ใบสมัครค่ายเด็กดีของพ่อ

โครงการค่ายพุทธบุตรรุ่นที่ ๕ “เด็กดีของพ่อ” เพื่อถวายเป็นพุทธบูชาแด่ “องค์สมเด็จพระสัมมาสัมพุทธเจ้า เพื่อถวายแด่พ่อของแผ่นดิน “พระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวภูมิพลอดุลยเดช เพื่อตอบแทนพระคุณบิดามารดา “พ่อ-แม่ของยุวชนทุกคน” โดย พระครูปลัดวีระนนท์ วีรนนฺโท ณ ศูนย์วิปัสสนากรรมฐาน วัดป่าเจริญราช ดาวน์โหลดใบสมัครได้ที่ www.veeranon.com

๑. ด.ช/ด.ญ. ชื่อ..........................................

นามสกุล...................................................

วัน/เดือน/ปี เกิด...........................................

อายุ..............ปี  ศาสนา....................

ชื่อสถานศึกษา...................................................................................... ระดับชั้นเรียน ..................

ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (ส่งจม.ตอบรับ)   

เลขที่.......................    หมู่..............     อาคาร/หมู่บ้าน...............................................................

ซอย............................................................   ถนน………......................................................    แขวง/ตำบล..............................................................                                                   เขต/อำเภอ.......................................  จังหวัด...............................................................     รหัสไปรษณีย์.........................................................

โทร..................................  E-MAIL ADDRESS.............................................................................................................................

        สุขภาพร่างกาย         แข็งแรง  ............       มีโรคประจำตัว คือ..................................................

               สุขภาพจิต            ปกติ     ............       มีปัญหา           คือ..................................................

 

๒. มารดาชื่อ........................................................... นามสกุล.................................................................................................. อายุ..................ปี

สถานที่ทำงาน........................................................................ ตำแหน่ง.......................................................โทร..................................................

 

๓. บิดาชื่อ................................................................ นามสกุล................................................................................................... อายุ..................ปี

สถานที่ทำงาน....................................................................... ตำแหน่ง………………………................................... โทร..................................................

 

๔. บุคคลที่ติดต่อได้กรณีฉุกเฉิน ชื่อ........................................ นามสกุล............................................. ความสัมพันธ์.....................

ที่อยู่ที่ติดต่อได้  เลขที่................... หมู่.............. อาคาร/หมู่บ้าน.......................................... ซอย……………………………………............................

ถนน................................................. แขวง/ตำบล…………………................................................. เขต/อำเภอ.............................................................

จังหวัด.................................................................... รหัสไปรษณีย์.................................................. โทร...............................................................

 

๕. ข้อมูลการเข้าอบรมโครงการค่ายพุทธบุตร/อบรมโครงการจริยธรรมต่าง ๆ

                              .............. เคย       เข้าอบรมโครงการ.................... จำนวน............ครั้ง

                              .............. ไม่เคย

 

                                              ลงชื่อ.................................................................................ผู้สมัคร

                                                  วันที่............................................................................

 

 

 

..... ผู้ปกครองผู้สมัครลงนามอนุญาต .....

 

ข้าพเจ้า....................................................... ความสัมพันธ์กับผู้สมัครเป็น.........................

อนุญาตให้ผู้อยู่ในความปกครองของข้าพเจ้าร่วมโครงการค่ายพุทธบุตร   วัดป่าเจริญราช ได้

และหากเกิดปัญหาหรือสิ่งผิดปกติใด ๆ กับผู้อยู่ในปกครองของข้าพเจ้าในระหว่างเข้าร่วมโครงการ    ข้าพเจ้าจะไม่เรียกร้องเอาผิด  ไม่ว่ากรณีใด ๆ ทั้งสิ้น

ลงชื่อผู้ปกครอง........................................... วันที่.............................

 

เอกสารประกอบการสมัคร  ๑.รูปถ่าย ๑ นิ้ว (ติดใบสมัคร)