จิตตปัญญาเวชศึกษา ๒๒๙: คงความหมาย หลากหลายวิธี

นักศึกษาแพทย์เวชปฏิบัติชั้นปีที่ ๖ คณะแพทยศาสตร์สงขลานครินทร์ จะมีกิจกรรมราวน์ palliative care หรือการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายตอนทำงานอยู่ในภาควิชาอายุรศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์ ศัลยศาสตร์หรือสูตินรีเวชศาตร์ แต่ละครั้งใช้เวลาประมาณ ๓ ชั่วโมง ซึ่งดูเหมือนจะนานสำหรับการราวน์ (ดูคนไข้ข้างเตียง) แต่เราให้นักศึกษานำเสนอกรณีศึกษาก่อน พูดคุยกันเรื่องประเด็นต่างๆ แล้วค่อยไปที่ bedside พูดคุยกับคนไข้/ญาติ หลังจากนั้นยังต้องกลับมาทำ reflection กันอีกรอบ บางทีสามชั่วโมงก็ไม่พอ ล่วงเลยไปถึงกว่านั้นก็มี แล้วแต่เนื้อหาสาระประเด็นที่ถูกยกขึ้นมา

ทำมานาน หลายปีกับอาจารย์จารุรินทร์ ก็เจอสิ่งที่พบบ่อยว่าเป็นปัญหาในการที่น้องๆหมอใหม่ (กำลังจะเป็น) ยังรวบรวมกำลังภายในที่เรียนมาตลอดหกปีมาใช้งานไม่ได้ คือการขาดการทำความเข้าใจเรื่อง Goal of Care หรือเป้าหมายการรักษา ว่าคนไข้และญาติ ณ เวลานี้ "ต้องการ/ปราถนา" ให้หมอช่วยเรื่องอะไร ซึ่งถ้าเป็นผู้ป่วยธรรมดาๆที่ไม่ใช่ผู้ป่วยระยะท้าย หมออาจจะเดาได้อย่างมั่นใจพอประมาณว่าคนไข้อยากจะหายจากโรคภัยไข้เจ็บ แต่คนไข้ระยะท้ายนั้น เราทราบดีว่าเป็นโรคที่ไม่หาย และกำลังจะทรุดลงไปทุกเมื่อเชื่อวัน หากไม่ได้ทำความเข้าใจในทีมการรักษา (ซึ่งรวมทั้งตัวผู้ป่วยเองและครอบครัวด้วย) เพื่อปรับการดูแลให้ตรงกัน ก็อาจจะเกิดสภาวะที่ไม่พึงปราถนาหลายประการ ตั้งแต่จะทำ "อะไร" "เมื่อไร" "ด่วนแค่ไหน" "อะไรสำคัญกว่าอะไร" "กับใครบ้าง" รวมไปถึงประเด็นว่า "เราจะไม่ทำอะไรบ้าง" เพราะการไม่ทำอะไรนั้น บางครั้งก็เป็นการ "ทำอะไร" ที่สำคัญมากเช่นกันต่อความทุกข์ ความสุข และคุณภาพชีวิตของทุกคนที่เกี่ยวข้อง

ทักษะ ในการหา "Goal of Care" เป็นการสื่อสารที่ต้องฝึกฝน ในการเชื่อมโยง medical story ทางฝั่งแพทย์พยาบาลทางหนึ่ง เข้ากับ life story ทางฝั่งคนไข้และญาติอีกทางหนึ่ง ตกผลึกออกมาเป็น goal of care หลังจากนั้น ก็วางกรอบเป็น advance care plan หรือแผนการรักษา อันเป็นกิจกรรมที่เป็นรูปธรรม ชัดเจน จับต้องได้ เรื่องราวทางการแพทย์ได้แก่ การวินิจฉัย (diagnosis) การดำเนินโรค (trajectory of disease) และพยากรณ์โรค (prognosis) ส่วนเรื่องราวชีวิตนั้นเป็นองค์รวมของภาวะทางกาย จิตสังคม และจิตวิญญาณ

ปัญหา ที่พบบ่อยคือ เราไปเข้าใจว่า goal of care คือ "กิจกรรม" ว่าจะทำอะไร แล้วก็เกิดปัญหาว่า "กิจกรรมที่ผู้ป่วยอยากจะให้หมอทำนั้น หมอทำให้ไม่ได้" หรือเป็นไปไม่ได้ในบริบทนั้นๆ ไม่ว่าจะจากพยาธิสภาพ จากข้อจำกัดของผู้คนที่มี สถานที่ สิ่งแวดล้อม เช่น คนไข้ระยะท้ายบอกหมอว่าอยากอยู่ต่ออีก ๒๐ ปี คนไข้โรคหัวใจเหนื่อยนอนติดเตียงอยากจะเที่ยวรอบโลก คนไข้โรคไตไม่อยากล้างไตแต่จะขอให้หมอดูแลต่อไป ฯลฯ ถ้าหากไปติดอยู่ที่ประเด็นนี้บ่อยๆ มากๆเข้า ก็เลยหมดใจ ท้อใจ ไม่อยากสนใจเรื่อง goal of care อีกต่อไป เพราะขออะไรมาในระยะท้ายนี่ก็มักจะทำไม่ได้ไปเกือบหมดทุกอย่าง

เวลา ที่ผู้ป่วยขอ "ให้ทำอะไร (หรือไม่ทำอะไร)" นั้น แท้ที่จริงมันมี "ความหมาย" ซ่อนเร้นอยู่ในคำพูด คำขอนั้นๆ ถ้าเราสามารถที่จะเข้าใจในความหมายจริงๆว่าผู้ป่วยปราถนาอะไร แม้ว่ากิจกรรมนั้นๆจะทำไม่ได้ แต่เราอาจจะพอหากิจกรรมอื่นๆที่ "คงความหมายเดิม" มาแทนได้ การดูแลรักษาก็ยังคงต่อเนื่องและเป็นไปได้จนถึงวินาทีสุดท้ายของชีวิต

จากการราวน์ครั้งล่าสุด มีคนไข้สองคนซึ่งทำให้บทเรียนของเราชัดเจนมากยิ่งขึ้น

กรณีที่หนึ่ง ผู้ป่วยชายอายุ ๓๑ ปี

มี ความทุกข์เพราะการวินิจฉัยโรคที่ซับซ้อน ใช้เวลายาวนานในการค้นหาคำตอบ และเมื่อคำตอบออกมาก็สวนทางกับ "ชีวิตที่มีความหมาย" ที่เคยตั้งเอาไว้ เพราะอยากจะดูแลคุณพ่อ คุณแม่ที่อายุมาก อยากจะหาเงินหาทองมาตอบแทนบุญคุณพ่อแม่ อยากให้ท่านสบาย ชีวิตที่มีความหมายเดิมยังหมายถึงการพบปะสังสรรค์กับเพื่อนๆ การได้วิ่งออกกำลังกาย เพราะทำให้สบายใจและมีความสุข เมื่อพิจารณาถึง "กิจกรรม" เหล่านี้ เป็นสิ่งที่จะทำไม่ได้อีกต่อไป หมอได้ยินได้ฟังก็เริ่มท้อใจ เพราะรู้สึก powerless หมดพลัง เราไม่ได้เก่งอย่างที่เราเคยคิด

"คุณพ่อ คุณแม่อยู่กับใครคะ?" หมอถาม

"อยู่กับพี่สาวคนโตครับ และมีพี่สาวอีกคนที่หาเงินมาช่วย นอกเหนือจากผมเอง"

"ตอนนี้ท่านพออยู่ได้? มีความสุขพอประมาณ?"

"ครับ พี่สาวทั้งสองคนก็ดูแลท่านเป็นอย่างดี"

"หมอ คิดว่าในตอนนี้คุณพ่อ คุณแม่คงจะเป็นห่วงกังวลเรื่องของคุณมาก ลำพังความยากลำบากของท่าน ท่านคงจะพอรับไหว แต่เรื่องความสุขของลูกท่านในตอนนี้ น่าจะเป็นสิ่งสำคัญมาก"

คนไข้นิ่ง ครุ่นคิด

"หมอ คิดว่าถ้าเราช่วยกัน พยายามทำให้คุณมีความสุขมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ ไม่ว่าโรคจะเป็นยังไง แต่เราดูแลเรื่องอาการ เรื่องความทุกข์จากอาการต่างๆทั้งหมด ถ้าคุณสามารถเผชิญกับสิ่งที่กำลังจะเกิดขึ้นได้เป็นอย่างดี คุณพ่อคุณแม่น่าจะสบายใจ คิดว่าเป็นสิ่งที่เรายังคงทำได้อยู่ไหมคะ?"

คนไข้พยักหน้า

"ปกติถ้าไม่ได้ออกกำลังกาย ไปวิ่งไปอะไร ชอบทำอะไรอีกคะ?์"

"ก็ชอบอ่านหนังสือครับ"

"เหรอคะ หนังสือประเภทไหนคะ"

"หลายแบบครับ บทกวี อะไรพวกนี้ก็ชอบอ่าน"

"โห!! บทกวี! เชียวหรือคะ หายากนะคะ" หันไปหานักเรียนแพทย์ "นี่พวกเรามีใครอ่านบ้างไหม บทกวี อะไรแบบนี้" นักเรียนแพทย์ส่ายหน้า "หมอทึ่งมากเลยค่ะ ที่คุณชอบอ่านบทกวี แสดงว่าเป็นคนสุนทรีย์ จิตใจละเอียดอ่อน เคยแต่งเองบ้างไหมคะ?"

"ก็แต่งได้อยู่ครับ แต่ไม่เคยเขียนหนังสือ มันคงจะไม่มีเวลา"

"ตอนนี้อาจจะพอมีเวลาแล้วนะคะ ระหว่างที่ต้องหยุดงานมาดูแลตัวเอง อาจจะได้หนังสือสักเล่มหนึ่ง"

"อืม.. ก็เป็นไปได้ครับ"

=================

คนไข้ อยากทำงาน อยากดูแลพ่อแม่ ด้วยร่างกายที่ทรุดโทรม สิ่งเหล่านั้นเป็นกิจกรรมที่หมอทำให้เกิดขึ้นไม่ได้ แต่เมื่อเราค้นหาความหมายที่แท้จริง ก็คือ คนไข้อยากจะให้พ่อแม่มีความสุข นอกเหนือจากการที่ต้องไปดูแล หาเงินหาทองแล้ว การทำให้พ่อแม่มีความสุขนั้นเองคือความหมายที่แท้จริง อาจจะเป็นความสุขทางใจก็ได้ การเล่าเรื่องในสิ่งที่คนไข้ทำได้ คือการเผชิญความตายอย่างกล้าหาญ ดูแลรักษาสุขภาพของตนเองในขณะนี้เท่าที่ทำได้ ก็เป็นหนทางในสภาวะที่เหมือนกับไม่มีหนทาง หมอเองก็เริ่มมองเห็น "สิ่งที่พอทำได้" เกิดขึ้น เป็น "ความเก่ง" ที่หายไปในตอนแรก กลับมาเสริมเติมพลังในการทำงานได้ดียิ่งขึ้น

คนไข้อยากวิ่งออกกำลัง กาย เพื่อความสบายใจ เพราะเป็นสิ่งที่ชอบ ตอนนี้ทำไม่ได้แล้ว แต่ความหมายที่แท้จริงก็คือ การได้ทำในสิ่งที่ตนเองรัก และมีความสบายใจในการทำ พอค้นพบความหมายเช่นนี้ การเขียนบทกวี แต่งกลอน แต่งหนังสือ กลายเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง ซึ่งเหมาะสมกับบริบทใหม่ แต่คงความหมายเดิมที่ปราถนาเอาไว้

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

กรณีที่สอง ผู้หญิงอายุ ๒๘ ปี

มีความทุกข์เพราะเป็นเนื้องอกลุกลามบริเวณโพรงไซนัสที่ใบหน้า มะเร็งกระจายไปที่ต่างๆแล้ว รวมทั้งไปที่กระดูกสันหลัง กดทับเส้นประสาทจนต้องผ่าตัดฉุกเฉิน แต่ก็มีขาอ่อนแรง เดินลำบาก มะเร็งบริเวณศีรษะ (head & neck) มีลักษณะสำคัญมากคืออาจจะทำให้เกิดความปวดอย่างรุนแรง เพราะใบหน้ามีเส้นประสาทรับรู้ความรู้สึกเยอะมาก ปวดบริเวณนี้ผสมผสานทั้งปวดทางกาย ปวดเส้นประสาท ปวดใจ ปวดตาจากเนื้องอกทับเบียดจนตามองภาพซ้อน ฯลฯ เป็นความปวดระดับรุนแรง หมอได้พยายามปรับยาแก้ปวดให้อยู่

"เป็นยังไงบ้างคะ วันนี้?" หมอถาม

"ก็ดีขึ้นบ้างค่ะ"

"อาการปวดยังมีอยู่ไหมคะ?"

"กินยาก็ดีขึ้นค่ะ แต่บางทียาหมดฤทธิ์ก็ปวดเพิ่มอีก"

"เพิ่มขึ้นเยอะไหมคะ?"

"เพิ่มเป็น ๑๐% ค่ะ"

"๑๐%? หรือ คะแนน ๑๐ คะ?" หมอถามยืนยัน

"อ้อๆ ไม่ใช่ ๑๐% ค่ะ ปวดเพิ่มคะแนนเป็น ๑๐ ค่ะ"

"ตายแล้ว! ปวด ๑๐ เชียวหรือคะ!!" หมอตกใจ

///// หมายเหตุ; คะแนนปวด หมอจะให้คนไข้ประเมินเป็นคะแนนคร่าวๆ จากคะแนนศูนย์คือไม่ปวดเลย จนถึงปวดที่สุดในชีวิตเป็นคะแนนเต็ม ๑๐ ดังนั้นพอได้ยินว่าปวดถึง ๑๐ แสดงว่าคนไข้ปวดทรมานอย่างมาก /////

"ค่ะ ต้องขอยาคุณพยาบาล แต่บางทีตอนกลางคืน พอจะเคลิ้มๆหลับ คุณพยาบาลก็มาปลุกขึ้นมาเพราะถึงเวลากินยาครั้งต่อไปแล้ว บางทีเลยหลับต่อไม่ได้เลยค่ะ"

"ตายแล้วๆ ไม่ได้แล้วค่ะ เดี๋ยวหมอต้องช่วยจัดการให้ เรื่องปวดสำคัญมาก เดี๋ยวเราต้องจัดการเอาให้อยู่ เดี๋ยวหมอจะเชิญอาจารย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่องความปวดมาดูให้เลยนะคะ"

"ก็ดีค่ะ ขอบคุณคุณหมอมากค่ะ"

"ตอนนี้คุณหมอเจ้าของไข้คุยไว้ว่าอย่างไรบ้างคะ?"

"ก็ยังปรึกษากันอยู่ว่าจะต้องฉายแสงเพิ่มไหม ต้องส่องกล้องดูโพรงจมูกเพิ่มไหม อะไรเนี่ยแหละค่ะ"

"แล้วคิดว่ายังไงคะ?"

"ดิฉัน อยากกลับไปหาลูกค่ะ......" คนไข้หยุดพูด น้ำตาไหลพรากออกมาจากตาข้างเดียว (อีกข้างใส่ eye-pad ครอบไว้ เพราะเนื้องอกดันเบียด) ลูกสองคนอยู่ที่ต่างจังหวัด โทรมาหาทุกวัน บอกว่าอยากให้แม่กลับบ้านค่ะ ชั้นอยากกลับไปดูแลพวกเค้า....."

"เอาอย่างนี้ดีไหม หมอจะรีบจัดการเรื่องอาการปวดให้อยู่ในระดับที่พอทนได้ให้เร็วที่สุด ส่วนเรื่องแผนการรักษา เรามาดูกันว่าจะทำอะไรได้บ้าง แต่ในระยะสั้นนี้ ถ้ายังไม่มีอะไรมากอาจจะให้คุณกลับไปพักที่บ้านก่อนโดยไม่มีอาการปวด เจ็บ อะไรรุนแรง แล้วค่อยมาว่ากันใหม่"

"ดีค่ะ คุณหมอ"

============================

กรณีนี้ หมอคิดว่ากำลังรักษาคนไข้อยู่ แต่ปรากฏว่ากระบวนการรักษาของเรานั้นเองที่ทำให้เกิดความทุกข์ เป็นเพราะเรายังทำไม่ทันอาการคนไข้ ยามอร์ฟีนยังเป็นยาฤทธิ์สั้น เพราะอยู่ในช่วงปรับยา ถ้าเรารู้ขนาดยาในหนึ่งวัน เราสามารถจะปรับเป็นยาฤทธิ์นาน อยู่ได้ทั้งวัน จะได้ไม่ต้องให้คนไข้ทานยาทุกๆ ๔ ชั่วโมง ๖ ชั่วโมง เพราะพบบ่อยที่คนไข้จะหลับยากเวลามีอาการเยอะๆ พอหลับไปแล้วปลุกขึ้นมา จะยิ่งกลับไปหลับยากยิ่งขึ้น

อีกเรื่องคือ goal of care ในรายนี้ ตัวโรคเองเป็นมะเร็งระยะลุกลาม ในขณะที่มียารักษามะเร็งระยะท้าย (บรรเทาอาการ) หรือการฉายแสง แต่ spiritual health หรือสุขภาวะทางจิตวิญญาณของคุณแม่รายนี้คือการต้องรีบกลับไปดูแลลูก การรักษาของเราที่มีอาจจะทำให้ไม่สามารถกลับไปทำสิ่งที่อยากจะทำได้ และ ผลการรักษาก็ใช่ว่าจะดีชัดเจนอะไรมากนัก เมื่อชั่งนำหนักแล้ว ต้องนำเอาทั้งข้อดีและข้อเสียของแต่ละทางเลือก มาทำให้สอดคล้องกับ "ความหมายของชีวิต" ที่ดี ไม่มีใครทราบล่วงหน้าว่ากิจกรรมใดจะดีที่สุด เพราะทุกๆกิจกรรมมีข้อดี/ข้อเสีย แนวทางในการสนทนาคือการค้นหาความหมายของชีวิต อาจจะทำให้เราเข้าใจและเลือกกิจกรรมได้ตรงมากยิ่งขึ้น

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

อาชีพ แพทย์ ต้องมีทักษะในการค้นหา "ความหมายของชีวิต" อย่าไปติดกับแค่จะทำอะไร จะไม่ทำอะไร บางครั้งสิ่งที่คนไข้ขอร้องให้ทำ แต่ทำไม่ได้ อาจจะมีการทำอะไรอย่างอื่นที่มีความหมายเหมือนกัน และเราพอจะทำให้เกิดขึ้นได้

สกล สิงหะ

เขียนที่หน่วยชีวันตาภิบาล ร.พ.สงขลานครินทร์

วันพฤหัสบดีที่ ๑๘ มิถุนายน ๒๕๕๘ เวลา ๙ นาฬิกา ๕๑ นาที

วันขึ้น ๓ ค่ำ เดือน ๘ ปีมะแม