การวัดความดันโลหิตของแขนสองข้างอาจได้ผลไม่เท่ากัน...มีความสำคัญเสียด้วย

อ่านพบบทความนี้แล้วสนใจมาก เพราะยังไม่เคยเห็นบ้านเราวัดความดันโลหิตทั้งสองแขนสักครั้ง ไม่น่าเชื่อว่าที่อังกฤษกับยุโรปเขามีคำแนะนำให้วัดทั้งสองแขนในคนที่มีความดันโลหิตสูง แล้วเวลาวัดหลังจากนั้นให้ติดตามวัดที่ข้างซึ่งวัดได้สูงกว่า บทความนี้เขาพบว่าความแตกต่างระหว่างความดันสองแขนบอกอัตราเสี่ยงโรคหลอดเลือดได้ด้วย แต่ยังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปอีก น่าสนใจนะคะว่าในคนไทยเราเป็นแบบนี้ด้วยไหม อ่านรายละเอียดได้จากข้างล่างค่ะ มี reference ถึง paper ให้ด้วยค่ะ 

Poor Prognosis for Big Between-Arm BP Differences in Primary Care

ในบริการปฐมภูมิ ผู้ที่มีความแตกต่างของความดันโลหิตระหว่างแขนสองข้างที่ต่างกันมาก พบว่ามีการพยากรณ์โรคไม่ดี

 

โดย Lisa Nainggolan

วันที่ 22 มี.ค.2012 (เมือง Exeter ประเทศอังกฤษ) งานวิจัยชิ้นใหม่เกี่ยวกับความแตกต่างของความดันโลหิตระหว่างแขน ซึ่งเป็นงานชิ้นแรกที่ทำในกลุ่มงานปฐมภูมิ แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่มีความแตกต่างของความดันโลหิต ช่วง systolic ระหว่างแขนสองข้างมากกว่าหรือเท่ากับ 10 มิลลิเมตรปรอทมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุที่สูงขึ้นในระหว่างการติดตามดูในช่วงเกือบสิบปี โดย ดร.คริสโตเฟอร์ อี คลาร์ก และคณะจากมหาวิทยาลัย Exeter ประเทศอังกฤษ ได้รายงานการค้นพบนี้ใน BMJ ฉบับออนไลน์ วันที่ 20 มี.ค.2012 นี้

คลาร์กบอกกับ heartwire ว่าขนาดของ hazard ratio ที่พบนั้นน่าแปลกใจเล็กน้อย เพราะมีการเพิ่มถึง 300% ในประชากรกลุ่มนี้ ซึ่งพบว่ามีนัยสำคัญอย่างยิ่ง และเป็นอัตราส่วนที่สูงกว่าที่เขาและคณะได้รายงานจากการศึกษาแบบ meta-analysis ซึ่งได้ตีพิมพ์ใน Lancet ในเดือนมกราคมโดยครั้งนั้นส่วนใหญ่ของกลุ่มผู้ป่วยเป็นผู้ที่มีโรคหลอดเลือดอยู่แล้ว

ดร.แดฮุนคิม จาก HarvardMedicalSchool บอสตัน รัฐแมสซาจูเซ็ต ได้กล่าวไว้ในบทบรรณาธิการของวารสารเล่มนั้นว่า จากงานวิจัยชิ้นนี้ของคลาร์กและคณะได้ให้หลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับการวินิจฉัยและความเกี่ยวข้องกับพยากรณ์โรคของปรากฏการณ์นี้ แต่คิมกล่าวว่ายังมีข้อจำกัดบางอย่างในการศึกษานี้ซึ่งทำให้ยังไม่สามารถยืนยันแน่นอนและการใช้ค่าความแตกต่างของความดันโลหิตระหว่างแขนในการพยากรณ์โรค ยังคงต้องมีการทำซ้ำอีกในการศึกษาในอนาคต

คลาร์กก็เห็นด้วย ว่าข้อมูลก่อนหน้านี้เป็นของประชากรที่ได้รับการรักษาอยู่แล้ว ส่วนครั้งนี้เป็นการศึกษาครั้งแรกสำหรับผู้ป่วยปฐมภูมิ แต่ถูกจัดให้เป็นผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเพราะมีความดันโลหิตสูง เรายังคงต้องศึกษาต่อไปในกลุ่มประชากรทั่วไป และจนกว่าจะได้ผลนั้นมา เราคิดว่าสมควรที่จะแจ้งคำเตือนเรื่องนี้ออกไปก่อน

สำหรับในปัจจุบัน คลาร์กกล่าวว่าแนวทางสำหรับความดันโลหิตสูงของอังกฤษและยุโรป มีการระบุว่า ในผู้ที่มีปัญหาเรื่องความดันโลหิต และในผู้ที่การรักษาต้องขึ้นกับระดับความดันโลหิต เช่นในผู้ป่วยเบาหวานควรวัดความดันโลหิตจากทั้งสองแขน

เขากล่าวว่า ในช่วงแรกที่ดูแล ควรมีการวัดทั้งสองแขน โดยการวัดครั้งต่อๆมาจากนั้น ให้วัดจากแขนที่พบว่าได้ค่าสูงกว่า เขาเพิ่มเติมว่าแพทย์ควรให้ความสนใจกับผู้ที่มีความแตกต่างของความดันโลหิตสองแขนไม่ต่ำกว่า 10 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปเป็นพิเศษ วิธีที่ดีที่สุดในการวัดความดันโลหิตทั้งสองแขนพร้อมๆกันคือการใช้เครื่องอัตโนมัติสองเครื่องพร้อมกัน หรือใช้เครื่องรุ่นใหม่ๆที่สามารถวัดได้ทั้งสองแขนโดยเครื่องเดียว เขากล่าว โดยในปัจจุบันเครื่องวัดแบบนี้มีแล้วในประเทศอังกฤษโดยมีราคาประมาณเครื่องละ1000 ปอนด์

ในผู้ที่มีความต่างระหว่างความดันสองแขนแต่ไม่มีโรคหลอดเลือด ก็มีความเสี่ยง

คลาร์กอธิบายว่าข้อมูลในส่วนปฐมภูมินี้มีรวมอยู่ในรายงานการวิเคราะห์ แบบ meta-analysis เดือนมกราคมแต่สำหรับในรายงานครั้งนี้เป็นการรายงานอย่างเต็มรูปแบบของการปรับปรุงใหม่ มีการวิเคราะห์อย่างซับซ้อนขึ้น โดยรวมแล้วใน meta-analysis:ซึ่งรวบรวม 20 การศึกษา พบว่าความแตกต่างของความดันโลหิต systolic ระหว่างแขนซ้ายกับแขนขวาตั้งแต่ 15 มิลลิเมตรปรอทขึ้นไปสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด (peripheral vascular disease) เพิ่มขึ้น 2.5 เท่า อัตราการเสียชีวิตด้วยโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มขึ้น 1.7 เท่าและอัตราเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุเพิ่มขึ้น 1.6 เท่า

ข้อมูลใหม่ที่ได้จากการศึกษาขนาดเล็กในคน 230 คนซึ่งมีความดันโลหิตสูงที่กำลังได้รับการรักษาในคลินิกปฐมภูมิของคลาร์กที่เมืองเดวอน โดยแต่ละคนการวัดความดันโลหิตทั้งสองแขนโดยบันทึกติดต่อกันสามครั้งเมื่อมาผ่าตัด มีการจดบันทึกการเกิดภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจและการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุในช่วงการติดตาม (median) 9.8 ปี ในกลุ่มผู้ป่วย 24% มีค่าเฉลี่ยความแตกต่างของความดันโลหิต systolic ระหว่างแขนมากกว่าหรือเท่ากับ 10 มิลลิเมตรปรอท และ 9% มีค่าเฉลี่ยความแตกต่างของความดันโลหิต systolic ระหว่างแขนมากกว่าหรือเท่ากับ 15 มิลลิเมตรปรอทในตอนเริ่มโครงการ

ความแตกต่างนี้มีความสัมพันธ์กับอัตราเสี่ยงมากขึ้นจากทุกสาเหตุการเสียชีวิต โดยมีอัตราเสี่ยงที่ปรับแล้ว (adjusted hazard ratio)  3.6 สำหรับกลุ่มที่มีความต่างมากกว่าเท่ากับ 10 และ 3.1 สำหรับผู้ที่มีค่าความแตกต่างมากกว่าเท่ากับ 15 มิลลิเมตรปรอท ส่วนการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดหัวใจ เท่ากับ 4.2 และ 2.7 ตามลำดับ

ดูเหมือนว่าความแตกต่างระหว่างแขนนี้มีการพยากรณ์โรคที่แย่ ในกลุ่มที่ไม่มีโรคอยู่ก่อน เช่นเดียวกับในกลุ่มที่มีโรคหลอดเลือดอยู่แล้ว

เมื่อสำรวจข้อมูลลึกลงไปอีก พบว่าอัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นในกลุ่มประชากร 183 คนที่ไม่มีโรคหลอดเลือดอยู่ก่อนที่มีความแตกต่างของความดันโลหิต systolic มากกว่าเท่ากับ 10 มิลลิเมตรปรอท หรือผู้ที่มีความแตกต่างมากกว่า 15 มิลลิเมตรปรอท (มี adjusted HRs เท่ากับ 2.6 และ 2.7 ตามลำดับ โดยมีอัตราเสี่ยงของการเสียชีวิตเท่ากับ 3.7 และ 2.8 ตามลำดับ

ดังนั้น ดูเหมือนว่าความแตกต่างระหว่างแขนแสดงพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ที่ไม่มีโรคอยู่ก่อนแล้วได้เหมือนกับในผู้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้ว เป็นการค้นพบที่น่าสนใจและไม่คาดคิดมาก่อนเมื่อเราจัดลำดับข้อมูลการวิเคราะห์ดู

คลาร์กกล่าวว่าสื่งที่น่าสนใจคือกลุ่มประชากรปฐมภูมินี้ดูเหมือนจะมีโอกาสเสี่ยงที่ค่อนข้างชัด ผมไม่แน่ใจว่าทำไมคนกลุ่มนี้จึงมีโอกาสเสี่ยงมากกว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้ว มีบางสิ่งบางอย่างในการศึกษานี้ที่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

 

ความแตกต่างระหว่างแขนสามารถใช้เป็นการทดสอบที่ง่ายและไม่กระทบกระเทือนในการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด

คลาร์กและคณะพูดถึงการศึกษาครั้งใหม่นี้ว่าได้เพิ่มข้อมูลที่สำคัญให้กับหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สนับสนุนความจำเป็นในการตรวจสอบความแตกต่างของความดัน ไม่เพียงเป็นการพัฒนาการวัดและการจัดการความดันโลหิตแต่ยังเป็นการพิจารณาความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดของผู้ป่วยได้ด้วย

ความแตกต่างระหว่างแขนมีศักยภาพที่จะใช้เป็นการทดสอบง่ายๆไม่กระทบกระเทือนในการตรวจหาผู้ที่สามารถจะได้ประโยชน์จากการประเมินที่เข้มข้นต่อไป ตัวอย่างเช่น การวัด ankle-brachial pressure index" (ABI) สำหรับการวินิจฉัยโรคของหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral arterial)

การประเมินคนไข้ที่มีความดันโลหิตสูงในระดับปฐมภูมิจะไม่ได้ทำการตรวจ ABI เป็นประจำ และไม่รวมอยู่ในโปรแกรมตรวจสุขภาพแห่งชาติ (National Health Service (NHS)) เพราะการตรวจ ABI ต้องใช้เวลา ประสบการณ์ และการฝึกอบรม ในขณะที่การวัดความดันโลหิตที่แขนทั้งสองข้างนั้นสามารถทำได้ง่ายดาย

นักวิจัยผู้รายงานเน้นว่า การวัดความดันโลหิตจากทั้งสองแขน ควรใช้เป็นส่วนประกอบหลักในการวัดความดันโลหิตในครั้งแรกของการดูแลปฐมภูมิ และหากพบว่ามีความแตกต่างกันระหว่างสองแขน ควรเป็นตัวกระตุ้นให้มีการประเมินระบบหลอดเลือดด้วยวิธีอื่นต่อต่อ และมีการจัดการปัจจัยเสี่ยงต่างๆอย่างเข้มข้นต่อไป

 

References

1. ClarkCE, Taylor RS, Shore AC, et al. The difference in BP readings between arms and survival: Primary care cohort. BMJ 2012; 344:e1327 doi:10.1136/bmj.e1327.22433975
2. Kim DH. Differences in blood pressure between arms. BMJ 2012 doi:10.1136/bmj.e2033. 22433976

Heartwire © 2012 Medscape, LLC

http://www.medscape.com/viewarticle/760776?src=mpnews&spon=34

[กิจกรรมบำบัดจิตสังคม]

แวะมาทักทายพี่โอ๋ พี่เล็ก น้องวันซ์ น้องเหน่น และน้องฟุ้ง ด้วยความคิดถึงครับผม

[ทิมดาบ]

เรียน อาจารย์ครับ ผมเห็น R2R เล็ก ๆ กับบทความอาจารย์ครับ ขอบคุณมากครับ

[nobita]

พี่โอ๋ครับ ผมได้อ่านเรื่องลักษณะนี้ใน นสพ.ฉบับหนึ่งไม่นานมานี้ แต่ไม่ละเอียดเท่านี้ครับ นับว่าเป็นความรู้ที่ได้คลายความอยากรู้อยากเห็นไปได้อีกมากทีเดียว และผมก็ลองวัดความดันของแม่ด้วยเครื่องวัดอัตโนมัต (ซื้อให้แม่เป็นของขวัญปีใหม่ตอนโบนัสออกเมื่อปลายปีที่ผ่านมา) ก็พบว่า ค่าความดันของแม่ของแขนแต่ละข้างไม่เท่ากัน ห่างกัน บางครั้งก็เกิน 10 มิลลิเมตรปรอทครับ แต่บางครั้งก็ใกล้เคียงกัน ก็จดบันทึกไว้ครับ แต่ไม่รู้ว่าจะนำข้อมูลที่บันทึกไว้ทำอะไรได้บ้าง ตอนหลังก็เลย วัดข้างเดียวที่เคยวัดกันประจำ ความดันก็อยู่ในเกณฑ์เฉลี่ยที่พอรับได้ (สูงแต่ไม่มาก) และแม่ก็ทานยาความดัน และจากการสอบถามทุกวันก็ยังไม่มีอะไรน่ากังวลครับ (เล่ามาเยอะ แค่อยากแชร์สิ่งที่พบนะครับ)

[โอ๋-อโณ]

ทุกคนคิดถึง"น้าป๊อป"เช่นกันค่ะ  

ดีใจจังค่ะ  อยากให้คนที่เกี่ยวข้องกับการวัดความดันได้เกิดไอเดียที่จะรายงาน evidence-base ของเราบ้างค่ะ อาจจะ follow up สัก 5 ปีก็ยังได้นะคะ

น้องแบ๊งค์  คะ แสดงว่าคุณแม่ค่าต่างกันไม่น่าจะเกิน 10 ก็ถือว่าโอกาสเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดและโรคอื่นๆน้อยนะคะ (ถ้าถือเอาผลจากการศึกษาที่เขารายงานแล้วนี้) แต่ที่เราเอาไปใช้ได้แน่ๆก็คือ ถ้าวัดความดันครั้งต่อไปก็ลองจากทั้งสองแขน แล้วหลังจากนั้นวัดติดตามจากข้างที่วัดได้สูงกว่า เพื่อว่าเราจะได้ติดตามได้ถูกข้างไงคะ เพราะการติดตามความดันโลหิตก็ถือเป็นการประเมินสุขภาพที่สำคัญอย่างนึงเหมือนกันค่ะ  

ขอบคุณกำลังใจจาก พี่ใหญ่ คุณอา และคุณราชิต ด้วยนะคะ

[ถาวร]

ขอบคุณค่ะ เป็นการscreenเบื้องต้นที่ทำได้ง่าย น่าสนใจมากค่ะ

[นงนาท สนธิสุวรรณ]

[มนัสดา]

สวัสดีปีใหม่ค่ะน้องโอ๋

[วอญ่า-ผู้เฒ่า-natachoei--]

สวัสดีปีใหม่ไทยอาจารย์โอ๋

(เพราะยังไม่เคยเห็นบ้านเราวัดความดันโลหิตทั้งสองแขนสักครั้ง) เรียนอาจารย์โอ๋ ที่ มอ.ครับ ผมเองได้รับการวัดความดันทั้งสองแขนที่ มอ. ไม่ได้เชียร์ แต่ประสบกับตัวเองมาครับท่าน

[โอ๋-อโณ]

คุณถาวร  จะลองเอาไปใช้แล้วเก็บข้อมูลเป็นของบ้านเราดูบ้างก็ดีนะคะ

สวัสดีปีใหม่ไทยแด่พี่ใหญ่ และพี่นาง เช่นกันนะคะ

ขอบคุณพี่บังหีม นะคะ ที่มาบอก แสดงว่าที่มอ.นี่เองก็ทันวิทยาการนะคะ แต่โอ๋ยังไม่เจอเองกับตัวและคนใกล้ชิดเลยค่ะ