การอุดหลอดเลือดเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเลือด

การอุดหลอดเลือดเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเลือดชนิด massive hemoptysis

Bronchial Arteries Embolization for massive hemoptysis

 

สำเริง มาประชุม วท.บ.รังสีเทคนิค

นฤมล แจ่มศรี วท.บ.รังสีเทคนิค

วิมลรัตน์ หล่อนิมิตดี วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

สำเริง มาประชุม, นฤมล แจ่มศรี, วิมลรัตน์ หล่อนิมิตดี. การอุดหลอดเลือดเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเลือดชนิด massive hemoptysis. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2555; 6(2): 18-30.

 

บทคัดย่อ

ผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเลือดชนิด massive hemoptysis เป็นผู้ป่วยทีต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วนเพื่อช่วยชีวิต การรักษาด้วยวิธีการทางรังสีร่วมรักษาโดย bronchial arteries embolization เป็นวิธีที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการไอเป็นเลือดแบบ massive hemoptysis ได้ดีจึงเป็นวิธีที่นิยมในการพิจารณาในการรักษา

 

บทนำ

การอุดหลอดเลือดสำหรับผู้ป่วยไอเป็นเลือด bronchial arteries embolization ในการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือด พบบ่อยในช่วงเดือน ตุลาคม – มีนาคม ซึ่งเป็นช่วงที่มีอากาศแห้งและเย็น และมักจะเป็นคนไข้ฉุกเฉิน ซึ่งจำเป็นที่จะต้องเร่งให้การรักษาเพื่อช่วยชีวิต โดยผู้ป่วยมักเป็นผู้ป่วยวัณโรคของอายุรศาสตร์มาก่อน ตารางแสดงจำนวนผู้ป่วย hemoptysis ที่เข้ารับการทำ bronchial arteries embolization ในปี 2555 (รพ.ศิริราช)

 

อาการไอเป็นเลือด (Hemoptysis) คืออาการไอหรือบ้วนเสมหะแล้วมีเลือดปนออกมา จำแนกได้เป็น 2 ประเภท คือ 1) massive hemoptysis และ 2) non-massive hemoptysis การพิจารณาขึ้นกับปริมาณของเลือดที่ออก ถ้ามีเลือดออกมาน้อยกว่า 100 มิลลิลิตรในเวลา 24 ชั่วโมง จะเป็นแบบ non-massive hemoptysis สำหรับแบบ massive hemoptysis นั้นได้กำหนดนิยามไว้หลายนิยาม เช่น มีปริมาณเลือดที่ออกตั้งแต่ 100 – 1,000 มิลลิลิตรใน 24 ชั่วโมง ซึ่งเป็นช่วงที่กว้าง ในขณะที่หลายรายงานกำหนดเป็นปริมาณเลือดออกมามากกว่า 300 – 600 มิลลิลิตรใน 24 ชั่วโมงเป็นแบบ massive hemoptysis [9]

ความรุนแรงของโรค

ผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเลือดแบบ massive hemoptysis มีอัตราเสียชีวิตสูงถึง 75% สาเหตุหลักของการเสียชีวิตมาจากการขาดออกซิเจนเนื่องจากเลือดที่ออกไปท่วมในปอดจึงทำให้มีพื้นที่แลกเปลี่ยนออกซิเจนน้อยลง และรองลงมาคือเสียชีวิตจากการเสียเลือดมาก เมื่อเปรียบเทียบจำนวนผู้ป่วยที่ไอเป็นเลือดทั้งหมดจะเป็นแบบ massive hemoptysis ประมาณ 5 % [4]

สาเหตุทางกายวิภาค

โดยที่การไอเป็นเลือดแบบ massive hemoptysis เกิดจากระบบ bronchial circulation ประมาณ 90 % มีสาเหตุจาก pulmonary circulation ประมาณ 5 % และที่เหลืออีก 5 % มาจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น aortobronchial fisular เป็นต้น[9]

กายวิภาคระบบไหลเวียนเลือดที่เกี่ยวข้อง

1. ระบบ bronchial circulation มี bronchial artery นำเลือดมาเลี้ยงทางเดินหายใจส่วนต้น ประกอบด้วย trachea ,mainstem bronchi และ visceral pleura เนื่องจาก bronchial artery เป็นแขนงมาจากเส้นเลือด desending aorta ที่มีความดันเลือดสูง (ความดัน systolic เท่ากับ 120 มิลลิลิตร.ปรอท) เมื่อมีการทำลายจากพยาธิสภาพจะทำให้มีเลือดออกอย่างมาก ซึ่ง 90 % ของการไอเป็นเลือดแบบ massive hemoptysis เกิดจากความผิดปกติของระบบนี้

Bronchial artery ออกมาจาก descending thoracic aorta ที่ระดับ T5 และ T6 ซึ่งหลอดเลือดนี้มีความหลากหลายในส่วนของ จุดเริ่มต้น (origin) รูปแบบการแตกแขนง (branch pattern) การลักษณะการทอดตัวของหลอดเลือด (course) ซึ่งจัดได้เป็น 4 รูปแบบ คือ [1]

แบบที่ 1 พบได้ 40.6 % โดยมี left bronchial arteries 2 เส้นเลือด และ right bronchial arteries 1 เส้นเลือด ด้านขวาออกร่วมกับ intercastal arteries เป็น intercostobronchial trunk (ICBT)

แบบที่ 2 พบได้ 21.3% โดยมี left bronchial arteries 1 เส้นเลือด และ right bronchial arteries 1 เส้นเลือด ด้านขวารวมเป็น (ICBT)

แบบที่ 3 พบได้ 20.6% โดยมี left bronchial arteries 2 เส้นเลือด และ right bronchial arteries 2 เส้นเลือด โดยมี 1 เส้นเลือดของด้านขวารวมเป็น (ICBT)

แบบที่ 4 พบได้ 9.7% โดยมี left bronchial arteries 1 เส้นเลือด และ right bronchial arteries 2 เส้นเลือด โดยมี 1 เส้นเลือดด้านขวารวมเป็น (ICBT)

2. ระบบ pulmonary circulation มี pulmonary artery นำเลือดที่มีออกซิเจนน้อยจาก Rt.ventricle ไปฟอกที่ปอดจากนั้น pulmonary vein จะนำเลือดที่มีออกซิเจนสูงไปยัง Lt.atrium ระบบนี้จะมีความดันเลือดไม่มากโดยปกติจะมีความดันเลือดอยู่ที่ 15-20 มิลลิเมตรปรอท

 

โรคที่เป็นสาเหตุของ massive hemoptysis

โรคที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิด massive hemoptysis ที่พบบ่อย คือ bronchiectasis , tuberculosis และ lung cancer ส่วนสาเหตุที่พบรองลงมา จะเป็น acute และ chronic bronchitis, pneumonia ,lung abscess, cystic fibrosis การทำหัตถการบางอย่าง เช่น endotrachial biopsy , swan ganz catheterization

การวินิจฉัย

การซักประวัติและการตรวจร่างกายของแพทย์สามารถใช้เป็นแนวทางในการวินิจฉัย เช่น ผู้ป่วยที่มีประวัติการสูบบุหรี่อาจเป็นที่มาของ bronchogenic carcinoma ซึ่งมีความเสี่ยงในการเกิด massive hemoptysis ได้ หรือโรคบางอย่างก็สามารถเป็นตัวบอกถึงความเป็นไปได้ของการเป็น massive hemoptysis เช่น วัณโรค ,bronchiectasis, pulmonary artery aneurysm แม้แต่ อาการ deep vein thrombosis ก็อาจทำให้เกิด pulmonary infarction นำมาสู่ massive hemoptysis ได้ การพิจารณาสีของเลือด การไอเป็นเลือดจะมีเลือดสีแดงสด ต่างจากเลือดที่ออกจากระบบทางเดินอาหารจะมีสีคล้ำเนื่องจากถูกกรดจากกระเพาะอาหาร บางครั้งเลือดที่มีสีแดงมาจากความผิดปกติของระบบ หู คอ จมูก เช่นเลือดกำเดาไหลที่มาจากการบาดเจ็บของโพรงจมูก การตรวจทางหู คอ จมูก จึงมีความจำเป็นเพื่อจำแนกตำแหน่งเลือดที่ออกให้แน่ชัดได้

การเอกซเรย์ปอด (chest x-ray) เป็นการตรวจเบื้องต้นสามารถทำได้กับผู้ป่วยทุกสภาวะ สามารถตรวจพบ lung mass หรือ alveolar hemorrhage ได้ ในการตรวจจะสามารถพบตำแหน่งที่มีเลือดออกประมาณ 60 % [6] นอกจากนั้นภาพเอกซเรย์ยังดูปริมาณของอากาศและตำแหน่งของเลือดในปอดได้อีกด้วย

การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอก (CT chest) สามารถตรวจพบ bronchiectasis , bronchogenic carcinoma และ aspergilloma ที่เป็นสาเหตุของ massive hemoptysis การทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกร่วมกับการฉีดสารทึบรังสียังสามารถตรวจพบ aneurysm และ artereovenous malformation หรือ bronchiectasis ที่ไม่สามารถพบจากการเอกซเรย์ปอดปกติได้ การเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทรวงอกสามารถพบตำแหน่งเลือดออกได้ 63 – 100 % [3] และเมื่อเทียบกับการตรวจอื่น ๆ เช่น สามารถบอกตำแหน่งเลือดออกได้ 50 % [5]ในผู้ป่วยที่ตรวจโดยการส่องกล้องตรวจไม่พบ จึงนิยมให้ทำการตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ก่อนการตรวจโดยการส่องกล้องเพื่อวางแผนการรักษาเสมอ

การส่องกล้องตรวจ (bronchoscope) สามารถหาตำแหน่งเลือดออกได้ 49-92 % [8]ในผู้ป่วย massive hemoptysis จะทำเมื่อพบผู้ป่วยยังมีอาการไอเป็นเลือดแต่การตรวจด้วยการเอกซเรย์ปอดให้ผลปกติ flexible bronchoscope เป็นที่นิยมเพราะสามารถทำได้ง่ายและเข้าถึงรอยโรคได้ดีกว่า rigid bronchoscope ที่มีข้อจำกัดคือไม่สามารถเห็นรอยโรคในหลอมลมส่วน upper lobe และส่วนปลายได้ แต่ข้อดีของ rigid bronchoscope คือสามารถทำ suction เลือดหรือสารคัดหลั่ง รวมทั้งช่วยขยายทางเดินอากาศได้มากกว่า ในผู้ป่วยที่มีสภาวะอำนวยต่อการตรวจด้วยการส่องกล้อง การทำ bronchoscope จะให้ผลการตรวจได้ดีเมื่อทำใน 24 ชั่วโมงแรก ข้อจำกัดของการทำ bronchoscope คือผู้ป่วยรายที่มีเลือดออกมากผิดปกติจะมีเลือดล้นเข้าไปอยู่ในส่วนของ bronchi ซึ่งทำให้หาตำแหน่งเลือดออกทำได้ยาก

ตัวเลือกทางการรักษา

การรักษาร่วมกับการส่องกล้อง (Bronchoscope) วิธีนี้จะช่วยให้แพทย์สามารถเห็นหลอดลม ถ่ายภาพตำแหน่งการที่มีหรือไม่มีเลือดออกได้แล้ว ทั้งยังสามารถห้ามเลือดที่กำลังออกได้ด้วย กล้องส่องตรวจเป็นเครื่องมือที่เป็นท่อสามารถโค้งงอไปมาได้ (flexible bronchoscope) ทำให้เข้าถึงตำแหน่งที่มีเลือดออกได้สะดวก สามารถส่องกล้องร่วมกับการห้ามเลือดได้โดยใส่ saline water อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียสผสมกับสารห้ามเลือดลงไปขณะส่องกล้อง อีกวิธีที่เรียกว่า endobronchial tamponade เป็นการใช้ Fogarty’s catheter ผ่านช่องของ flexible bronchoscope ที่ใช้ส่องตรวจเพื่อนำ balloon ไปอุดยังตำแหน่งที่มีเลือดออกในหลอดลม ข้อจำกัดของวิธีการรักษานี้คือ ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกมากอาจทำให้การส่องกล้องหาตำแหน่งเลือดออกทำได้ยาก การส่องกล้องต้องอาศัยการดมยาซึ่งเครื่องมือบางอย่างอาจทำอันตรายทางเดินหายใจ และเป็นการตรวจมีค่าใช้จ่ายสูง

การรักษาด้วยวิธีการอุดหลอดเลือด (Bronchial Artery Embolization)

ข้อบ่งชี้

1. ผู้ป่วยไม่อาจใช้การส่องกล้องร่วมตรวจได้ เช่น มีข้อบ่งห้าม การส่องกล้องไม่สำเร็จ หรือไม่อาจให้ผลวินิจฉัยได้ครบถ้วน 
2. ผู้ป่วยมีอาการไอเป็นเลือดแบบ massive hemoptysis (มีปริมาณเลือดออกมากกว่า 300 มิลลิลิตรในเวลา 24 ชั่วโมง)
3. หลังการรักษาครั้งก่อนสำเร็จแล้วผู้ป่วยกลับมามีอาการไอเป็นเลือดใหม่

ข้อห้าม

1. ผู้ป่วยรายที่มีอัตราการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
2. ผู้ป่วยในรายที่เป็นโรคไตวาย หรือ แพ้สารทึบรังสีอย่างรุนแรง

การเตรียมตัวก่อนการทำหัตถการ

1. มีการตรวจและได้รับการวินิจฉัยหรือพิสูจน์แล้วว่าเป็น massive hemoptysis ไม่ได้เกิดจากระบบทางเดินอาหารหรือจากระบบหู คอ จมูก
2. ผู้ป่วยมีอาการคงที่ และได้รับการรักษาแบบประคับประคองอยู่ เช่น การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ การแก้ไขความผิดปกติของค่าความแข็งตัวของเลือด
3. หากผู้ป่วยที่ได้รับการให้ยากลุ่ม sedative/analgesics ให้ระวังภาวะความดันเลือดต่ำ

การประเมินก่อนเข้าห้องหัตถการ

ผู้ป่วยได้รับการตรวจประเมินการเตรียมตัวและการเฝ้าดูอาการก่อนการตรวจทางรังสีวิทยาหลอดเลือด และได้มีการอธิบายวิธีการตรวจกับแพทย์เจ้าของไข้ และผู้ป่วยแล้ว มีการลงลายมือชื่อยินยอมรับการตรวจแล้ว

ขั้นตอนระหว่างหัตถการ

1. สอดใส่สายสวนหลอดเลือดขนาด 5Fr. เข้าทางหลอดเลือดแดงที่ขาหนีบทำการฉีดสารทึบรังสีตรวจหลอดเลือดในตำแหน่งที่คาดว่าจะมีอาการเลือดออก หรือทำการตรวจในหลอดเลือดตามลำดับ คือ ascending thoracic aorta ,bilateral bronchial artery, intercostal
2. การอุดหลอดเลือดด้วยสารอุดหลอดเลือดที่นิยมใช้ กันคือ

gelfoam - gelfoam เป็นวัสดุอุดหลอดเลือดแบบชั่วคราว ซึ่งจะถูกดูดซึมไปได้ใน 3-7 วัน โดยในการอุดหลอดเลือดจะต้องตัดออกให้เป็นชิ้นเล็กๆ ขนาด 1-2 มิลลิลิตร. แล้วใส่ลงในหลอดฉีดยาขนาดเล็กที่มีสารทึบรังสีอยู่ภายในให้เปียกเสียก่อน แล้วฉีดผ่านสายสวนหลอดเลือดเพื่ออุดในตำแหน่งที่ต้องการ

สารอุดหลอดเลือด Polyvinyl alcohol particle (PVA) ที่เป็นวัสดุอุดหลอดเลือดแบบชั่วคราว ควรใช้ขนาดอนุภาค 350-500 µm ไม่ควรใช้อนุภาคเล็กกว่า 325 µm เนื่องจากอนุภาคเหล่านั้นจะผ่านไปอุดยังเส้นเลือดอื่นได้

นอกจากนี้พวกวัสดุอุดหลอดเลือดจำพวก coil ซึ่งเป็นขดลวดขนาดเล็ก ไม่นิยมนำมาใช้ในการอุดหลอดเลือดในหัตถการนี้เนื่องจากจะเข้าไปอุดเพียงส่วนต้นของเส้นเลือดและเมื่อผู้ป่วยเกิดอาการซ้ำจะทำการรักษายากเนื่องจาก coil จะปิดกั้นตำแหน่งที่อุดหลอดเลือด

ข้อควรระวังในการอุดหลอดเลือด คือ spinal artery ซึ่งอาจคล้ายกับ intercastal artery หรือเส้นเลือดบางเส้นอาจเชื่อมต่อกับ spinal artery การอุดหลอดเลือด spinal artery โดยไม่ตั้งใจจะทำให้ผู้ป่วยเป็น paraplegia ได้

การดูแลภายหลังหัตถการ

1. ผู้ป่วยที่ได้รับการอุดหลอดเลือดผ่านทางสายสวนหลอดเลือด ให้นำสายสวนหลอดเลือดออก และกดแผลไว้ราว 20 นาที 
2. สังเกตอาการเลือดออกและภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ก่อนส่งกลับหอผู้ป่วย

 

เพื่อให้ได้ภาพรังสีที่ชัดเจน สารทึบรังสีที่ใช้ควรมีความเข้มข้น 350-370 mgI/ml ฉีดด้วยเครื่องฉีดสารทึบรังสีอัตโนมัติ (automatic injector machine) ใน thoracic aortogram และฉีดด้วยมือ (manual injection) ใน bronchial arteriogram และ intercostal arteriograms ดังตาราง

สรุป

ผู้ป่วยที่มีอาการไอเป็นเลือดแบบ massive hemoptysis มักเกิดในผู้ป่วย วัณโรค หลอดลมโป่งพอง ซึ่งจะมีรอยโรคทำลายหลอดเลือดในระบบ bronchial circulation ทำให้มีเลือดออกอย่างมาก ผู้ป่วยจึงเสียชีวิตจากการขาดออกซิเจนและการเสียเลือดมาก การตรวจหาตำแหน่งของเลือดที่ออกวิธีที่นิยมคือ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เนื่องจากมีความแม่นยำสูง ในส่วนของการรักษาสามารถทำได้หลายวิธี การทำ bronchial arteries embolization เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ให้ผลสำเร็จในการรักษาสูงและเป็นวิธีที่มีความปลอดภัย เนื่องด้วยเครื่องมือในปัจจุบันมีประสิทธิภาพและทันสมัยมากยิ่งขึ้นทำให้มีประสิทธิภาพในการรักษามากขึ้นด้วย

บรรณานุกรม

1. Cauldwell EW, Siekert RG, Lininger RE, Anson BJ. The bronchial arteries: an anatomic study of 105 human cadavers. Surg Gynecol Obstet. 1948; 86: 395-412.
2. David RS, Tony PS. Bronchial artery embolization for hemoptysis. Semin Intervent Radiol. 2011; 28(1): 48–62.
3. Hsiao EI, Kirsch CM, Kagawa FT, Wehner JH, Jensen WA, Baxter RB .Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis. American Journal of Roentgenology. 2001; 177: 861-867.
4. January KL, Hsin-Yi L. Bronchial artery embolization for treatment of life-threatening hemoptysis. Seminars in Interventional Radiology. 2006 ; 23(3): 223–229.
5. McGuinness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest. 1994; 105: 1155-1162.
6. Ong TH, Eng P. Massive hemoptsis requiring intensivecare. Intensive Care Medicine 2003; 29: 317–320.
7. Renee JF, Sunder S. Massive Hemoptysis. http://www.turner -white.com/memberfile.php?PubCode=hp_may06_massive.pdf 
8. Valipour A, Kreuzer A, Koller H, et al. bronchoscopyguided topical hemostatic tamponade therapy for the management of life-threatening hemoptysis. Chest 2005; 127: 2113–2118.
9. Yoon W,Kim JK,Kim YH,Chung TW,Kang HK.Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis: a comprehensive review. Radiographics.2002; 22: 1395-409.