ตัวตนของคนปฐมภูมิ
เวลาเรานึกถึงเรื่องการบริการปฐมภูมิ(Primary Care) ในเมืองไทยเราคงต้องเคยได้ยินชื่อของคนหลายคนบนหนังสือที่เขียนเกี่ยวกับบริการปฐมภูมิ นพ. ยงยุทธ พงษ์สุภาพ เป็นบุคลหนึ่งที่ผมอ่านพบเสมอ เคยพบหน้าตาหลายครั้งแต่ไม่มีโอกาสได้พูดคุยด้วย การไปดูงานที่ประเทศแอฟริกาใต้ในครั้งนี้นับเป็นโอกาสอันดีที่มีพี่ท่านเป็นผู้ร่วมคณะในฐานะผู้ประสานงานการดูงานอีกทั้งท่านมีความสัมพันธ์ส่วนตัวกับ Prof Sam Fehrsen ผู้บุกเบิกแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวในประเทศแอฟริกาใต้และประเทศใกล้เคียง ซึ่งนำคณะพวกเราเข้าไปรับรู้ระบบสุขภาพของประเทศนี้
นพ.ยงยุทธ เป็นแพทย์คนหนึ่งในทีมบุกเบิกยุคที่ นพ.สงวนและอีกหลายคนได้ร่วมกันคิดทำโครงการอยุธยา อันเป็นต้นแบบของแนวทางเวชปฏิบัติครอบครัว และนำไปสู่การขับเคลื่อนทางนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในเวลาต่อมา ที่ต้องเล่าถึงเพราะท่านได้นำเสนอให้เราเห็นถึงพัฒนาการของระบบสุขภาพเปรียบเทียบไทยกับแอฟริกาใต้ ผมขออนุญาตคัดมาเพื่อท่านที่สนใจได้ศึกษา ดังนี้
ภาพรวมระบบบริการด้านสาธารณสุขของประเทศแอฟริกาใต้
แอฟริกาใต้มีชนผิวขาว ที่สืบเชื้อสายจากชาวดัตช์ ที่มาตั้งถิ่นฐานเป็นกลุ่มแรกตั้งแต่ปี 1652 ปัจจุบันชนผิวขาวมีทั้งชาวดัตช์ เยอรมัน ฝรั่งเศส อังกฤษ และมีชาวพื้นเมืองดั้งเดิมคือชนเผ่าซูลู
ประชากรทั้งหมดประมาณ 43 ล้านคน เป็นชนผิวดำประมาณ 80% ผิวขาว 10% และอื่นๆ อีกประมาณ 10% โดยอยู่ร่วมกันในลักษณะที่การเหยียดผิวแทรกซึมไปถึงโครงสร้างทางการเมืองและการปกครอง
ในทางการแพทย์ มีแพทย์ที่ไม่ใช่ชนผิวขาว (ยังคงเป็นผิวสีแต่ไม่ใช่ผิวดำ) ครั้งแรกในปี 1910 เริ่มมีการรับนักเรียนแพทย์ที่เป็นชนผิวดำมากขึ้นในปี 1951 ซึ่งก่อนหน้านั้นทั้งประเทศมีแพทย์ที่เป็นชนผิวดำไม่ถึง 10 คน
จุดเปลี่ยนที่ทำให้เกิดความรู้สึกว่า การเหยียดผิวในทางการเมืองการปกครองหยุดลงคือ เมื่อมีการจัดให้มีการเลือกตั้งโดย “ไม่แบ่งแยกผิว” ซึ่งมีขึ้นเป็นครั้งแรกขึ้นในปี 1994 อย่างไรก็ตาม ในสังคมการเหยียดผิวยังคงอยู่
จากฐานทางสังคมที่มีการแบ่งแยกอย่างชัดเจน ทำให้ชนผิวขาวซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในเขตเมือง ได้รับบริการที่ “ดีกว่า” ชนผิวดำ ซึ่งส่วนใหญ่อยู่ในเขตชนบท ทั้งในแง่ของคุณภาพ และการเข้าถึงบริการ เช่น แพทย์ 88% อยู่ในเขตเมือง (Metropolitan areas) อัตราส่วนแพทย์ต่อประชากรแปรผันตั้งแต่ 1:600 ถึง 1:30,000 โดยที่ในภาครัฐใช้จ่ายเงินประมาณ 3.1 พันล้าน US ดอลลาร์ เพื่อดูแลประชากร 35 ล้านคน และในภาคเอกชนมีการใช้จ่ายเงินประมาณ 36.5 พันล้าน US ดอลลาร์ เพื่อดูแลประชากรเพียง 7 ล้านคน
ปัจจุบันโรคเอดส์เป็นปัญหาใหญ่ บางโรงพยาบาล 40% ของคนไข้ที่ admit เป็นคนไข้โรคเอดส์ ปัจจุบันมีประชากรประมาณ 2.4 ล้านคน ติดเชื้อ HIV
ในภาคเอกชน ส่วนใหญ่มีการซื้อประกันสุขภาพจากบริษัทเอกชน ในลักษณะของการจ่ายเบี้ยประกันร่วมกันระหว่างนายจ้างกับลูกจ้าง (ครึ่ง-ครึ่ง)
ในภาครัฐ งบประมาณที่เข้ามาในระบบบริการ 20% มาจากรัฐบาลกลาง และอีก 80% มาจากรัฐบาลท้องถิ่นในระดับจังหวัด
ประเทศแอฟริกาใต้มีโครงสร้างของการบริหารจัดการด้านสาธารณสุขที่ค่อนข้างซับซ้อน ทำให้ในภาคส่วนต่างๆ มีความเป็นเจ้าของสถานบริการที่หลากหลาย ทั้งในส่วนที่เป็นของรัฐบาลกลาง รัฐบาลท้องถิ่น แหล่งทุนในระดับนานาๆ ชาติ NGO เอกชน และองค์กรการกุศลต่างๆ
สถานบริการทีให้บริการในชุมชน ในเขตชนบทมักเป็น คลินิกที่ให้บริการโดยพยาบาลซึ่งเป็นของรัฐบาลท้องถิ่น (Municipalities) ส่วนในเขตเมืองส่วนใหญ่ให้บริการโดยแพทย์ที่เปิดคลินิกส่วนตัว ทำให้ปัญหาเรื่อง “การแยกส่วน (Fragmentations)” เป็นปัญหาใหญ่
ความเห็น (6)
มีคนที่อยู่ใกล้โครงการอยุธยาอันมีชื่อเสียงและประสบความสำเร็จอย่างมากเล่าว่า
สธ นั้น เวลาจะเริ่มโครงการอะไร ก็จะระดมสรรพกำลังไปตรงนั้น แล้วก็สำเร็จ (เพราะท่านใส่ input ไปมากมาย)
เมื่อสำเร็จก็ดีใจ ภูมิใจ อยากให้ที่อื่นๆ ดีบ้าง ก็บอกให้ขยายการดำเนินการ
แต่ ที่ใหม่ที่ขยายไป ไม่ได้มีทรัพยากรมากเหมือนที่ต้นแบบ ดังนั้นผลจึงไม่เท่ากัน (น้อยกว่า)
นี่เป็นกระบวนการที่ไม่ใช่กระบวนการวิทยาศาสตร์ เพราะ input ไม่เท่ากัน แต่อยากได้ output เท่ากัน
แต่เป็นกระบวนการไสยศาสตร์ อิอิ
แต่ก็แปลกที่กระทรวงที่น่าจะวิทยาศาสตร์ นิยมใช้ไสยศาสตร์
เช่น รพ.ที่ภาระงานมากมาย คนน้อย แต่ก็ควรจะยิ้มได้เท่าและสม่ำเสมออย่างเดียวกับ รพ ที่คนมากกว่า
ความพึงพอใจควรจะใกล้ร้อยเข้าไปทุกที อันนี้ก็ไสยศาสตร์ครับ
หากไม่ยอมรับว่าเป็นไสยศาสตร์ ก็คือ make and มั่ว
อ่านทบทวนแล้วขอเรียนว่าไม่ได้แอนตี้นะครับ
มีบทเรียนจากโครงการอยุธยามากทีเดียว
ผมเองก็ถามคำถามที่ พี่ยงยุทธ ยังไม่ตอบผมคือ อะไรคือความสำเร็จ และอะไรคือความล้มเหลวของโครงการอยุธยา ในมุมมองของผู้ร่วมเหตุการณ์
ขอบคุณคะที่เล่าประสบการณ์ดีๆ ในแอฟริกาใต้มาเล่าสู่กันฟัง
เคยฟังจาก Dr.Alan Dellow แห่ง Amersham health center ก็ชื่นชมคุณหมอ ยงยุทธ มากคะ ว่าเป็นคนหนุ่ม ตั้งใจดี แม้จะมีอุปสรรคต่างๆ ก็ไม่ย่อท้อ
ดูจะมีหลายอย่างคล้ายเมืองไทย เช่น เรื่องการกระจายตัวของแพทย์ ( จำได้คลับคล้ายคลับคลาว่า 50% ของแพทย์ไทย อยู่ใน กทม.)
แพทย์ในเมืองเปิดคลินิกส่วนตัว, สิทธิการรักษาที่หลายเจ้าของ หลายแห่งงบ
รบกวนคุณหมอสีอิฐ ขยายความอีกนิดคะ ว่า Fragmentation ก่อให้เกิดปัญหาอย่างไร
ก็ยังดีที่ ปริการปฐมภูมิในประเทศไทย เกิดขึ้น ต่อเนื่องจาก UC ไม่ว่า PCU MDU มาถึง รพสต.และไม่ว่าจะเรียกชื่ออะไรก็ตาม ต้องยึดหลักการพื้นฐานคือ คุณภาพและความเข้มแข้งของ บริการปฐมภูมิ ช้า หน่อย ผิดเพี้ยนไปบ้าง แต่ผมว่า ดีขึนกว่าเดิมนะ และถ้า Familly medicine ลงพื้นที่ชนบท มากขึ้น คาดหวังว่าจะเห็นอะไรที่ก้าวกระโดดขึ้นมาบ้าง แต่อีกไม่รู้นานแค่ไหนจะมี fem med ลงไปช่วย ผอ. ทำPrimary Health Care อย่างเป็นระบบและต่อเนื่องสักที
ระวังจะเหมือน ไก่กับไข่ ไม่รู้ว่าอันไหนจะเกิดก่อนกัน ผอ.ก็รอมีแพทย์ FM ที่เข้าใจมาช่วยทำงาน FM ก็รอ ผอ.ที่เข้าใจงานเพื่อไปอยู่ด้วย ตามหากันไม่เจอสักที