โรคลมชักกับICU

      ผมกลับมาทำงานด้วยเอกสารที่กัลยาณมิตรเพื่อนร่วมงานเก็บไว้ให้ผมตอนไม่อยู่อีกหนึ่งตั้งบนโต๊ะ การทำงานในหน่วยปฐมภูมิที่พอเหมาะทำให้มีเวลาในการทบทวนวิชาการตัวเองมากขึ้นจาการอ่าน ได้พบหนังสือเล่มหนึ่งน่าสนใจ "แนวทางการรักษา โรคลมชัก สำหรับแพทย์"

 หมอทุกคนที่อยู่เวรในโรงพยาบาลชุมชนต้องได้เคยผจญกับการดูแลผู้ป่วยชัก กลางดึกเป็นแน่ ผมจำได้ว่าค่อนข้างบ่อย คุมได้บ้างไม่ได้บ้างคละเคล้ากันไป ผมอ่านแนวทางแล้วทำให้รู้สึกว่า เราควรจะมีการ Update แนวทางกันบ่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งน่าจะออกมาจากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ร่วมกับแพทย์ที่อยู่ด่านหน้าภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่จริง ผมเห็นว่าในเชิงนโยบายรัฐควรต้องประกันการจัดให้มียา และเครื่องมือช่วยชีวิตพื้นฐาน(ไม่ใช่แบบง่ายๆนะครับ...แต่เป็นไปตาม Guideline) จะปล่อยให้มีเฉพาะในโรงพยาบาลใหญ่ผมว่าเราคงลืมปรัชญาแห่งความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์แล้วกระมัง ผมประทับใจระบบของคิวบา ที่มี Family Doctor เป็นพระเอกกระจายไปอยู่ใกล้กับประชากรทั่วประเทศ และมีเครือข่ายการส่งต่อที่ ทันเวลาในการเข้าถึง Facility ทางการแพทย์อย่างชัดเจน เช่น Fast Tract เรื่อง strok เขาทำได้จริงครับ...ไปถึงคิวบาได้งัยเนี่ย

      Guideline ย่อได้ดังนี้ครับ เมื่อ ผู้ป่วยมีภาวะชักต่อเนื่อง(Status epilepticus)

๑.เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง...

๒.ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดฝอย

๓.เก็บเลือดเพื่อส่งตรวจ CBC,glucose,electrolytes,การทำงานของตับและไต รวมทั้งเก็บตัวอย่างเลือดไว้เผื่อการตรวจอื่นๆ.....

๔.กรณีมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า ๖๐ มก./ดล. ให้กลูโคส สารน้ำและวิตามินบี ทางหลอดเลือดดำ.....

๕.เด็กอายุต่ำกว่า ๑๘ เดือนถ้าชักไม่หยุดหลังจากดำเนินการตามข้อ ๔ แล้วพิจารณาให้ pyridoxine(vitamin B6) 100 มก.ทางหลอดเลือดดำ

๖.ประเมินผู้ป่วยเพื่อจำแนกชนิดของอาการชัก พร้อมบำบัดและสาเหตุ

๗.ให้ยา Diazepam เพื่อระงับอาการชัก ภายใน ๕ นาที ดังนี้......

    เนื่องจากยา Diazepam มีฤทธิ์อยู่ได้นานเพียง ๑๕ นาที ดังนั้น ต้องให้ยากันชักที่ออกฤทธิ์นานตามด้วยทันที(ข้อ ๘)

    ในกรณีที่ยังชักอยู่หลังให้ยา Diazepam ครั้งแรกแล้ว ๑๐ นาที และยังไม่สามารถให้ยากันชักที่ออกฤทธิ์นานได้ทันที อาจให้ Diazepam ซ้ำในขนาดเดียวกันได้อีก ๑ ครั้ง 

๘.ให้ยากันชักบำบัดภาวะชักต่อเนื่องเกร็งกระตุกและภาวะชักต่อเนื่องไร้เกร็งกระตุกชนิดขาดสติ ใช้ยากันชักชนิดออกฤทธินานภายใน ๓๐ นาที ชนิดใดชนิดหนึ่งดังนี้(โดยพิจารณา ๘.๑ และ ๘.๒ ก่อนหากไม่มีข้อห้ามเช่น แพ้ยา ไม่ตอบสนองต่อยา)

      ๘.๑ Phenytoin หรือ fosphenytoin.......

      ๘.๒ Phenobarbital.......

      ๘.๓ Valproic acid.......

      ๘.๔ Levetiracetam....

๙.การดำเนินการรักษาดังกล่าวข้างต้น ถ้ายังไม่หยุดชักใน ๖๐ นาที หรือไม่ตอบสนองต่อยากันชัก Diazepam ร่วมกับยากันชักอื่นๆ ๒ ชนิดในข้อ ๘ ให้ถือว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะชักต่อเนื่องชนิด ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (refractory status epilepticus) ควรพิจารณาย้ายผู้ป่วยเข้า ICU เพื่อติดตามสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด และถ้ามีเครื่องมือพร้อมควรติดตามดูคลื่นไฟฟ้าหัวใจ oxygen saturation คลื่นไฟฟ้าสมอง และดำเนินการให้ยารักษาโดยเลือกใช้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งต่อไปนี้.....

    .....ยังมีต่ออีกยาวครับ แต่ผมตัดไว้ตรงนี้เพราะกำลังนึกทบทวนการรักษาคนไข้ของตนเองที่ผ่านมา รพ.ที่ผมเคยอยู่ไม่มี ICU และกำลังคิดว่าการรักษาภาวะชักใน รพ.ชุมชนในปัจจุบัน แพทย์และทีมของเราทำได้ถึงระดับไหน มียาตัวไหนใช้บ้างแต่ที่ ภูฏาน เป็น รพ.ประจำอำเภอ(District) แต่น่าจะเทียบกับระดับจังหวัดของเราเพราะที่นั่นแบ่งเป็นการปกครอง ระดับ District แล้วก็ ส่วนกลางเลยครับ พิจารณาเปรียบเทียบดูก็แล้วกัน จากภาพ

      ท้ายสุดนี้เป็นภาพด้านในของ ซอง ที่ประกอบพิธี แต่งงานของกษัตริย์ภูฏาน เมื่อ ๑๓ ตุลาคม ๒๕๕๔ ที่ผ่านมาครับ

[ป.]

ขอบคุณภาพและข้อคิดน่าสนใจจากภูฎานคะ 

 "..เราควรจะมีการ Update แนวทางกันบ่อยๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งน่าจะออกมาจากแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ร่วมกับแพทย์ที่อยู่ด่านหน้าภายใต้ทรัพยากรที่มีอยู่จริง.."

guideline ซึ่ง "Expert" ช่วยกลั่นกรอง หลักฐานวิจัย บวกกับความเห็น
การนิยาม คำว่า "Expert" น่าจะพิจารณาถึงแพทย์ปฐมภูมิ ที่ปฎิบัติหน้างานจริง ภายใต้บริบทจริง ซึ่งแม้ท่านเหล่านี้อาจไม่อิง "หลักฐานกระดาษ"งานวิจัยต่างประเทศ แต่ประสบการณ์ก็เป็น "หลักฐานมีเลือดเนื้อ" ที่ไม่น่าละเลยคะ

[namsha]

        

                ยินดีด้วยค่ะคุณหมอ