ทบทวน "แนวทางการฟื้นพลังชีวิต" คนไร้ที่พึ่ง

ขอบพระคุณนักศึกษากิจกรรมบำบัดมหิดลชั้นปีสามที่ช่วยประเมินผู้ใช้บริการแบบรายบุคคลด้านระดับการรู้คิดเพื่อฝึกทักษะการสื่อความหมายชีวิต ทักษะการปรับอารมณ์ตึงเครียด และทักษะการดูแลสุขภาพตนเอง ทำให้เห็นภาพแนวทางการฟื้นพลังชีวิตคนไร้ที่พึ่งด้วยจิตวิทยาเชิงบวกชัดเจนขึ้น จึงขอบพระคุณท่านผู้บริหารและทีมงานทุกท่านครับผม

สรุปความก้าวหน้าใน 1 ปีด้วยความขอบพระคุณทางสสส. นำโดยอาจารย์ต๋อมและคณะ ร่วมกับทีมกองคุ้มครองสวัสดิภาพและเสริมสร้างคุณภาพชีวิต ท่านผู้ปกครองและทีมงานสถานคุ้มครองคนไร้ที่พึ่งนนทบุรี คณาจารย์และนักศึกษากิจกรรมบำบัด ตลอดจนผู้ใช้บริการทุกท่าน ที่ทำให้ได้แนวทางเป็นคู่มือ 2 ฉบับ ได้แก่ คู่มือการประเมินฯ คลิก https://drive.google.com/file/d/1Ex4uZmnGH5X7hJsei2pUN3D0nVp9JzNa/view?usp=sharing และบ้านฟื้นใจด้วยกิจกรรมบำบัด คลิก https://drive.google.com/file/d/1ePmwL9riMUBsymGMlfK7xWRPYECfGRGc/view?usp=sharing 

1. ระหว่างการทบทวนโจทย์ PICO: serious mental illness, homelessness (P); cost-effectiveness, rehabilitation, efficiency (I); RCT, meta analysis (C); workforce, Thailand, wellness, recovery (O) ที่มีเวลาเพียง 2 ชม. นักกิจกรรมบำบัดจึงแบ่งเวลา 90 นาที วิเคราะห์ข้อมูลผู้รับบริการที่นักศึกษากิจกรรมบำบัดมหิดลได้รวบรวมมาให้ ต่อด้วย 30 นาทีในการสืบค้นผ่าน Google Scholar ด้วย “serious mental illness and homelessness and cost-effectiveness and rehabilitation and Thailand and efficiency and workforce and RCT and wellness and recovery and meta analysis” พบงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 90 เรื่อง จึงได้เลือกงานวิจัยที่มี Cited สูงสุด 3 อันดับแรก ได้แก่ 

• https://doi.org/10.1377/hlthaff.28.1.64 พบคำสำคัญที่น่าสนใจ คือ cost reduction, health professionals, chronic care, payment, public health
• https://doi.org/10.3390/ijerph15061279 พบคำสำคัญที่น่าสนใจ คือ meta review, paraprofessionals, psychological treatments, community, mental disorders, low- and middle-income countries
• https://doi.org/10.1108/17465721211289356 พบคำสำคัญที่น่าสนใจ คือ mental health services, social care, poverty, health policy, development, human rights, social equality, low-income health needs

   2. การสืบค้นผ่าน Google Scholar ด้วย “serious mental illness, homelessness, cost reduction, paraprofessionals, low-income health needs, social care, mental health services, community, psychological treatments, meta review, RCT, effectiveness, efficiency, wellness, recovery” และเลือกงานวิจัยตั้งแต่ปี 2021 พบงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง 34 เรื่อง จึงได้เลือกงานวิจัยที่มีแนวทางการฟื้นพลังชีวิตคนไร้ที่พึ่งและมีกระบวนการดำเนินการวิจัยได้ระดับหลักฐานเชิงประจักษ์ A และ B เพื่ออ่านข้อสรุปผลลัพธ์ ได้แก่

• https://doi.org/10.1016/j.beth.2021.02.009 มีกระบวนการจิตบำบัดในศูนย์สุขภาพจิตชุมชน ได้แก่ ERP หรือ Exposure and Response Prevention เพื่อลดพฤติกรรมย้ำคิดย้ำทำ และไม่มีความบกพร่องทางการรู้คิด โดยเริ่มจากการฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ศูนย์ฯ 10 ครั้ง (2 วันติดต่อกันแล้วสลับเจ้าหน้าที่จนครบทุกคน) ได้แก่ ผู้เชี่ยวชาญแนะนำขั้นตอน 30 นาที สาธิตฝึกกลุ่มบำบัดกับผู้ใช้บริการ 90 นาที ต่อเนื่องกัน 12 สัปดาห์ พร้อมการบ้านตามคู่มือปฏิบัติการ เมื่อเปรียบเทียบกับกระบวนการดูแลที่มีอยู่แล้ว พบพฤติกรรมย้ำคิดย้ำทำลดลง แต่ความสามารถของผู้ใช้บริการในการทำงานยังไม่ดีขึ้นและไม่แย่ลงในช่วงการติดตามผลระยะยาว 3-6 เดือนหลังกระบวนการจิตบำบัด ขณะที่กระบวนการดูแลที่มีอยู่นั้น พบภาวะซึมเศร้ามากขึ้น
• https://ejournal.mahidol.ac.th/login?url=https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=asn&AN=150612489&site=ehost-live มีกระบวนการบริการเพื่อนใส่ใจเพื่อนที่มี SMI หรือ Serious Mental Illness ในการดูแลให้คำปรึกษาเพื่อป้องกันอาการป่วยซ้ำทางจิตเวช พร้อมฝึกประสานงานกับทีมสหวิชาชีพทางการแพทย์ได้ด้วยความปลอดภัยและมีการฝึกทักษะการใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ โดยเฉพาะการสื่อสารเพื่อปรับตัวต่อสถานการณ์ฉุกเฉิน เช่น โรคระบาด เป็นต้น
• https://doi.org/10.1177/2167702621998641 มีกระบวนการฟื้นสติ Mindfulness-based Trauma Recovery for Refugees (MBTR-R) ใช้เวลา 9 สัปดาห์และติดตามผลระยะยาว 5 สัปดาห์ ช่วยลดอัตราการเกิดอาการซึมเศร้า วิตกกังวล และความผิดปกติของความเครียดหลังเกิดบาดแผลทางใจ 
• สำหรับกระบวนการที่ยังไม่เห็นประสิทธิผล (% บรรลุเป้าหมายระหว่างผู้ให้กับผู้ใช้บริการ) และประสิทธิภาพชัดเจน (ใช้กระบวนการบริการที่สำเร็จด้วยเวลาน้อย ค่าใช้จ่ายน้อย แรงคนน้อย พื้นที่วัสดุอุปกรณ์น้อย) ได้แก่ การเยี่ยมครอบครัว การคัดเลือกครอบครัวมาร่วมกระตุ้นการทำกิจกรรม การสนับสนุนอาชีพ การจัดหาที่พักอาศัย เป็นต้น
• เมื่อสืบค้นเพิ่มเติมในงานกิจกรรมบำบัด ก็พบงานวิจัยน่าสนใจที่ควรเตรียมความพร้อมก่อนส่งตัวจาก รพ.จิตเวชมายังสถานคุ้มครองคนไร้ที่พึ่ง เช่น https://doi.org/10.1080/11038128.2020.1764094 ประกอบด้วย 1) การผสมผสานกลุ่มและรายบุคคลฝึกทักษะชีวิต 2) การจัดกลุ่มฝึกทักษะชีวิต และ 3) การให้คำปรึกษาฝึกจิตสังคม 
• เมื่อลองใช้ Keyword จากงานกิจกรรมบำบัดข้างต้นใส่ใน OTseeker ได้แก่ homeless persons, meaningful engagement, activities of daily living ก็ไม่พบข้อมูล จึงลองใช้ homeless persons and activities of daily living ก็พบ 1 เรื่อง โดยมีผลการวิเคราะห์ PEDro scale ไว้ดีงาม

An experimental comparison of three types of case management for homeless mentally ill persons
G. A. Morse, R. J. Calsyn, W. D. Klinkenberg, M. L. Trusty, F. Gerber, R. Smith, B. Tempelhoff and L. Ahmad (1997)

Journal Title: Psychiatric Services
Volume 48; Issue 4; Pages 497-503

Method: Randomised controlled trial
Internal Validity Score: 1/8		Statistical Reporting Score: 2/2
• Random allocation: Yes		• Between-group comparisons: Yes
• Concealed allocation: No		• Point estimates and variability: Yes
• Baseline comparability: No
• Blind assessors: No
• Blind subjects: No
• Blind therapists: No
• Adequate follow-up: No
• Intention-to-treat analysis: No

Eligibility Criteria Specified: Yes

จึงสรุปว่า งานกิจกรรมบำบัดเพื่อคนไร้ที่พึ่ง ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล ดังนั้นคงใช้ผลลัพธ์จากการสืบค้นได้ 4 เรื่องเป็นหลักมาร่วมวิเคราะห์จากการผลการประเมินเคสจริงด้วยความขอบคุณนักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 ม.มหิดล เมื่อวันที่ 13 กับ 20 มกราคม 2565 ดังข้อต่อไป

 3. การวิเคราะห์ผลการประเมินทางกิจกรรมบำบัด ตามลำดับดังต่อไปนี้ 

• ผู้ใช้บริการ 23 ราย ชาย 11 ราย หญิง 12 ราย พบปัญหาทางสุขภาพจิตขณะการสร้างสัมพันธภาพร่วมกับการใช้สติแห่งตนเป็นสื่อทางกิจกรรมบำบัด ได้แก่ ภาวะซึมเศร้า/วิตกกังวล 7 ราย ภาวะย้ำคิดย้ำทำ/สมาธิสั้น 4 ราย ภาวะไม่อยากทำกิจกรรม 3 ราย ภาวะหลงผิด 2 ราย ภาวะบกพร่องทางการรับรู้/การรู้คิด/ล้าเรื้อรัง 4 ราย 
• เมื่อใช้แบบประเมินมาตราฐานวัดระดับการรู้คิดเพื่อ พบว่ามี 5 ราย ได้ 4.4 จาก 6.0 คะแนน ที่พึ่งพิงตนเองได้ในการวางแผนสื่อสารความเข้าใจในการใช้ชีวิตได้อย่างมีความสามารถและความสุข 
• เมื่อใช้กรอบอ้างอิงจิตวิทยาเชิงบวก PERMA: เทียบเคียง Positive Emotion 20% กับการตรวจวัดการปรับอารมณ์ตึงเครียด (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3/10 หลังเคาะอารมณ์); Engagement 20% กับการรับฟังจิตใต้สำนึก (ความคิดบวกตอบ เกิดมาทำไม ขณะเดินถอยหลัง); Relationship 20% กับการสอบถามความเครียดเรื้อรัง (มากกว่าหรือเท่ากับ 10/17 คะแนน); Meaning & Purpose 20% กับการสัมภาษณ์ความมั่นใจด้วยความเครียดบวก (น้อยกว่า 29/35 คะแนน) และ Achievement 20% กับการวัดชีพจรหลังหายใจ/ผ่อนคลายกล้ามเนื้อ (มากกว่า 70 ครั้งต่อนาที) และ  พบว่า มีเพียง 1 รายที่มีสุขภาพจิตเชิงบวก 80% 
• ผู้ใช้บริการมีปัญหาการรับรู้อารมณ์บวก 14 ราย ขาดเป้าหมายการใช้ชีวิตถึง 16 ราย มีความคิดมั่นใจแต่ทำงานได้ไม่สำเร็จเนื่องจากปัญหาสุขภาพจิตรวม 16 ราย 
• ความคิดเห็นในกรณีไม่มีนักกิจกรรมบำบัดและขาดแคลนบุคลากรในระบบการบำบัดฟื้นฟูรายบุคคลอย่างต่อเนื่อง: การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่และผู้ใช้บริการที่มีสุขภาพจิตเชิงบวก 60% ขึ้นไป รวม 6 ราย ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ข้างต้น ก็น่าจะเพิ่มระดับการรู้คิดได้ดีขึ้น พร้อมที่จะเปิดระบบ “เพื่อนใส่ใจเพื่อน” และทดลองใช้กระบวนการจิตบำบัดควบคู่กับฟื้นสติอย่างต่อเนื่อง 9-12 สัปดาห์ พร้อมฝึกทักษะชีวิตติดตามผล 6 เดือน ได้แก่ การย้ายอยู่แบบอิสระ Independent Living แต่มีเงื่อนไขทำงานอาชีพ หรือ การเตรียมทักษะการจัดการอาหาร-สุขภาพ-อนามัยที่พัก-ความสัมพันธ์เพื่อนบ้าน
• อีกรูปแบบหนึ่งเมื่อร่วมมือกับหลักสูตรกิจกรรมบำบัดมหิดล ทางหน่วยงานของรัฐสามารถเปิดการอบรมบุคคลทั่วไปที่ “ว่างงาน” และทดลองงานอาสาสมัครดูแลคนไร้ที่พึ่งครบ 20 ชั่วโมงทำการ หรือ 10 สัปดาห์แบบจ้างรายวันที่อบรมแบบ On the Job Training มีการสอบประเมินทักษะการดูแลคนไร้ที่พึ่งเพื่อได้ประกาศนียบัตร “นักฟื้นฟูงาน หรือ Vocationalist” ซึ่งถือเป็นอาชีพในยุคปรกติใหม่ (New Normal) เพราะมีผู้ที่มีปัญหาสุขภาพมากมายที่อยากทำงานแต่ไม่รู้แนวทางการฟื้นฟูงาน อ้างอิงจากงานวิจัยกิจกรรมบำบัด เช่น PSC หรือ Peer Support Community ฝึก 6 รายข้างต้นให้เป็นนักฟื้นฟูงาน ทำหน้าที่เป็นผู้นำทำทักษะชีวิต ได้แก่ ออกกำลังกาย การผ่อนคลาย การปลูกพืชสวน การทำงานประดิษฐ์ และการขี่ม้าบำบัด        

4. จากการคิดเชิงออกแบบ (Design Thinking) เพื่อเตรียมแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับทีมผู้บริหารสถานคุ้มครองคนไร้ที่พึ่งทั้งผู้ปกครองนนทบุรี ผู้อำนวยการกองคุ้มครองสวัสดิภาพและเสริมสร้างคุณภาพชีวิต และอธิบดีกรมพัฒนาสังคมและสวัสดิการ กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ต่อไป อย่างไรก็ตามจากข้อ 1-3 คำสำคัญที่น่าจะเหมาะกับบริบทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและความเป็นไปได้ในการทำงานร่วมกันแบบ Interdisciplinary ระหว่างนักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ ครูฝึกอาชีพ นักกิจกรรม กับ นักกิจกรรมบำบัด จึงทดลองค้นหา PEDro Scale ต่อด้วย homeless person and mental illness พบ 1 งานวิจัย Effects of housing circumstances on health, quality of life and healthcare use for people with severe mental illness: a review
T. Kyle and J. R. Dunn (2008)

Journal Title: Health & Social Care in the Community
Volume 16; Issue 1; Pages 1-15

Method: Systematic review   แสดงว่านักกิจกรรมบำบัดไม่มีโอกาสใช้ PEDro Scale และไม่มีข้อมูล Homeless Persons ใน OTseeker ควรลองหาด้วยคำสำคัญอื่น

ทดลองค้นหา PEDro Scale ต่อด้วย mental illness and cognitive rehabilitation and vocational rehabilitation พบ 1 งานวิจัย
Work, recovery, and comorbidity in schizophrenia: A randomized controlled trial of cognitive remediation
S. R. McGurk, K. T. Mueser, T. J. DeRosa and R. Wolfe (2009)

Journal Title: Schizophrenia Bulletin
Volume 35; Issue 2; Pages 319-335

Method: Randomised controlled trial
Internal Validity Score: 4/8		Statistical Reporting Score: 2/2
• Random allocation: Yes		• Between-group comparisons: Yes
• Concealed allocation: No		• Point estimates and variability: Yes
• Baseline comparability: Yes
• Blind Assessors: Yes
• Blind subjects: No
• Blind therapists: No
• Adequate follow-up: Yes
• Intention-to-treat analysis: No

Eligibility Criteria Specified: Yes

Rating Status: This rating has been confirmed. เป็นงานที่เก่ามาก และไม่ง่ายที่จะทำ RCT การนำมาใช้คือ ใช้โปรแกรมได้เฉพาะเจาะจงในเคสจิตเภท นั่นคือหน้าที่นักกิจกรรมบำบัดคือ การเตรียมความพร้อมของผู้รับบริการก่อนการย้ายตัวจากรพ.จิตเวชมาที่สถานคุ้มครองคนไร้ที่พึ่ง