ถอดบทเรียน จากเภสัชแกะดำ

ภาพจริงบางแง่มุมของงานปฐมภูมิผ่าน การเยี่ยมบ้านของเภสัชกรชุมชน

นินนาท ธนวิชญกุล

ศูนย์วิจัยและพัฒนาระบบยาในชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ได้รับการสนับสนุนจาก แผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (กพย.)

ใน งานเยี่ยมบ้านซึ่งเป็นหนึ่งการทำงานชุมชน ที่มุ่งหวังให้เกิดการบริการสุขภาพเชิงรุกแก่ผู้ป่วย หรือ กระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมสุขภาพที่ดีของประชาชนโดยทั่วไป สะท้อนสภาพจริงบางอย่างให้ประจักษ์แก่ความรู้สึกของบุคลากรทางการแพทย์หลาย ฝ่ายโดยเฉพาะปัญหาของคนไข้ที่อยู่ในองค์ความรู้ทางการแพทย์เฉพาะทางของ บุคลากรด้านนั้น ๆ

การเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเรื้อรัง กลุ่ม Chronic Disease โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไต  ซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายหลักของบริการปฐมภูมิ เป็นอีกการทำงานชุมชนของเภสัชกรกลุ่มหนึ่งในต่างจังหวัดไกล ๆ หรือ เภสัชกรปฐมภูมิ ที่สะท้อนปัญหาเรื่องยา ปัญหาการใช้ยาเชื่อมไปกับโรคที่คนไข้เป็นให้เภสัชกรที่ออกเยี่ยมบ้านต้องคบคิด ปัญหาพื้นฐานคือ กินยาไม่ครบ ไม่ยอมกินยา กินยาผิดซึ่งพบน้อยลงกว่าสมัยก่อนมาก หรือ คนไข้คิดโดยกำหนดวิธีการและปริมาณการกินจากความรู้สึกของตัวคนไข้เอง “คนไข้ปรับยาเอง” เกิดขึ้นได้อย่างไรทำไมคนไข้มีความมั่นใจในการกระทำนี้ทั้งที่ตนเองก็ไม่ได้มีความรู้ทางการแพทย์    

สภาวะหลายอย่างที่เกิดขึ้นเป็นเรื่องเล็กน้อย ๆ แต่สามารถแกะรอยเพื่อบ่งบอกลักษณะโรค หรือ ชี้ให้เห็นอาการสำคัญที่กำลังจะมาถึง เป็นสิ่งที่ “เภสัชกรเอก” ศุภรักษ์ ศุภเอม เภสัชกรโรงพยาบาลอุบลรัตน์จังหวัดขอนแก่น [1]สะสมประสบการณ์จากการหมั่นเยี่ยมบ้านและสังเกตท่าทาง อาการ อากัปกิริยาคนไข้ที่ปฏิสัมพันธ์ด้วย เชื่อมกับองค์ความรู้ทางการแพทย์และเภสัชกรรมที่เขามีเพื่อดูแลคนไข้อยู่เสมอ โดยประสบการณ์เหล่านี้ได้จากการลงสัมผัสคนไข้ที่บ้านในชุมชนโดยตรง ซึ่งเขากล่าว “อยู่โรงพยาบาลไม่เห็นชีวิตคนไข้ ต้องมาเดินตามบ้านถึงจะเห็นชีวิตคนไข้” โดยเฉพาะพฤติกรรมการกินเค็มในวิถีชีวิตกับปัญหาโรคไต

โดยธรรมชาติของการทำงานในพื้นที่เป็นเวลานาน เภสัชกร ในพื้นที่โรงพยาบาลชุมชนซึ่งทำงานและอาศัย หรือ ดำเนินชีวิตอยู่ในหมู่บ้านมานานจะรู้จักชุมชน คือ ไม่เฉพาะการทำงานที่ทำร่วมกับเจ้าหน้าที่ฝ่ายต่าง ๆ ในโรงพยาบาลเท่านั้น แต่เมื่อออกพื้นที่ หรือ ดำเนินชีวิตส่วนตัวทั่วไปก็จะพบปะชาวบ้านอยู่เป็นปกติ ดังนั้นแล้ววงจรการทำงานในโรงพยาบาล ห้องยา การเยี่ยมคนไข้ใน Ward และการเยี่ยมบ้านคนไข้ช่วงเย็น หรือ เสาร์-อาทิตย์ จึงเป็นบทบาทที่วนเวียนกันไปในวิถีชีวิต และหน้าที่การทำงานของเภสัชกร ไม่ได้สิ้นสุดที่ห้องยา หรือ เยี่ยมบ้านแล้วความสัมพันธ์จบ แต่ยังคงเวียนมาพบกันในโรงพยาบาลเมื่อคนไข้เจ็บป่วยแล้วมารับยา หรือ กระทั่งตามตลาดสดก็พบคนไข้ได้ ทำให้สามารถเห็นพัฒนาการของโรคที่คนไข้เป็น หรือ สังเกตอาการควบคู่กับการใช้ยาในวิถีชีวิต หรือ ประมวลผลการรักษาร่วมกับคำบอกเล่าทั้งที่บ้านและในบริบทชุมชนต่าง ๆ จากตัวคนไข้เอง แล้วบันทึกได้ในประวัติส่วนตัวของคนไข้ที่อาการน่าเป็นห่วงทำให้อยากติดตามดูแล ซึ่งต้องเฝ้าติดตามเป็นรายบุคคล เภสัชกรศุภรักษ์นิยามว่า “คนไข้ต้องการผู้จัดการส่วนตัวทางสุขภาพ”

ตรงกับแนวคิดการทำงาน PCU หรือ Primary Care Unit ในเชิงหลักการ คือ หน่วยบริการด่านแรก ของระบบบริการสาธารณสุข (First line health care services) ที่ดูแลสุขภาพของประชาชนได้อย่างเป็นองค์รวม ต่อเนื่อง และผสมผสานศาสตร์ทั้งแพทย์ จิตวิทยา และสังคม เพื่อส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษา และฟื้นฟู โดยผสานกับระบบทางสังคมของบุคคลทั้ง ครอบครัวและชุมชนด้วย นอกจากนี้ในเชิงคุณค่า PCU ยังหมายถึงการบริบาล (ดูแล) โดยให้ผู้ป่วย (มนุษย์) เป็นศูนย์กลางมิใช่เพียงมุ่งมองแต่โรค[2] (สุพัตรา ศรีวณิชชากร และคณะ, 2541)

 

เริ่มจากห้องยาออกสู่ชุมชน: เห็นวิถีชีวิต เห็นอาการของโรค

ในห้องยางานหลักของเภสัชปฐมภูมิ หลาย ๆ คน รวมทั้งเภสัชกรศุภรักษ์ที่มีอายุการทำงานมากว่า 15 ปี (เริ่มทำงาน พ.ศ.2538) ทำให้เภสัชกรศุภรักษ์รู้จักคนไข้ โดยเฉพาะคนไข้ในหมู่บ้านรับผิดชอบ คือ บ้านศรีสุขสำราญ ที่มีคนไข้เป็นโรคไตจำนวนมาก และมากกว่าโรคเรื้อรังอื่นในพื้นที่เภสัชกรศุภรักษ์จึงใส่ใจเป็นพิเศษ เมื่อคนไข้ที่รู้จักมารับยาที่ห้องยาโรงพยาบาลซึ่งเภสัชกรศุภรักษ์เป็นคนจ่ายยา จึงมักได้รับคำแนะนำว่า “อย่ากินเค็มเด้อ ถ้าเจ้ากินเค็มไตเจ้าจะรับไม่ไหว”

และ ในวิถีชีวิตคนอีสานที่พบในพื้นที่มักบริโภครสเค็มเป็นปกติ อีกทั้งเป็นรสชาติหลักที่อยู่ในอาหารพื้นบ้านหลายชนิดอย่างปลาร้า ปลาส้ม ซึ่งใช้เกลือปริมาณมากในการหมัก รวมถึงการนิยมใส่ผงชูรสในอาหารกระทั่งใช้เป็นพริกเกลือที่จิ้มกับผลไม้ ทำให้ลิ้นชินกับรสเค็ม  ด้วยความคุ้นเคยนี้แม้คนไข้จะกลายเป็นโรคไตแล้ว คนไข้โรคไตบางรายก็ยังบอกเภสัชกรศุภรักษ์ว่า “ขอตายเสียดีกว่าให้ข่อยหยุดกินเค็ม” เพราะเป็นรสชาติที่ขาดไม่ได้ในชีวิตประจำวัน

กรณีหนึ่ง ตาเสนาะ (นามสมมุติ) คนไข้โรคไตระยะสุดท้าย เริ่มจากเป็นโรคเก๊าต์มาตั้งแต่ พ.ศ. 2539 และโรคหัวใจ ต่อมาเกิดอาการไส้ตัน สงสัยเป็นวัณโรค (รักษาวัณโรคผิด) รักษาอยู่ 6 เดือนก็หาย แล้วก็มาเป็นโรคไต เภสัชกรศุภรักษ์ไปเยี่ยมบ่อยครั้งและหมั่นโทรหา ซึ่งเป็นเทคนิคที่ได้มาจากงานวิจัยต่างประเทศ คนไข้รับประทานอาหารอื่นไม่ได้นอกจากข้าวต้มเปล่า ซึ่งกินได้เพียงไม่กี่คำ ตัวเหลืองดำ สีหน้าเศร้า มองต่ำ และพูดน้อย เห็นได้ชัดว่าคนไข้รู้สึกกังวล และกลัวอาการจะทรุดมาก แต่ลำดับการเข้ารับการผ่าตัดเพื่อทำการฟอกไตฟรีตามโครงการ สปสช. (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) ยังมาไม่ถึง คิวอีกราวครึ่งเดือน การมาเยี่ยมให้กำลังใจช่วงที่รอคิวผ่าตัดแต่ละครั้ง เภสัชกรศุภรักษ์จะพูดคุยสบาย ๆ และแทรกการทบทวนการใช้ยา ทบทวนพฤติกรรมการบริโภคโดยเฉพาะการกินเค็ม ไปกับการพูดคุย จนกระทั่งพบการใช้ยาเกินขนาด (Over dose) กับการ“เปลี่ยนจากการบริโภค น้ำปลา ไปกินซีอิ้วแทน” โดยบังเอิญจากภรรยาคนไข้ เพราะไม่รู้ถึงความเหมือนหรือความต่างของน้ำปลากับซีอิ้วอันมีผลต่อการทำงานของไต จึงต้องชี้แจงเป็นการใหญ่

การมาเยี่ยมในครั้งนี้ ตาเสนาะ บอกเภสัชกรศุภรักษ์ว่าเขา “กินยาไม่ได้ รู้สึกหงุดหงิด เหงื่อไม่ออก เบื่ออาหาร ยาเยอะ 12-13 เม็ดทำไมยาถึงต้องกินเยอะขนาดนี้” ช่วงแรกที่คนไข้บ่นเรื่องกินยาเยอะ เภสัชกรศุภรักษ์ ยังมีท่าทีคิดว่าบ่นตามปกติของคนไข้อาการหนักที่ต้องกินยาเป็นจำนวนมากอยู่แล้ว แต่คนไข้ยังคงย้ำ “ช่วยเอายาออกหน่อยมันหลาย (ยามาก)” เภสัชกรศุภรักษ์จึงหยิบถุงยามาดูพร้อมพิจารณาอย่างละเอียดอีกครั้ง แล้วก็พบว่า ยากระตุ้นหัวใจ Digoxin 0.25mg 30 tab ต้องลดขนาด HAD ยาตัวนี้ต้องระวังเป็นพิเศษ ต้องกินวันเว้นวัน หรือ วันเว้นสองวัน กินทุกวันพ่อ (คนไข้) ถึงมีอาการจะอ้วก กินครึ่งเม็ดวันละครั้ง ตอนเช้าก็ได้ ขนาดยามากไป(Over dose) เลยจะอาเจียนต้องลดลง บางครั้งตอนจ่ายยา ถ้าคนไข้เยอะก็ดูไม่ละเอียดเพราะทวนใบสั่งยาต้องคิดไปด้วย ขนาดที่ให้มามันเยอะไป คนไตวายกินขนาดนี้ไม่ได้ คนไข้ปรับยาเองในลักษณะนี้นับว่า คนไข้ฉลาด” ในกรณีนี้นับว่าโชคดีที่คนไข้ “แย้ง” การใช้ยาด้วยความรู้สึกตัวเองแล้ว เภสัชกร “ฟัง” สังเกตและตรวจสอบยาให้ถึงที่บ้าน นอกจากนี้คนไข้ยังเคยบอกว่า “ตา (สายตา) ไม่ค่อยเห็น มองเห็นไม่ชัด สีแดดมองเป็นสีส้ม” ซึ่งตรงกับอาการที่ตำราเคยบอก คือ มีลมดัน ตามองไม่ชัดโดยเฉพาะสี เป็นอาการของการกินยาเกินขนาด  แต่เพราะไม่ค่อยพบเลยมองข้ามไป ต้องเป็นคนที่มีความรู้ทางการแพทย์ช่วยดูแล และฟังสิ่งที่คนไข้บอกแล้วเอามาพิจารณาเหมือนเป็นผู้จัดการส่วนตัวด้านสุขภาพให้คนไข้ ความรู้ในตำราพวกนี้ต้องมีการทบทวนตลอด

 

 

จากชุมชนกลับสู่ห้องยา: คิดค้นรูปแบบการดูแลรักษา

             เมื่อได้ความรู้เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ และพบเห็นปัญหาของคนไข้จากการเห็นด้วยตนเองทุกครั้งที่เยี่ยมบ้านทำให้เภสัชกรศุภรักษ์ มักคิดรูปแบบการทำงานของตนเองขึ้นใช้ เป็น Model ย่อยส่วนตัวสำหรับการดูแลคนไข้ ตั้งชื่อให้เป็น “บัญชีคนไข้” ซึ่งได้จากการทำงานใกล้ชิดคนไข้นาน ๆ โดยเฉพาะคนไข้อาการหนัก หรือ ผู้ป่วยเรื้อรังที่ “ยิ่งทำก็ยิ่งรู้ ยิ่งดูก็ยิ่งเห็น ยิ่งมองออกว่าคนไข้ป่วยหรือเปล่า เป็นโรคอะไร” วิธีสังเกตและดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ นอกจากหาเหตุของโรค และสังเกตอาการคนไข้อย่างละเอียดแล้ว 1. ต้องมองหายาที่คนไข้ใช้เป็นประจำ 2. สังเกตการ Intersect กันของอาการและการใช้ยา ใช้ยาตัวนี้แล้วให้ผลเฉพาะตัวอย่างไรกับคนไข้ 3. ค้นหายาเสี่ยง ยาอันตรายที่คนไข้ต้องใช้อยู่ สำคัญมาก (ประเมินอันตรายจากการใช้ยา ADR) 4. ฟังปัญหาจากการใช้ยาอะไรที่คนไข้บอก สำคัญ 5. คนไข้อันตรายความเสี่ยงสูง (High Risk Patient) เช่น โรคไต โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ต้องมองมิติอื่นของเขาด้วย ไม่ใช่มองแต่เรื่องยา “เภสัชมักมองที่ยาไม่ได้มองที่คน สมัยเรียนเขาก็บอกให้เอาคนไข้เป็นศูนย์กลาง” 6. คนไข้ระยะสุดท้าย (ที่ดูเหมือนหมดหวังในการรักษา) และคนปกติ เราก็ต้องดูด้วย  รวมทั้งต้องดึงเอาจุดแข็งของชุมชน เช่น ฝึกฝน อสม.ให้ดูแลคนไข้ในเบื้องต้นได้อย่างถูกต้อง มาเชื่อมในการช่วยดูแลคนไข้ในชุมชนอีกทางหนึ่งด้วย

นอกจากนี้ทุกครั้งที่เยี่ยมบ้านเภสัชกรศุภรักษ์ จะจดบันทึก HN. Number มาเปรียบเทียบการใช้ยาจาก ประวัติคนไข้ในโรงพยาบาล ซึ่งเปรียบเสมือนการสืบเสาะ ตัวยาที่จ่ายกับอาการที่เกิดขึ้น อีกทั้งเป็นการช่วยทวน ลักษณะการจ่ายที่ทางโรงพยาบาลได้ดำเนินการรักษาออกไปว่าได้ผลเป็นอย่างไร 

              สิ่งที่ได้เรียนรู้ คือ ตั้งแต่พี่เอกออกจากระบบการศึกษาในมหาวิทยาลัยและเยี่ยมบ้านครั้งแรก ได้รู้องค์ประกอบในชีวิตของเขามากขึ้น ก็กระตุ้นความรู้บางอย่างของการสัมผัสคนจริงๆ จากคนที่ได้ชื่อว่ามีความรู้เฉพาะทางด้านยา ทำให้ต้องเก็บเอาไปคิดและใคร่ครวญความสามารถและการทำหน้าที่ของตนว่าสามารถจะทำอะไรเพื่อมนุษย์ตาดำดำ ที่มารับบริการทางการแพทย์เพราะได้รับความทุกข์จากความเจ็บป่วย ได้บ้าง ซึ่งทุกครั้งที่ได้ใช้ความรู้ช่วยคนไข้ทั้งในและนอกห้องยาเช่นนี้ ทำให้รู้สึกว่าได้ใช้ความรู้และความใส่ใจของเรา ช่วยชีวิตคนไข้ไว้ได้ Survive คนไข้ได้ และเป็นคำตอบให้กับคำถามที่ว่า “เภสัชออกมาทำไมชุมชน” ทำให้เห็นว่า “เฉพาะเรื่องยา” ก็เยอะแล้วที่เภสัชกรต้องออกไปดู เพราะยาเป็นปัจจัย 4 ยังไม่รวมข้อสังเกตจากวิถีชีวิตคนไข้ที่ต้องไปประมวลเพื่อดูแลเขารวมกับองค์ความรู้ทางการแพทย์อื่น ๆ ด้วยซ้ำ

 

---

[1] ข้อมูลการทำงานชุมชนของเภสัชกรศุภรักษ์ ศุภเอม ผ่านการถอดบทเรียนเภสัชปฐมภูมิ วันที่ 7-14 มีนาคม 2553 ในงานวิจัยศูนย์วิจัยพัฒนาระบบยาในชุมชน คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้รับการสนับสนุนจาก แผนงานสร้างกลไกเฝ้าระวังและพัฒนาระบบยา (กพย.)

[2] สุพัตรา ศรีวณิชชากร และคณะ สรุปเนื้อหาสำคัญโครงการวิจัยและพัฒนาระบบบริการเวชปฏิบัติทั่วไป รายงานผลการศึกษา เล่มที่ 1 พ.ศ. 2541

[หมอสีอิฐ]

ชื่นชมครับ

[นายสามารถ เศรษฐวิทยา]

คิดถึงพี่หมออยู่เสมอครับ

[จตุพร วิศิษฏ์โชติอังกูร]

ท่านเภสัช เเกะดำ

อีกไม่นานจะไปเยี่ยมท่านที่ รพ.นะครับ

[ครูใจดี]

  สวัสดีค่ะ 

 

 ชอบคำนี้มาก...

 

"อยู่โรงพยาบาลไม่เห็นชีวิตคนไข้  ต้องมาเดินตามบ้านถึงจะเห็นชีวิตคนไข้"

   "หน้าที่การทำงานของเภสัชกร ไม่ได้สิ้นสุดที่ห้องยา.."

 

 ** ชื่นชมการทำงานมาก ทำด้วยจิตวิญาณ ด้วยหัวใจที่มีเมตตาเอื้ออาทร ไม่ใช่ทำเพียงเพราะหน้าที่.... อยากปรบมือให้ดังก้องฟ้าเลยค่ะ

 ** ปัญหา ติดนิสัยรับประทานอาหารรสเค็ม แก้ยากจริงๆ ค่ะ  เห็นด้วยที่สุด...

** ขอเป็นกำลังใจให้คนทำงานนะคะ 

 

    

 

 

[นายสามารถ เศรษฐวิทยา]

คิดถึงน้องเสมอเสียว ว่ะ 5555    ไม่ค่อยได้กัน แต่เวลาพี่ไปเยี่ยมที่ไร ได้ใจทุกครั้งเลยน่ะครับ  ตอนนี้เลิกยุ่งกับแม่ม่ายหรือยังครับ สัญญาเหมือนเดิมครับพี่หมอ ว่าจะไม่บอกใคร

[บุษรา]

• สวัสดีค่ะ
• แวะมาขอบคุณ ที่คุณศุภรักษ์ ไปคอมเม้นท์งานให้ถึง 2 เรื่องซ้อน ๆ
• บุษราแวะมาเรียนรู้การถอดบทเรียน จากเภสัชแกะดำค่ะ  ที่โรงพยาบาลพะโต๊ะก็กำลังดำเนินการเรื่องนี้อยู่เหมือนกันค่ะ  
• ขอบคุณค่ะ