แพทย์ควรสรุปการรักษาอย่างไร เมื่อญาติต้องการพาคนไข้กลับไปเสียชีวิตที่บ้าน

ประเด็นข้างต้นเกิดจากพยาบาลที่มาประชุมวิชาการ supportive and palliative care in cancer เมื่อเดือนมีนาคม ที่ผ่านมา สอบถามผม เพราะเกิดปัญหาว่า

เวลาคนไข้ระยะสุดท้ายต้องการกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน แล้วแพทย์เจ้าของก็อนุญาตตามความสมัครใจ แต่ตอนเขียนในใบสรุปการรักษา แพทย์เขียนว่า against advice ซึ่งหมายถึง ปฏิเสธการรักษา ไม่ทำตามคำแนะนำของแพทย์

เมื่อคนไข้เสียชีวิตที่บ้าน ก็เกิดปัญหาเกี่ยวกับการชันสูตรศพ แทนที่ว่าจะลงความเห็นในใบรับรองการตายได้เลย ก็เลยต้องพึ่งพานิติเวชมากขึ้น

เป็นการเพิ่มงานให้บุคลากรที่มีน้อยอยู่แล้ว และเพิ่มขั้นตอนให้ครอบครัวของผู้สูญเสีย

 

ผมไม่เคยเจอปัญหานี้มาก่อน ฟังตอนแรกก็ยังงง แต่ก็พยายามสืบสาวหาความจริง ได้ข้อมูลมาดังนี้

เวลาคนไข้ออกจากโรงพยาบาล แพทย์จะต้องสรุปการรักษาในแบบฟอร์ม ซึ่งของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ที่ผมทำงาน เราเรียกแบบฟอร์ม พ075 แต่ถ้าเป็นโรงพยาบาลในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุข น่าจะมีชื่อเรียกต่างไป ผมไม่แน่ใจว่า คือ รง 501 หรือไม่ อันนี้รบกวนผู้ทำงานในโรงพยาบาลของกระทรวงฯช่วยแจ้งด้วยนะครับ

ในแบบฟอร์มดังกล่าว แพทย์จะต้องสรุปข้อมูลสำคัญ ๒ ประเด็นสุดท้าย คือ

• discharge status สภาพของคนไข้เมื่อออกจากโรงพยาบาล
• discharge type ลักษณะการออกจากโรงพยาบาลของคนไข้

ตรงนี้แหละครับที่เป็นที่มาของคำถามข้างบน

คนไข้ระยะสุดท้ายต้องการกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน แล้วแพทย์เจ้าของก็อนุญาตตามความสมัครใจ จะสรุปว่าอย่างไร

 Discharge status

• หัวข้อนี้ไม่มีปัญหา ต้องเลือกตัวเลือก 3. not improved คือ อาการไม่ดีขึ้น

Discharge type

• หัวข้อนี้คือตัวปัญหา เพราะมีตัวเลือกดังนี้

1. With approval คือ โดยแพทย์อนุญาตและยินยอม
2. Against advice คือ ปฏิเสธการรักษา โดยแพทย์ไม่อนุญาตหรือยินยอม
3. Escape คือ คนไข้หนีออกจากโรงพยาบาลเอง
4. By transfer คือ โดยการส่งต่อไปโรงพยาบาลอื่น ต้องระบุโรงพยาบาล

   ยังมีหัวข้ออื่น แต่เป็นสถานภาพเสียชีวิตและอื่นๆ ที่ดูไม่เกี่ยวข้อง

---

ที่ แพทย์สรุป มีทั้ง with approval และ against advice

ซึ่ง ถ้าเลือกกรณีหลัง ก็เลยถูกตั้งข้อหาตามข้างบน ว่าเป็นต้นเหตุของความยุ่งยากทั้งปวง

---

ผมสอบถามทางเวชระเบียนโรงพยาบาลผม ได้ข้อมูลว่า

• ใบสรุปดังกล่าว คนไข้และญาติไม่ได้นำกลับบ้านไปด้วย จึงไม่น่าเป็นสาเหตุของปัญหาข้างต้น 
• ใบสรุปการรักษาที่เรามอบให้คนไข้กลับไปมีเฉพาะประเด็นแรกเท่านั้น คือ สภาพตอนออกจากโรงพยาบาล ซึ่งก็คือ not improved คือ อาการไม่ดีขึ้น
• ในกรณีที่คนไข้ ไปเสียชีวิตที่บ้าน มีญาติคนไข้ส่วนหนึ่งติดต่อกลับมาทางโรงพยาบาล เพื่อขอให้แพทย์ช่วยเขียนใบรับรองการตายให้ ซึ่งเราก็ไม่สามารถออกให้ได้ เพราะตอนคนไข้เสียชีวิตที่บ้าน แพทย์ไม่ได้อยู่ด้วย อันนี้ต้องเห็นใจแพทย์นะครับ ใครจะไปรู้ครับว่า คนไข้เสียชีวิตจากอะไร ถึงจะเป็นคนไข้ระยะสุดท้ายก็เถอะ อาจจะอุบัติเหตุ อาจจะฆาตกรรมที่กลัวๆกันก็ได้ โดยเฉพาะถ้าครอบครัวใหญ่แล้วมีปัญหา
• สิ่งที่เรา ทำได้ คือ เอาใบสรุปการรักษาฉบับที่มีแต่ประเด็นแรกให้เท่านั้น เพื่อให้รู้ว่า ตอนออกจากโรงพยาบาลเป็นอย่างไร
  

อย่างไรก็ตาม ถึงพบว่า การสรุปของแพทย์ไม่น่าจะเป็นต้นเหตุหลักของปัญหาข้างต้น ประเด็นในการสรุปที่แตกต่างกันนี้ ก็ยังน่าสนใจให้ถกกัน

อยากสอบถามท่านผู้อ่านที่เกี่ยวข้องไม่ว่าจะทำงานที่ไหน กรุณาแลกเปลี่ยนประสบการณ์เรื่องนี้ด้วยครับ ว่า เคยเจอปัญหาทำนองนี้หรือไม่ แพทย์สรุปอย่างไร และมีหาทางแก้ไขเรื่องนี้อย่างไร

---

ประเด็นนี้ จะเป็นหนึ่งในคำถามที่จะสอบถามผู้เชี่ยวชาญ ในการประชุมเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ครั้งที่ ๔ หัวข้อ กฎหมายและ จริยธรรม ที่ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า วันศุกร์ที่ ๒๑ พฤษภาคม นี้ ถ้าไม่มีเหตุการณ์ฉุกเฉินอะไรให้ต้องเลื่อนนะครับ

ขอเชิญชวนเขียนบันทึกเรื่องปัญหาที่เกี่ยวกับจริยธรรม วิธีปฏิบัติของหน่วยงาน หรือกฎหมาย  แล้วผมจะรวบรวมไปถามผู้รู้ในที่ประชุมให้นะครับ

[คิม นพวรรณ]

สวัสดีค่ะ

• ไม่ว่าทำงานอยู่ที่ไหนก็แอบมาเม้นท์ทุกครั้งค่ะ
• เรื่องนี้เกี่ยวกับกฏหมาย กฏระเบียบ จรรยาบันนะคะ  เพิ่งเข้าใจการทำงานของหมอและโรงพยาบาลค่ะ
• มีความจริงอยู่เรื่องหนึ่ง  ผู้ป่วยมีประกันชีวิตจำนวนมาก  ญาติอยากให้คนป่วยจากไปเร็ว ๆ ก็ไปทะเลาะกับหมออยากจะเอาไปตายที่บ้าน
• ผลปรากฏว่า..พอขึ้นรถกลับบ้านญาติได้ให้ยาพิษผสมน้ำ  ยังไม่ถึงบ้านผู้ป่วยก็น้ำลายฟูมปากและมีกลิ่นยาพิษ
• พลเมืองดีคือญาติห่าง ๆ ไม่มีส่วนได้เสียกับเงินประกันชีวิต  ต้องนำศพกลับไปโรงพยาบาล  กว่าจะได้จัดศพ  ก็ยุ่งยากอยู่นาน
• เรื่องอื่น ๆ ก็เป็นไปตามกฏหมาย  แต่ภายหลังคนผิดลอยนวลค่ะ....ไม่ขอเล่าต่อเพราะรู้ไม่จริงฟังเขาเล่ามาค่ะว่าเหตุการณ์ใดที่ทำให้คนผิดลอยนวล

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ขอบคุณพี่คิมครับ ที่สะท้อนปัญหาจากมุมประชาชนทั่วไป
• เรื่องฆาตกรรมอำพรางแบบ นั้น หมออย่างพวกผมคิดไม่ทันหรอกครับ.. อ่านแล้วดูบริสุทธิ์ผุดผ่องดีม้ัยครับ
• คือ ต่อให้เรารู้จักคนไข้และครอบครัวมากเพียงใดตามหลักการของ palliative care เราไม่มีโอกาสรู้เลยครับว่า ญาติคนใดคิดอย่างไร ยิ่งครอบครัวญาติเยอะด้วย
  
• กรณีที่พี่คิมเล่า น่าจะเป็นสาเหตุของปัญหาที่ผมเกริ่นถึงในบันทึกนี้จริงๆ
• ก็จะต้องมีคนร้องขอให้มีการชันสูตรศพ แล้วถ้าเขามาถามหาใบสรุปการรักษาตอนออกจากโรงพยาบาล มาเจอคุณหมอเขียนว่า ปฏิเสธการรักษา ไม่ทำตามคำแนะนำของแพทย์ เข้า อีก คราวนี้ก็เลยเป็นคนไข้คดีง่ายขึ้น

• หรือถ้าคิดให้ซับซ้อนขึ้นไปอีก เกิดเป็นกรณีอย่างว่า แล้วในใบสรุปการรักษา หมอเขียนว่า อนุญาตและยินยอม แล้วหมอจะกลายเป็นผู้สมรู้ร่วมคิดมั้ยนี้ ทำให้มีหมอหลายท่านไม่ยอมเขียนแบบนี้  ..นี่ละครับ น่าคิด

[nussa-udon]

สวัสดีค่ะขอบคุณอาจารย์มาก

ดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบไม่เป็นรูปแบบมาก็มากอยูในตึกคนไข้พิเศษญาติผู้ป่วยส่วนมากอยากให้ตนไข้เสียชีวิตที่โรงพยาบาลค่ะ...เรื่องที่เล่ามาเป็นสาระน่ารู้ และพึงระมัดระวังจริงๆค่ะ..

[ศิตานันท์ เพียส]

รพ. หนูพบว่ามีผู้ป่วยไม่สมัครอยู่เยอะมาก ผู้บริหารบอกกว่า ไม่ได้คุณภาพ แล้วจะทำอย่างไร

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ได้ข้อสรุปอย่างไร จะแจ้งให้ทราบนะครับ

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• คำว่า ..ไม่สมัครใจ.. ต้องเอาให้ชัดๆ ว่า ไม่สมัครใจเพราะเหตุใดครับ
• ถ้าเป็นกรณีที่ผมเขียนข้างบน จริงๆไม่ใช่ ไม่สมัครใจหรือ against advice นะครับ
• ถ้าไม่สมัครใจ เพราะ คนไข้ไม่มั่นใจในการบริการ อันนั้นละครับ ไม่ได้คุณภาพ ก็ต้องไปหาสาเหตุต้นครับ