ตั้งแต่วันที่ 19-20 พฤศจิกายน 2552 ผมได้รับ ผิด/ชอบ งาน HPH ในส่วนของความเชื่อมต่อระหว่าง รพ. ลงสู่ชุมชน อาจารย์ที่เป็นผู้เยี่ยมสำรวจคือ อาจารย์ทัศนีย์ สุมามาลย์

อาจารย์ทัศนีย์ สุมามาลย์

ตอนแรกก่อนที่ทาง สรพ. (คือ พรพ.เก่า....สถาบันตรวจรับรองคุณภาพสถานพยาบาล) จะมา ผมได้รับจัดสรรเวลาทั้งหมด ทั่ง home health care ,palliative care ,งานชุมชน รวมทั้งหมด 15 นาที ครับ!  ที่ตกใจคือเครียดว่า ทำมาตั้ง 3 ปี มีเวลาแค่ว่าเนี้ยนะ!!! ...ผมซ้อมแล้วซ้อมอีก...เต็มที่แค่ 22 นาที

ปรากฏว่าพอหลัง hospital presentation (เป็นชั่วโมงแรกที่ ผอ.เล่าภาพรวมโรงพยาบาล) อาจารย์ทัศนีย์ ขอดูงาน palliative care อย่างละเอียดหลัง 17:00 น. ผมค่อยโล่งอกหน่อย ผมได้มีโอกาสเดินตามอาจารย์ทัศนีย์ ผมรู้สึกว่า อาจารย์จะฟังจนจบก่อนถาม และคำถามไม่คุกคาม ได้ความรู้สึกถึงโทนอบอุ่น ผมได้ skill การถามหางานคุณภาพจากอาจารย์หลายเรื่องแบบที่ไม่รู้ว่าอาจารย์จะรู้ตัวหรือเปล่าว่ากำลังสอนผมอยู่

พอ 17:00 น.ผมรู้สึกว่า "อาจารย์คงเหนื่อยมาทั้งวัน" ก็เลยนำเสนอแบบสนุกสนานผ่อนคลายโดยเราเชิญ ทีมกัลยาณมิตร ทั้งทีมทั้งหมอสมชาย หมอศิริศักดิ์ เลขา 2 น. พี่นิว (เลขาฝั้งชุมชน) และพี่แนท (เลขาฝั้งโรงพยาบาล) ผมใช้เวลานำเสนอประมาณ 20 นาที เป็นเรื่องราวดี ๆ + KPI งานเรา แล้วอาจารย์คุยกับเราจนถึง 18.00 น. สรุปคือผลงานหลักเราคือ

1. ผู้ปฏิบัติใน ward เริ่มเก่งขึ้น คือ จากเมื่อปี 50 และ 51 พบว่าปรึกษาทีมกัลยาณมิตรเมื่อก่อนเป็น communication ซึ่งหลังจากเรา train กันแบบแลกเปลี่ยนเรียนรู้มา 2 ปีเดี๋ยวนี้ไม่ค่อยปรึกษาเรื่องนี้จากตาราง ชัดไหนครับ ไม่ง้อเราแล้ว แต่เปลี่ยนเป็นฝากเราดูต่อที่บ้านแทน

2. ข้อมูลนี้ถูกสอบทาน (triangulation) ด้วยข้อมูลต่อมาคือ "ก่อนปรึกษาทีมกัลยาณมิตร..มีการปิดบังการวินิจฉัยคนไข้มากน้อยแค่ไหน"...จากเมื่อก่อนปิดกันแซดถึง 50% กว่า ปีล่าสุดลดเหลือแค่ 32% นั้นหมายความว่า ที่ ward เริ่มจัดการเรื่องนี้ได้ดี (reverse ratio เลยครับพี่น้อง!!!!!)

3.ถึงทีมกัลยาณมิตรแล้วเรา outcome สุดท้ายเป็นอย่างไร?

ชัดเจนครับ มีผู้ป่วยที่รับได้และรู้ว่าเป็นมะเร็งอย่างต่ำ 90% (อันนี้ตาม learning curve ครับ ยิ่งทำนานก็เก่งขึ้น) หลักการเดียวในการแจ้งความจริง (พี่ฮัว หัวหน้าพยาบาล HHC ศิริราชชอบใช้ ผมเลยใช้ตาม....จริง ๆ คำที่คุ้นเคยคือ แจ้งข่าวร้าย) คือ บอกแล้วได้ประโยชน์ คนไข้มีความสุขมากขึ้นผมจะบอก ถ้ารับไม่ได้หรือบอกไปก็ไม่ได้ประโยชน์หรือคนไข้ไม่เห็นอยากรู้ก้ไม่มีความจำเป็นต้องบอก

ปัญหาที่ทำให้กลับมา readmit ที่โรงพยาบาลมากที่สุดคือ บังเอิญกระทันหันทำตัวเลขปี 2551 หายเลยกลายเป็น NA=not assess ไป

4. คนไข้ที่เราดูแลเสียชีวิตที่บ้านเป็นส่วนใหญ่

จะเห็นว่า 60-80% เสียชีวิตที่บ้านอย่างสงบ...คนที่มา รพ.เพราะทนไม่ไหวจริงส่วนใหญ่ คนไข้ผมเป็น CA lung อันดับ 1 เหนื่อยมากใส่ tube ปีนี้เยอะไปหน่อย แต่ถ้าไม่ใส่หมอเจ้าของไข้ก็ไม่รู้ทำยังไง....จริง ๆอาจใช้วิธี sedate ด้วย valium + morphine low dose แต่คุยกับญาติเรื่อง การใส่ท่อคนไข้เจ็บและทรมาน อันนี้คงต้องค่อย ๆแก้ไขกันไป จริง ๆ เสียชีวิตที่ไหนไม่ใช่ประเด็นครับ...แต่ประเด็นคือ คนไข้ได้เสียชีวิตอย่าสงบไหม

 ส่วนเป้าปีต่อไปคือสร้างเครือข่ายอาสาสมัครมากขึ้นโดย ถือสิทธิผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง...รวมถึงการชั่งน้ำหนักระหว่างประเด็นส่วนบุคคลกับเรื่องสาธารณะ

จบ slide อาจารย์ทัศนีย์ บอกกับเราว่า "เป็นทีมที่แปลก...การรวมกันแบบนี้น่าจะถูกทิศทาง...เป็นการรวมกันตามธรรมชาติ"

"มีคนอื่น ? ฝากมาถามว่า ทำpain management ไหม เขาไม่เห็นในรายงาน" ผมเลยบอกว่าเดี๋ยวพรุ่งนี้ผมเอามาให้......ผมกลับมาที่บ้าน และนั่งคิดว่า คนอื่นน่าจะเป็นใคร? ผมเดาว่าน่าจะเป็นหมอคนเดียวในทีมคือ อาจารย์ รณชัย (หัวหน้าทีม)

เพื่อไม่ให้เสียชื่อทีมกัลยาณมิตร.....ผมไปนั่งค้นงานวิจัยในปี 2550 ที่ผมเอาไปทำ อวช. ซี 6 ซึ่งผมคิดอย่างละเอียดวิเคราะห์ว่า เหตุผลที่คนไข้ readmit ด้วย pain แก้ไขได้ง่ายกว่า dyspnea ถ้าเพียงเรามี acute pain killer นั้นคือ morphine syrup ที่ รพ. เราผลิตสำหรับคนไข้เฉพาะราย โดยเอา morphine ฉีดมาทำ โดยคิดที่ ความเข้มข้น 10 mg/ชช. 1 ขวด 60 ml. เราจะใช้ morphine 12 ampules ต่อขวด

ในปีนั้นเรามี คนไข้ 14 คน ที่ใช้ morphine (ทั้งหมดเป็น MST ยาออกฤทธิ์ยาว)....เฉลี่ยใช้ 60 mg/คน/วัน แต่ละคนจะมี breaking through pain อย่างน้อย 1-2 ครั้ง/วัน ถ้าเรามี morphine น้ำ เราจะใช้ประมาณ 10 mg/วัน ในรายที่คุม pain ได้ดีแล้ว นั้นหมายถึง .....เราต้องใช้ยาน้ำประมาณอย่างน้อย 1 ขวด/สัปดาห์ คนไข้ผม อายุเฉลี่ยที่เราดูแลจนเสียชีวิต 7 สัปดาห์

เพราะฉะนั้นถ้าเราจะลด readmit ในคนไข้ 14 รายนี้ใน 1 ปี ต้องใช้ morphine ทั้งสิ้น

14ราย/ปี x1 ขวด/สัปดาห์/ราย x 7สัปดาห์ x 12 ampules/ขวด=1176 amp/ปี

 คิดเป็นยาแก้ปวดที่ใช้เฉพาะเวลาปวด (prn dose ไม่รวม MST ที่ให้เป็น baseline) ถ้าเรามี morphine amp ละ 20 บาท เราจะใช้เงินเพียง 23520  บาท/ปี (ไม่รวมค่าการผลิต morphine น้ำที่ไม่ได้แพงมาก) ซึ่งไม่แพงเลย

รพ.ผมใช้ morphine ในทุกกิจกรรมรวม 8,672 ampule/ปี

ต้องเพิ่มการใช้ morphine อีก 13.8% บอกอย่างงี้ดูน้อย แต่ถ้าบอกกับเภสัชว่าใช้ morphine 1176 amp เภสัชคงหงายหลัง

ผมนำเสนอให้ อาจารย์ รณชัย (หัวหน้าทีม) ในองค์กรแพทย์ ผอ. ทำหน้าตกใจมากว่าต้องใช้ morphine เยอะมากมายขนาดนี้เชียวหรือ

จากงานวิจัยของผม....รพ. under-evaluate pain จากที่ควรจะเป็นคือ 66% เป็น 28% จากตารางที่ 3.....อาจารย์รณชัย ฟังจนจบ หลังจบองค์กรแพทย์....ผมยืนงานวิจัยของผมให้กับมืออาจารย์แล้วบอกอาจารย์ว่า "ถ้าอาจารย์ไม่มีเวลาอ่านขอให้อ่านแค่ 2 หน้าแรกก็พอ" อาจารย์ยิ้มแล้วบอกว่า "พี่อยากให้น้องเขียนให้หน่อยจะได้เอาไปบอกเขาได้ว่าที่นี่ดีจริง"

ผมประทับใจอาจารย์มากที่อาจารย์ให้ความเป็นพี่น้องกับเพื่อนแพทย์ร่วมวิชาชีพ

อาจารย์ รศ.นพ. รณชัย อธิสุข (รูปจาก blog คุณ♥paula ♥ที่ปรึกษาตัวน้อย✿ ขอบคุณนะครับ....ไม่กล้าถ่ายเองเพราะตอนแรกกลัวอาจารย์จะดุเอา)

แต่ KPI ที่สำคัญที่สุดคือ รอยยิ้มในรูปข้างล่างนี้ต่างหากครับ