การคุยกันภายในทีม ทำให้เกิดปัญญา

          วันนี้มีเรื่องเล่าของน้องเอ (ชื่อสมมติ) อายุ 21 ปี BMI 20 เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 เรียนอยู่มหาวิทยาลัย น้องเออยู่ในช่วงวัยรุ่นที่ยังไม่สนใจจะสร้างระบบการดูแลตนเองจึงมักตามใจตน เองตลอดเวลาและพักอาศัยที่บ้านแฟน ทำให้คุณแม่ที่มีธุรกิจมากไม่สะดวกที่จะตามมาดูแลต่อ น้องเอรู้ว่าตัวเองเป็นเบาหวานเมื่อปี 46  ได้รับคำแนะนำการดูแลเบาหวานทุกเรื่องจากทีมงานของเรา  FUสม่ำเสมอในช่วง 2 ปีแรก HbA1C จาก 19.4 ลดลงเป็น 8.7    ปลายปี 47น้อง เริ่มทานมากขึ้นเริ่ม มีไขมันสูง ต้องเพิ่มยาลดไขมัน และLOSS FUไปตลอดปี 49 และเมื่อวันที่ 14 กุมภาพันธ์ 50 นี้น้องเอก็กลับมาพบเราอีกด้วยอาการ Ketoacidosis รุนแรงขึ้น โดยบอกกับเราว่า
         " 2-3 เดือนมานี้จะทานเยอะมาก  เริ่มรู้สึกไม่สบาย เมื่อ 1-2 เดือน น้ำหนักลด 6-10 กิโลกรัม (จาก 58 เหลือ 52 กิโลกรัม) Ketoacidosis ครั้งแรก อาเจียนมาก มีปลายมือและเท้าเย็นและชา อ่อนเพลีย ไม่มีแรง แต่ครั้งนี้ไม่มีอาการขาชา แต่ปวดหัวอาเจียนมากขึ้น ต้องนอนยกศีรษะไม่ได้  ี้ไม่อยากอาหาร ทานน้อยลงมาก และมีหายใจเร็ว หอบ และหูอื้อ ทุกเช้าตื่นนอนมักปวดศรีษะ ปัสสาวะบ่อย Nocturia 3 ครั้ง"

   ถามเรื่อง HMBG และการฉีดยา บอกว่า

       " ไม่ได้ทำทุกวัน เจาะแต่หลังอาหารเย็นได้ 200-400 mg ฉีดยาไม่สมำเสมอปรับยาเอง ปัจจุบันฉีด Lantus 30 unit hs, Hemulog (20-25)-(20)-(20-25)"

        แพทย์รับตัวน้องเอ admit ด้วยสาเหตุ Poor control จาก FBS 263,   HbAic 12.3,   Cr 1.3,   chol 294 ,  Trig 409,  HDL 69,   LDL 176,  Micro Albumin 633.8,   Urineพบ :Prot 1+   Glu 2+   Ket 3+
        

     เช้าวันรุ่งขึ้น แพทย์ consult ทีมฯ ดิฉันและน้องกำหนดอาหาร คุณอารยา เชตะโพธิ์ ติดตามดูแล วันนั้นน้องเอดูสดชื่นขึ้นหลังจากได้รับการดูแลของ พญ.ศรีอุไร ปรมาธิกุล แถมยังมีคุณแม่คอยเป็นกำลังใจ ช่วยซักถามและำนำเสนอเมนูที่ดีกว่าให้   วันนั้นทีมฯ เราทบทวนเรื่องอาหาร   ดิฉันสังเกตว่าน้องรับฟัง แต่ไม่ค่อยถามมีแต่คุณแม่ถามให้จึงคิดว่า น้องเออาจยังไม่สนใจเรื่องอาหารเพราะต้องเปลี่ยนจากทานง่ายชอบและสะดวกมา เป็นทานแบบต้องคิดมากอาจจะอร่อยน้อยลง  จึงหันมาแนะนำให้พยายามทำ HMBG วันละ 4 ครั้ง เพื่อจะได้เห็นระดับBS ที่สูงขึ้นจากการทานแต่ละมื้อและสอนปรับปริมาณอาหารในจานแบบ plate model ให้โดยมีเป้าหมายให้ BSก่อนอาหาร 90- 130 และ BS  หลังอาหาร 180   สุดท้ายทบทวนการฉีดยาและเวลาที่ฉีดให้สัมพันธ์กับมื้ออาหาร สังเกตว่า 2 เรื่องหลังนี้น้องเอเริ่มพูดคุยและ มีการสอบถามมากขึ้น บ่ายนั้นก็ discharge

       1 เดือนต่อมา น้องเอมา follow up พร้อมคุณแม่และแฟน เรายิ้มทักทายกัน ดิฉันสังเกตเห็นว่าน้องเออ้วนขึ้น (แก้มยุ้ยเชียวค่ะ) มาพบทีมฯ คุณสุวิชา เทพลาวัลย์ น้องนักกำหนดอาหารอีกคนได้ให้คำแนะนำไปช่วงเย็นวันนั้นคุณสุวิชชามาปรึกษา ว่าน้องเอขอกระจาย insulin จากคำสั่งแพทย์ 20-20-20 ซีซี/3 มื้อ เป็น 15-15-15-15 ซีซี/ 4 มื้อ ได้หรือไม่ จึงเป็นสาเหตุที่ทำให้ดิฉันอยากเขียนเล่าให้พวกเราฟังกัน...

    น้องเอบอกว่าคุมอาหารบ้างแต่ อ้วนขึ้น 8.8 กิโลกรัม/1 เดือนทำให้น้ำหนักเกิน BMIเพิ่ม 23.3  อีก...รูปแบบการทาน ถ้าเป็นวันหยุดจะทาน 4 มื้อต่อวัน (เพิ่มมื้อดึกตอน 5 ทุ่มอาหารจากร้าน 7 eleven) โดยน้องเอปรับยาจาก 20-20-20 เป็น 15-15-15-15 อาหารส่วนใหญ่เป็นจานเดียว เริ่มดื่มนม 1 กล่องก่อนไปเรียน และผลไม้หลังอาหาร ทานผักเพิ่มขึ้น แต่มื้อเย็นมักจะเป็นอาหารนอกบ้าน เช่น หมูกะทะ/ Pizza ไปทานกับแฟน 2 คน ไม่ค่อยออกกำลังกาย ฉีดยาก่อนอาหารสม่ำเสมอ แต่ะไม่ค่อยทำ HMBG ครั้งนี้นัด consult เพื่อคุมอาหาร เนื่องจากแพทย์ต้องการให้ปรับอาหารให้พอดีกับและต้องการควบคุมน้ำหนักให้ อยู่ในเกณฑ์

      ดิฉันบอกว่าแพทย์ปรับ insulin 20 ยูนิตี/1มื้อที่ผู้ป่วยทานที่ ร.พ.จะทำให้ได้้ค่าBSอยู่ในเกณฑ์     ถ้าน้องเอปรับลดเป็น 15 ยูนิต/1 จานขนาดเท่าเดิม โดยไม่ได้ลดปริมาณอาหารลงและยังเพิ่มมื้อก่อนนอนอีก  ถ้าคิดเป็นตัวเลขน้องเอจะได้น้ำตาลเกินมา 3 มื้อ +เกินมาก 1 มื้อในวันหยุด ร่วมกับทานอาหารไขมันสูงในมื้อเย็นทุกวัน จะยิ่งทำให้การควบคุม/ลดน้ำหนักไม่ได้ผลมากขึ้น    ดิฉันจึงชี้แนะว่าต้องกระตุ้นใหน้องเอออกกำลังกายและ ทำ HMBG มากขึ้น และครั้งนี้ค่าเป้าหมายของระดับน้ำตาลในผู้ป่วยแบบชนิดที่ 1 อายุขนาดนีค่า้ต้องใกล้เคียงปกติ ไม่ได้คุมแบบชนิดที่ 2 ซึ่งจะทำให้มีน้ำตาลสูงกว่าปกติเล็กน้อยสะสมในระยะยาว ซึ่งจะเป็นอันตรายต่อสุขภาพในอนาคต
        หลังจากได้พูดคุยกันแล้วแนะนำให้ น้องสุวิชชาโทรไปสอบถามและให้คำแนะนำทางโทรศัพท์ ดิฉันดีใจที่น้องมาปรึกษา และได้แบ่งปันความรู้และูการมองภาพการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวมได้ดีมากขึ้น

ยุวดี   มหาชัยราชัน