วิจัยทางคลินิกแบบบ้านๆ : สร้างคำถามวิจัยด้วย Goodwill -> PICO <- FINER

คำถามวิจัยก่อกำเนิดจาก "งานวิจัยนี้จะเกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยหรือไม่" นำไปสู่รูปธรรมด้วย PICO และตกแต่งให้ดีด้วย FINER

หากเปรียบงานวิจัย เหมือนการเลือกใครสักคนเป็นคู่ การจะดูน่าสนใจและจริงใจหรือไม่ ดูจากสิ่งต่อไปนี้

คำถามวิจัย      --->  clinical + methodology
chance          --->  biostatistics
Bias               ---> clinical + methodology
Confounding/Interaction ---> clinical + biostatistics

สิ่งที่ยากที่สุดในการทำวิจัยสักเรื่อง คืออะไร...บางคนตอบ สถิติ.. ที่จริงแล้ว สถิติการแพทย์เป็นเรื่องไม่ง่าย แต่มีคนช่วย..ขณะที่ คำถามวิจัย"ที่ดี" นั้น ต้องมาจากแรงบันดาลใจจากการทำงาน หรือปิ๊ง (intuitive) ซึ่งส่วนนี้ ใครละจะช่วยให้เกิดขึ้ได้

เหมือนที่นักถ่ายภาพระดับโลก ท่านหนึ่งกล่าวไว้ว่า โรงเรียนสอนถ่ายภาพ สอนได้แต่หลักการพื้นฐาน แต่การถ่ายออกมาให้สวยอย่างมีเอกลักษณ์นั้นไม่มีใครสอน

ด่านแรกคือ Goodwill: การเอาชนะความกลัว ด้วยเจตนารมณ์ที่ดี..การทำวิจัยเรื่องแรก ความรู้สึกอาจเหมือนการ LP คนไข้ครั้งแรก เต็มไปด้วยความกลัว ต่อให้รู้ Anatomy, physiology ณ วินาทีนั้นก็ยังมือสั่น แม้ครั้งแรก fail ก็ยังพยายามฝึกฝน จนเป็น เพราะ "เราอยากที่จะทำเป็น" เพราะ "เราอยากช่วยคนไข้"
..แพทย์ประจำบ้าน มีสถานะเป็น Trainee จึงไม่ผิดที่จะ fail หรือ methodology ที่พลาดไปบ้าง เบื้องแรกน่าจะดูที่ ความตั้งใจ (intention) ในการเอาผลงานวิจัยให้เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วย

Susan Desmond MD MPH* ได้กล่าวถึงเคล็ดลับความสำเร็จในการเป็น Clinician scientist สั้นๆ แต่กินใจว่า "Always ask: Does this approach offer the highest likelihood of (and fastest route to) relieveing human suffering?"

ด่านสอง PICO : สร้างคำถามวิจัยออกมาเป็นรูปธรรม

คำถามที่เกิดในใจจาก goodwill จะนำไปสู่งานวิจัยได้ก็ต่อเมื่อ แปลงให้เป็นรูปธรรม ที่มีความจำเพาะมากขึ้น

P = population of study

I = intervention / predictor

C = control/ type of study 

O = outcome

ขอแสดงความเห็นเกี่ยวกับการเลือก type of study เพิ่มเติม..

1. Ecological study: งานวิจัยที่หน่วยมิได้เป็นรายบุคคล แต่เป็นพื้นที่ (เทียบพื้นที่นี้ กับพื้นที่นั้น) เหมาะกับ ตัวแปรที่เป็นสภาวะแวดล้อม
เช่น หมอกควันเชียงใหม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปอดหรือไม่..เราคงไม่ไปถามนาย ก มะเร็งปอด กับนาย ข ไม่เป็นมะเร็งปอด ซึ่งรั้วบ้านติดกันว่า ท่านสัมผัสหมอกควันเหมือนกันหรือไม่ (ก็แน่อยู่แล้ว)

2. Individual study:

Clinical trial : ในระดับนี้ ทำได้ แต่ intervention ควรเป็น Minimal risk เช่น Education หรือ Behavior change เพราะเมื่อไหรที่เราเป็นคน assign exposure ให้ผู้ป่วยนั่นหมายถึง ความรับผิดชอบมหาศาล..อีกประการหนึ่ง Trial เหมาะที่จะตอบคำถามแนวตัดสิน "ตกลงว่า A ดีกว่า B (ในภาวะ ideal) ใช่ไหม"...จึงต้องพิจารณาว่า เราเก๋าพอจะเป็นเปาบุ้นจิ้นได้หรือยัง

Descriptive study หรือ Cross-sectional survey: เป็นที่นิยม ข้อดีคือใช้เวลาน้อย ไม่ซับซ้อน แต่อาจเสียโอกาสในการเรียนรู้ Analytic skill อย่างน่าเสียดาย (ขณะที่ Analytic study ทำ descriptive ได้ด้วย)
การศึกษาที่ดีควรมีเหตุผลในการทำที่ชัดเจนว่าจะนำข้อมูลไปใช้ทำอะไร และไม่ควรถามความเห็นที่ข้องเกี่ยวกับตัวเอง เหมือนธนาคารต้องการข้อมูลจากลูกค้า เพื่อปรับปรุงคุณภาพพนักงาน ก็ต้องจ้างบริษัทอื่น survey มิได้ survey เอง

Cohort study  การทำ Prospective cohort แม้ไม่ต้องรับผิดชอบหนักเหมือน trial แต่ต้องใช้พละกำลังในการรวบรวมและติดตามผู้ป่วย และอาจเสี่ยงต่อปรากฎการณ์"หมดเวลา" ก่อนที่จะรู้ผล (Censered)

แต่ Cohort ถือเป็น observational study ที่สามารถนำข้อมูลมาวิเคราะห์เชิงเหตุผลได้ดี หากทำได้จะมีคุณค่าสูง  จึงขอเสนอทางเลือกที่น่าสนใจสำหรับแพทย์ประจำบ้าน คือ

Historical cohort : บางท่านใช้คำว่า Retrospective cohort แต่ทำให้สับสนเรื่องทิศทางติดตามข้อมูล แท้จริงก็คือ chart review นั่นเอง แต่ต่างจาก Case-control
ยกตัวอย่าง การหาความสัมพันธ์ระหว่าง การได้รับประเมินด้วย spirometer กับการ re-admission ผู้ป่วย COPD

ถ้าเป็น Historical cohort จะตั้งต้นด้วยการหา HN ผู้ป่วย COPD ที่มาโรงพยาบาลทั้งหมดในช่วง 2 ปี ซึ่งจะมีทั้งผู้ได้รับ และไม่ได้รับการวัดด้วย spirometer  แล้ว tract ติดตามประวัติการ re-admission และรู้ด้วยว่า บางคนก็เสียชีวิต บางคนก็ lost follow up ไปซะเฉยๆ
( จุดท้าทาย ในการทำวิจัยลักษณะนี้ที่โรงเรียนแพทย์คือ ผู้ป่วยอาจไป admit ที่อื่น)

ขณะที่ Case-control จะตั้งต้นด้วย การหา HN ผู้ป่วย COPD ที่มา re-admission แล้ว Tract ไปดูว่าเคยได้รับการวัดด้วย spirometer  ความลำเค็ญของ Case-control คือจะเลือกกลุ่ม Control  อย่างไรให้ study base ออกมาเสมือน Cohort?? 
ถ้าเราเลือก control (คือไม่มี readmission) เป็นผู้ป่วย COPD ที่เข้าคลินิกพิเศษทั้งหมด แล้วสรุปว่า การได้รับประเมิน spirometer สัมพันธ์กับการลด re-admission
จะเชื่อถือได้เหมือนกับกรณี Historical cohort ข้างบนหรือไม่? - ไม่เหมือน เพราะจาก historical cohort เราอาจพบว่า ผู้ป่วยที่ไม่ readmission ก็ไม่ได้เข้าคลินิกพิเศษเยอะเหมือนกัน (ซึ่งหมายถึงไม่ได้รับประเมิน spirometer แต่ก็ไม่ re-admit)

Nested case cohort: เป็นการสวมรอย Case control ไปบน cohort study  ตัวอย่างที่ชัดเจน คือ การศึกษาปัจจัยเสี่ยงมะเร็งเต้านม ในประชากรหญิงวัยหมดประจำเดือนที่เคยเข้าร่วมการศึกษา Prospective cohort study หาปัจจัยเสี่ยงกระดูกพรุน
ข้อดีของการสวมไปบน cohort study เดิมคือ สามารถใช้ข้อมูล, serum จากการศึกษาเดิมในการวิเคราะห์ "คำตอบใหม่" และที่สำคัญคือการมี Study base ที่ชัดเจน

โรงพยาบาลชุมชนเป็นแหล่งที่น่าจะทำ Cohort study ได้ดี เนื่องจากกลุ่มประชากรศึกษา (study base) ชัดเจน การวัดประเมินผลตัวชีวัดสุขภาพแต่ละปี ก็เสมือนการเก็บข้อมูลสำหรับ cohort study อยู่แล้ว หากแพทย์ประจำบ้านเข้าไปร่วมในกระบวนการวิเคราะห์หา "คำตอบใหม่" ได้ จะเป็นการประหยัดเวลา งบประมาณ และยังสร้างวัฒนธรรม การวิจัยแบบ community-engage อีกด้วย

3.Qualitative study:
สิ่งที่น่าจะเป็นเสน่ห์ของการทำ Qualitative study คือกระบวนการหาคำตอบ ที่ต้องอาศัย การรับฟังอย่างตั้งใจ ประมวลความคิดเห็น  การจับประเด็น ซึ่งเป็นทักษะที่จะช่วยให้แพทย์ประจำบ้านสามารถทำงานเป็นทีม สร้างความสัมพันธ์กับเพื่อนร่วมงาน รวมทั้งเป็น Health leader ในอนาคตได้

ประเด็นที่เหมาะจะนำมาทำ Qualitative study ทางการแพทย์ คือการพยายาม"เข้าใจ" ความเป็นมนุษย์ ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วย หรือผู้ให้บริการ...ฉันคิดว่า Qualitative study สำคัญต่อการตัดสินใจรักษา แต่ Qualitative study สำคัญต่อการสื่อสาร

ทำไม ผู้ป่วยและญาติไม่กล้าใช้ Morphine?
คำพูดใดจะช่วยลดความโกรธของญาติ ได้ผลที่สุด?  etc.

4. Innovation:
การทำสิ่งประดิษฐ์ บางคนอาจไม่เห็นด้วยว่าสิ่งประดิษฐ์ใช้กระบวนการวิจัยได้อย่างไร แต่จริงๆ แล้ว การจะทำสิ่งใหม่ๆ ขึ้นมาสักอย่าง ต้องอาศัยความคิดสร้างสรรค์การค้นคว้า ทดสอบประสิทธิภาพ จึงเป็นสิ่งน่าส่งเสริมเช่นเดียวกัน

ด่านสาม : FINER คุณลักษณะคำถามวิจัยที่ดี...(Stephen B.Hulley et al,2009).ได้เสนอแนวทางพิจารณาไว้ดังนี้

Feasibility : ความเป็นไปได้ - สิ่งนี้สำคัญสำหรับ trainee ที่มีกรอบระยะเวลา ระดับ expertise (ซึ่งหมายถึง Authority ด้วย) และเงินทุนจำกัด..

Interesting: การรู้ทิศทาง คนในวงการกำลังสนใจเรื่องอะไร (อะไรกำลัง In trend) การทบทวนงานวิจัยใหม่ๆ กับไปร่วมงาน conference จะช่วยได้

Novel/ New information: มีความเชื่อว่า งานวิจัยที่มีอยู่ให้คำตอบน้อยกว่าข้อกังขา! จึงไม่ต้องกลัวว่าจะหมดคำถามงานวิจัยใหม่ หากลองสังเกตให้ดี จะพบว่าส่วน discussion ของงานวิจัย หรือแม้แต่ guideline ต่างๆ จะกล่าวทิ้งท้ายถึงคำถามที่ยังไม่มีคำตอบไว้ เป็นแหล่งจุดประกายที่ดีส่วนหนึ่ง

Ethical: คำนึงถึงกระบวนการวิจัยว่าจะรบกวนร่างกาย จิตใจ ผู้ป่วยมากน้อยเพียงไร ประเด็นนี้ได้บันทึกไว้ที่นี่คะ

Relevant: ผลงานวิจัยนี้จะมีผลกระทบต่อเวชปฎิบัติหรือไม่ ขอเล่าประสบการณ์ส่วนตัวเล็กน้อยคะ ว่าตอนแรกตั้งคำถามวิจัยว่า ปัจจัยทางเชื่อชาติ (Asian ethnicity) จะมีผลต่อความเป็น opioid responsiveness dyspnea หรือไม่..แต่เมื่อมานั่งคิดถึง การนำผลวิจัยไปใช้แล้ว ก็พบว่า ไม่เหมาะสมเนื่องด้วย
- Ethnic ในกรณีนี้ไม่อาจเป็นตัวแทนของ genetic factors เนื่องจากเราไม่ได้เก็บเอง ข้อมูลผู้ป่วยที่ระบุตัวเองเป็น Asian อาจมีพ่อเป็นไทย แม่เป็นลูกครึ่งอินเดีย อเมริกัน etc ก็ได้.. แต่จะเป็นตัวแทนของ social factors มากกว่า..ซึ่งถ้าอย่างนั้น ก็น่าจะเก็บข้อมูลที่ตรงประเด็นกว่า อย่างภาษา ศาสนา ไปเลย
- แล้วจะนำผลมาใช้อย่างไร หากข้อสรุปว่า Asian ตอบสนองต่อ opioid น้อยกว่า white แล้วเราจะไม่ให้ opioid ในคน Asian เลยหรือ..เป็นการสุ่มเสี่ยงต่อการแปรเจตนาไปทางความไม่เสมอภาค (Health disparity) ซึ่งแสนจะอ่อนไหว

TIP! ฉันพบว่าในขั้นตอนนี้ การอ่าน systematic review/metaanalysis ในเรื่องที่เราสนปิ๊งไอเดีย ช่วยสร้างชี้ทางสว่างได้มาก ว่าองค์ความรู้ตอนนี้ไปถึงไหน และมีประเด็นไหนต้องการคำตอบ..

..โดยสรุปบทความนี้ อยากให้กำลังใจน้องๆ แพทย์ประจำบ้าน ให้ทำงานวิจัยอย่างมีความสุข และเชื่อมั่นว่า สิ่งสำคัญในการเริ่มทำงานวิจัยที่ดีนั้น คือเจตนารมณ์ที่ดี..เทคนิคต่างๆ เป็นสิ่งเรียนรู้ต่อยอดได้ แม้ผลงานจะไม่โด่งดัง แต่กระบวนการจะสอนหลายๆ อย่างที่มีค่าควรแก่ความพยายามคะ..

[Dodo]

เขียนอ่านยาก ไม่รู้เรื่องเลย จริงๆมีวิธีเขียนที่อ่านแล้วเข้าใจง่ายกว่านี้และไม่สับสน

[jabmon]

แต่ผมเข้าใจหมดเลยนะ เขาเขียนดีมาก ๆ 555

[สัจจะ ตติยานุพันธ์วงศ์]

ทำให้ผมเข้าใจขึ้นมาก ขอบคุณมากๆครับ