทึกข้อมูลผู้ป่วยเบื้องต้น ป้องกันการผิดคน
• หากมี Order ให้ทำตาม Order ให้ครบถ้วน
• ตรวจสอบข้อมูลหลักของผู้มารับบริการ และบันทึกให้ถูกต้องชัดเจน เช่น Vital Sign อาการสำคัญ ประวัติผู้ป่วย ประวัติครอบครัว การแพ้ยา โรคประจำตัว เวลาที่รับบริการ เวลาเจาะเลือด

คลินิกนิพัทธ์สงเคราะห์

• ปรับปรุงข้อมูลให้เป็นปัจจุบันโดยช่วยเขียนข้อมูลที่เป็นปัจจุบันของผู้รับบริการลงใน Note เล็ก ๆ ส่งให้ห้องบัตรแก้ไขให้เป็นปัจจุบัน

ANC

• จัดลำดับเหตุการณ์ตามลำดับที่มารับบริการให้ถูกต้องตามจริง เป็นรูปแบบที่ตกลงและเป็นที่ยอมรับโดยทั่วกัน (กรณีตรวจให้บริการวัคซีน ควรติดไว้ส่วนใดของ OPD Card ฯลฯ)
• ไม่ควรพับ OPD Card เพราะจะทำให้ไม่เห็นข้อมูลหน้าแรก (ประวัติแพ้ยา ฯลฯ ) เสนอให้ หนีบ คิวที่หน้าที่จะตรวจวันนั้นแทนจะสะดวกกว่า)

 ห้องบัตร               

• พบในกรณีผู้มารับบริการเป็นผู้สูงอายุ มีบางท่านให้ข้อมูลไม่ครบถ้วน และ/หรือ ไม่นำบัตรโรงพยาบาลมา จนบางรายไม่สามารถหา OPD Card ออกมาได้ จำเป็นต้องออกใบแทนควรหาทางแก้
• เครื่องชั่งน้ำหนักดูยาก
• การแก้ข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน ทำไม่ได้ในทุกข้อมูลโดยติดข้อตกลงกับห้องบัตรโรงพยาบาลศูนย์ ว่าห้ามแก้ไขในข้อมูลที่ไม่ได้เป็นผู้ออก OPD Card ครั้งแรก โดยห้องบัตรคลินิกเวช ควรหาแนวทางตกลงร่วมใหม่, มีการเสนอให้สร้างแบบฟอร์มการแก้ไขข้อมูลผู้รับบริการโดยยึดหลักฐานของผู้รับบริการปัจจุบันเป็นสำคัญ

ห้องยา

• ตรวจสอบ OPD Card ให้ถูคนโดยให้ผู้รับบริการ ขาน นามสกุล โดยตนเอง เสมอเพื่อป้องกันผู้ที่มีชื่อซ้ำกันมารับบริการพร้อมกัน
• ดูข้อมูลน้ำหนักทุกครั้งก่อนจ่ายยา, ดูอายุที่เป็นปัจจุบัน เพราะมีผลต่อการกำหนดขนาดยาที่จะได้รับ
• ประวัติการแพ้ยาและแพ้อาหาร และการแพ้ต่าง ๆ แนะนำให้ห้องตรวจ ทำเครื่องหมาย *การแพ้ยามาก่อน แล้วทางห้องยาจะประเมินตามมาตรฐานและระบบตรวจสอบการแพ้ยาเพื่อติดสติกเกอร์ให้ถูกต้องต่อไป                           

PCU

• ตรวจสอบความชัดเจนของอักษรว่า เขียนชัดเจน คมชัด ไม่ลบเลือน
• เขียนชื่อ- สกุล อายุของผู้รับบริการในทุกหน้าของ OPD Card
• ข้อมูล ที่ผู้รับบริการบอกว่าแพ้ยา ต้องตรวจสอบและยืนยันโดยมีหลักฐานชัดเจนจากผู้เชี่ยวชาญเสมอ
• กรณี PCU ที่มีแพทย์ตรวจ : ให้ตรวจสอบว่า OPD Card ถูกคน, พร้อมทั้งให้คำแนะนำที่ถูกต้องแก่ผู้มารับบริการก่อนเข้าพบและหลังพบแพทย์
• กรณี PCU ต้องตรวจโดยพยาบาล ให้ตรวจสอบข้อมูลผู้รับบริการในลำดับขั้นตอนที่ถูกต้องเสมอ

“ระดมพลังจากทีมต่าง ๆ ที่มีอยู่มาช่วยเหลือ”

ทีม RISK

• แนะนำการเริ่มต้นด้วยข้อมูลที่ดีและถูกต้อง

ทีม Audit Chart  (ต้องการรับทีมงานเพิ่มด่วน)

• ตรวจสอบการบันทึก ความสมบูรณ์ ถูกต้อง ครบถ้วน สร้างแบบแผนการบันทึกที่มีมาตรฐานเป็นแนวทางเดียวกัน เพื่อง่ายต่อการตรวจสอบและสามารถนำมาใช้ได้จริง
• จากผลการ Audit ที่ผ่านมา พบว่าอยู่ในเกณฑ์ดี มีจุดที่ผิดพลาดบ้าง เช่น ข้อมูล Temperature (T) ขาดหายไป ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาหารไข้ , ข้อมูลการให้คำแนะนำผู้ป่วยควรบันทึกด้วย

 ทีมห้องยา            

• เรื่องการแพ้ยาจะตรวจสอบตามแนวทางการประเมิน ก่อนติดสติกเกอร์เสมอ

ทีม PCU

• ผู้ป่วยเรื้อรังควรมีผังเครือญาติ และมีแผนที่เดินดินของบ้านนั้น ๆ

 ทีมคัดกรอง

• บันทึกอาการสำคัญที่ถูกต้องชัดเจน สม่ำเสมอ อาจเพิ่มการระบุความรู้สึกของผู้มารับบริการที่มีความจำเป็นต่อการรักษา การพิจารณาของแพทย์ อาจบันทึกการ Compain ของผู้มารับบริการ

“ระดมสมองของแต่ละทีมในการทำให้ข้อมูลสมบูรณ์”

 ศูนย์คลองเตย

• ร่วมมือกันทุกคน ตรวจสอบหลายรอบ โดยหลาย ๆ จุด และบันทึกเพิ่มเติมเมื่อพบจุดที่ควรเพิ่มเติมทันที ให้ข้อมูลเป็นปัจจุบันร่วมกันรับผิดชอบ
• จุดสตาร์ตของข้อมูลให้รอบคอบมาก ๆ ไม่ควรรีบเกินไป
• ฝึกนิสัยตรวจสอบจนเกิดความเคยชิน
• Complete ส่วนของตนเอง ร่วมกันกับเพื่อนและช่วย Complete ให้เพื่อนด้วย (ลงในบันทึกด้วยถ้าจำเป็น)
• เพิ่มข้อมูลที่ขาดหาย ปรับข้อมูลให้เป็นปัจจุบัน
• หากพบข้อผิดพลาด จุดเดิมบ่อย ๆ ควรแจ้งต้นทางให้แก้ไขโดยตรง
• สร้างข้อปฏิบัติที่เป็นรูปแบบแน่นอน ได้มาตรฐานและปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกัน (เช่น การระบุว่า ผู้ป่วยแพ้ยาอะไร โดยใครเป็นที่สุด)
• สร้าง รูปแบบ และสร้างเอกสาร ที่สามารถใช้ได้ปฏิบัติได้จริง ไม่ซับซ้อนจนเกินไป และตรงประเด็นที่ต้องการ

                                                                                         สหรัก  จันทรสุคนธ

                                                                                             ( คุณลิขิต )